李滕

甘肅省環(huán)縣中醫(yī)醫(yī)院外科，甘肅慶陽(yáng) 745700

下肢靜脈血栓作為一種周圍血管疾病，在臨床上較為常見(jiàn)，它的形成主要有血流滯緩、血液高凝以及血管壁損傷這三大因素[1]，單一的因素并不會(huì)直接造成下肢靜脈血栓形成，通常是兩個(gè)或是三個(gè)因素綜合而造成深靜脈血栓的形成[2]。下肢靜脈血栓會(huì)對(duì)患者的勞動(dòng)力和生命安全造成嚴(yán)重威脅。腹腔鏡膽囊切除術(shù)因?yàn)轭^高足低的體位以及二氧化碳?xì)飧苟鴮?dǎo)致血栓形成的危險(xiǎn)性大大增高[3]。為了進(jìn)一步探究經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素和預(yù)防手段，該文對(duì)該院2014年1月—2015年7月期間收治的的400例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究的400例患者中男130例，女270例，年齡在33.5～68.7歲之間，均在全身麻醉的狀態(tài)下進(jìn)行下腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)過(guò)程中采取頭高20～25°，左斜位15～20°。建立二氧化碳?xì)飧?，氣腹壓控制?0～14 mmHg，手術(shù)時(shí)間在 30～50 min。術(shù)前高血壓患者29例，身體肥胖者40例，糖尿病患者17例,高血脂患者8例（詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1）。手術(shù)結(jié)束后B超提示有5例患者有深靜脈血栓形成，且均為左下肢靜脈血栓，1例患者在術(shù)后12 h內(nèi)發(fā)生，4例患者在術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生。主要的臨床表現(xiàn)為下肢腫脹，小腿疼痛，進(jìn)行下肢活動(dòng)時(shí)痛感加劇，皮溫升高。

表1 120例患者的基礎(chǔ)資料

1.2 治療方法

經(jīng)過(guò)下肢靜脈彩色B超證實(shí)有下肢靜脈血栓形成后，立即對(duì)患者進(jìn)行溶栓、抗凝、消炎和中藥活血化瘀等干預(yù)治療。并且進(jìn)行1次/d的靜脈滴注（0.9%氯化鈉250 mL+尿激酶25萬(wàn)U）；每12 h進(jìn)行一次5 000 U的低分子肝素鈣皮下注射；靜脈滴注20 mL復(fù)方丹參注射液配液；或者是口服75～100 mg的阿司匹林，1次/d，10 d為1個(gè)療程。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)溶栓、抗凝、消炎和中藥活血化瘀等干預(yù)治療后，4例患者的臨床癥狀消失，痊愈出院，1例患者出現(xiàn)病情加重，進(jìn)行轉(zhuǎn)院治療。在抗凝治療過(guò)程中未出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)面或是腹部切口滲血的現(xiàn)象。患者出院后持續(xù)進(jìn)行腸溶阿司匹林片治療，療程為3～4周，隨訪1～12個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，并且采用頭高足低臥位，增加了下肢深靜脈炎和血栓發(fā)生率。腹腔鏡手術(shù)中由于受到氣腹的壓迫，下肢靜脈回流受到阻礙，股靜脈壓力有所上升，股靜脈受到擴(kuò)張，血流速度減慢，血管內(nèi)壓力增高，對(duì)靜脈血栓的形成有推動(dòng)作用[4]。而在關(guān)于LC術(shù)后形成靜脈血栓的報(bào)道中，雖然靜脈血栓的發(fā)生率不一致，但是發(fā)生率仍較高，因此要提高對(duì)腹腔鏡術(shù)后靜脈血栓形成的重視度。有數(shù)據(jù)顯示，將頭高足低體位轉(zhuǎn)變?yōu)槠脚P位時(shí)，患者體內(nèi)血流速度會(huì)得到有效地改善，因此在LC術(shù)中，盡量不要采用頭高位，以減輕靜脈淤滯的狀況。

3.2 患者自身的高危因素

高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、心肺功能不全、血栓性脈管炎、下肢靜脈曲張和中老年患者均為導(dǎo)致術(shù)后靜脈血栓形成的高危因素，病情嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致肺栓塞的形成，嚴(yán)重危害患者的生命安全[5]。因此在進(jìn)行手術(shù)前要對(duì)患者的高危因素進(jìn)行評(píng)估，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。如高血壓和糖尿病患者，應(yīng)將血壓和血糖值等控制在基本的正常水平在進(jìn)行手術(shù)，對(duì)于已出現(xiàn)高凝狀態(tài)的患者，要進(jìn)行及時(shí)的抗凝治療，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)盡量將氣腹壓控制在8～10 mmHg以內(nèi)為宜。并且盡量縮短手術(shù)的時(shí)間。手術(shù)結(jié)束30 min后進(jìn)行適當(dāng)?shù)南轮顒?dòng)，在情況允許的條件下進(jìn)行早期下床活動(dòng)，以達(dá)到促進(jìn)血液循環(huán)的目的，預(yù)防血液淤滯。

3.3 麻醉的影響

進(jìn)行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉時(shí)，給藥的途徑最好是選擇上肢靜脈給藥，因?yàn)檫@樣不僅作用快、循環(huán)快，而且不受體位的影響。下肢給藥的途徑不僅作用慢、循環(huán)慢，而且還會(huì)受到頭高位的影響，部分麻醉藥還會(huì)對(duì)血管造成刺激，損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致血栓性靜脈炎或是血栓的形成。因此在進(jìn)行麻醉的時(shí)候要選擇麻醉作用時(shí)間短的藥物，LC手術(shù)的時(shí)間一般較短，手術(shù)結(jié)束后應(yīng)讓患者立即清醒，鼓勵(lì)患者進(jìn)行肢體活動(dòng)。選用硬膜外麻醉，也有利于預(yù)防血栓的形成。

3.4 術(shù)前對(duì)高危因素人群做常規(guī)下肢血管B超

對(duì)高危因素人群進(jìn)行術(shù)前下肢血管B超檢查有助于掌握患者的身體狀態(tài)，對(duì)患者進(jìn)行血栓形成評(píng)估，及時(shí)地進(jìn)行干預(yù)，以預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生。術(shù)后一旦出現(xiàn)下肢靜脈血栓，應(yīng)立即進(jìn)行溶栓、抗凝、抗炎和活血化瘀治療。

3.5 術(shù)后臥床

患者手術(shù)結(jié)束后通常會(huì)進(jìn)行臥床休息，這會(huì)使得靜脈淤滯，血流緩慢，增加血液中的粘度和凝固性，導(dǎo)致靜脈血栓的形成。因此手術(shù)結(jié)束后，要求患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，用力地繃緊下肢，利用機(jī)泵的作用促進(jìn)下肢靜脈的回流，以達(dá)到解決下肢靜脈淤滯的目的。由于LC術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)得較快，使得患者早期下床活動(dòng)成為了可能，因此，要根據(jù)患者的具體情況，督促患者進(jìn)行下床活動(dòng)。

該次研究中的5例經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后形成下肢靜脈血栓的患者經(jīng)過(guò)治療后，4例癥狀消失，痊愈出院，1例病情加重轉(zhuǎn)院治療?？梢?jiàn)，對(duì)患者進(jìn)行高危因素的評(píng)估，并進(jìn)行早期干預(yù)，產(chǎn)生靜脈血栓后給予溶栓、抗凝、抗炎和活血化瘀的治療方法效果顯著。綜上所述，經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后形成下肢靜脈血栓的概率較高，在臨床治療中要注重預(yù)防和圍手術(shù)期的處理，一旦產(chǎn)生靜脈血栓，要及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，以確?；颊叩纳踩?/p>

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[2]周坤林.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題[J].肝膽胰外科雜志,2015,27(5)：415-416.

[3]黑熙勝,劉中媛.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].全科護(hù)理,2015(9)：800-801.

[4]張方連.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后下肢靜脈血栓形成30例[J].臨床醫(yī)學(xué),2013,33(7)：71-72.

[5]吳學(xué)民.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后下肢深靜脈血栓的診療分析[J].肝膽胰外科雜志，2010，22(4)：330-331.