葉 瑩, 朱昭瓊,劉德行

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科,貴州 遵義 563099 )

可視喉鏡在臨床上主要用于困難氣道患者[1]，也常常是普通喉鏡插管失敗后的選擇。然而可視喉鏡應(yīng)用于臨床時間較短，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道集中于其在處理困難氣道時的意義，鮮有系統(tǒng)性研究報(bào)道其對比普通喉鏡對普通患者進(jìn)行氣管插管的差異。本研究采取前瞻性雙盲隨機(jī)對照研究，探討可視喉鏡運(yùn)用于常規(guī)氣道插管的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書，臨床試驗(yàn)注冊號ChiCTR-IOR-16009023。選取遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2017年1月至9月200例插管全麻下行擇期腹部手術(shù)患者，年齡18～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級，男性37例，女性163例。排除標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)≥30 kg/m2、張口度<3 cm、頦甲間距<6.5 cm、頸后仰受限等術(shù)前明確需行特殊插管方式者。由組外研究員制作隨機(jī)號，將患者隨機(jī)分為普通喉鏡組和可視喉鏡組，每組各100例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入手術(shù)室后患者建立靜脈通道，連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測患者ECG、無創(chuàng)血壓、SpO2、HR、呼氣末CO2(EtCO2)等。女性選擇內(nèi)徑7.0 mm的普通氣管導(dǎo)管，男性選擇內(nèi)徑7.5 mm的普通氣管導(dǎo)管。誘導(dǎo)前將氣管導(dǎo)管改良直線塑形(見圖1)，即于套囊后1 cm開始塑形，但角度由操作者按經(jīng)驗(yàn)執(zhí)行，研究者不予干預(yù)，并于無菌無紡布上繪制角度并測量記錄。

圖1 氣管導(dǎo)管改良直線塑形

誘導(dǎo)靜脈給予咪達(dá)唑侖 2 mg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg，充分給氧去氮，羅庫溴銨注射90 s后行氣管插管。插管完成后行機(jī)械通氣，設(shè)置參數(shù)為潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率12次/min。靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉。

1.3 插管方法 所有插管工作均由同一位有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)并能熟練使用2種喉鏡進(jìn)行插管的麻醉醫(yī)師完成。

1.3.1 普通喉鏡組 左手持鏡柄，右手打開口腔，后仰頭頸部，將喉鏡片送至?xí)捀?，暴露聲門，記錄暴露分級(Wilson分級)，置入已塑形的氣管導(dǎo)管，正對聲門后拔出管芯，將導(dǎo)管直接或旋轉(zhuǎn)推進(jìn)至套囊通過聲門，撤出喉鏡。如導(dǎo)管尖端不能正對聲門，于口腔內(nèi)調(diào)整氣管導(dǎo)管角度；如仍不能正對聲門，撤出氣管導(dǎo)管重新調(diào)整角度后再插管；連續(xù)插管次數(shù)超過3次改行其他插管方式。記錄調(diào)整、插管及更改方式次數(shù)。

1.3.2 可視喉鏡組 使用國產(chǎn)通視達(dá)A型可視喉鏡(上海景深電子科技有限公司)，患者取頸部非后仰體位。左手持通視達(dá)可視喉鏡，右手打開口腔，將喉鏡送入口腔，實(shí)時視頻顯示喉鏡片送至?xí)捀浚┞堵曢T，記錄暴露分級(Wilson分級)，置入已塑形的氣管導(dǎo)管，正對聲門后拔出管芯，將導(dǎo)管直接或旋轉(zhuǎn)推進(jìn)至套囊通過聲門，撤出喉鏡。如導(dǎo)管尖端不能正對聲門，于口腔內(nèi)調(diào)整氣管導(dǎo)管角度；如仍不能正對聲門，撤出氣管導(dǎo)管重新調(diào)整角度后再插管；連續(xù)插管次數(shù)超過3次改行其他插管方式。記錄調(diào)整、插管及更改方式次數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 氣管導(dǎo)管塑形角度，聲門暴露分級(Wilson分級，Ⅰ級：能窺見全部聲門；Ⅱ級：能窺見聲帶的一半；III級：僅能窺見杓狀軟骨；Ⅳ級：僅能窺見會厭，不能窺見聲門；Ⅴ級：不能窺見喉部任何解剖部分)，聲門暴露時間(從停止供氧到聲門暴露或判斷可以插管的時間)，氣管插管總時間(從停止供氧到EtCO2確認(rèn)波形的時間)，插管成功率，插管前后血流動力學(xué)變化，術(shù)后第1天插管并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)基本信息 普通喉鏡組與可視喉鏡組比較，患者性別、年齡、身高、體重、BMI等人口學(xué)基本信息無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，見表1)。

表1患者基本信息比較(n=100)

組別性別(男/女)年齡(歲)身高(cm)體重(kg)BMI(kg/m2)普通喉鏡17/8340.2±10.0159.5±6.560.6±10.223.8±3.3可視喉鏡20/8040.5±10.7159.3±7.259.2±10.323.3±3.3

2.2 插管前后血流動力學(xué)變化 普通喉鏡組與可視喉鏡組比較，患者插管前后心率(HR)、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，見表2)。

表2患者插管前后血流動力學(xué)變化(n=100)

組別HR(次/min)插管前插管后SBP(mmHg)插管前插管后DBP(mmHg)插管前插管后普通喉鏡73.6±12.490.9±15.3108.9±14.9127.8±20.867.9±11.080.8±15.1可視喉鏡73.4±12.689.6±15.2 109.4±14.9130.7±22.9 67.3±12.082.9±15.9

2.3 兩組聲門暴露及插管并發(fā)癥情況(見表3)

表3兩組不同聲門暴露分級的聲門暴露時間、插管總時間及術(shù)后第1天并發(fā)癥情況

組別例數(shù)聲門暴露率(%)聲門暴露時間(s)插管總時間(s)頸部疼痛(例/%)咽部疼痛(例/%)聲音嘶啞(例/%)普通喉鏡10019.8±13.960.3±34.74(4.1)21(21.6)35(36.1)聲門暴露I～I(xiàn)I級767617.8±12.753.4±26.52(2.7)18(24.3)29(39.2)聲門暴露≥III級242426.0±16.0d82.2±47.4d2(8.7)3(13.0)6(26.1)可視喉鏡10011.5±6.4a48.5±11.4a011(11.5)34(35.4)聲門暴露I～I(xiàn)I級100100b11.5±6.4b48.5±11.4011(11.5)b34(35.4)聲門暴露≥III級00c--000

a：與普通喉鏡組總體比較；b：與普通喉鏡組聲門暴露I～I(xiàn)I級比較；c：與普通喉鏡組聲門暴露≥III級比較；d：與普通喉鏡聲門暴露I～I(xiàn)I級組內(nèi)比較；P<0.05。

2.3.1 兩組聲門暴露分級(Wilson分級)，普通喉鏡組聲門暴露Ⅰ級48例，Ⅱ級28例，Ⅲ級18例，Ⅳ級6例；可視喉鏡組聲門暴露Ⅰ級99例，Ⅱ級1例。聲門暴露分級Ⅰ～Ⅱ級，普通喉鏡組76例(76%)，可視喉鏡組100例(100%)，可視喉鏡組多于普通喉鏡組(P<0.05)；聲門暴露分級≥Ⅲ級，普通喉鏡組24例(24%)，可視喉鏡組0例，可視喉鏡組少于普通喉鏡組(P<0.05)。

2.3.2 聲門暴露時間，可視喉鏡組快于普通喉鏡組(P<0.05)。分層組內(nèi)比較，普通喉鏡組聲門暴露分級Ⅰ～Ⅱ級所用時間低于聲門暴露分級≥Ⅲ級所用時間(P<0.05)。組間比較，達(dá)到聲門暴露分級Ⅰ～Ⅱ級，可視喉鏡組聲門暴露時間快于普通喉鏡組(P<0.05)。

2.3.3 兩組插管總時間，可視喉鏡組快于普通喉鏡組(P<0.05)。分層組內(nèi)比較，普通喉鏡組聲門暴露分級Ⅰ～Ⅱ級所用時間低于聲門暴露分級≥Ⅲ級所用時間(P<0.05)。組間比較，聲門暴露分級Ⅰ～Ⅱ級時，可視喉鏡組與普通喉鏡組插管總時間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.4 術(shù)后第1天并發(fā)癥情況，普通喉鏡組失訪3例，可視喉鏡組失訪4例，兩組所有病人術(shù)后第1天均未發(fā)生吞咽困難、發(fā)聲困難及環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，可視喉鏡組未發(fā)生頸部疼痛。普通喉鏡組與可視喉鏡組頸部疼痛、咽部疼痛、聲音嘶啞發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分層比較，聲門暴露分級Ⅰ～Ⅱ級時，普通喉鏡組咽部疼痛發(fā)生率高于可視喉鏡組(P<0.05)，其余并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。

2.4 兩組氣管導(dǎo)管塑性及插管并發(fā)癥情況(見表4)

表4兩組不同導(dǎo)管角度插管成功情況及術(shù)后第1天并發(fā)癥情況(n=100，例/%)

組別例數(shù)一次插管成功導(dǎo)管正對聲門導(dǎo)管未正對聲門二次插管成功插管次數(shù)≥3次更換插管工具頸部疼痛咽部疼痛聲音嘶啞普通喉鏡10088(88.0)5(5.0)4(4.0)3(3.0)1(1.0)4(4.1)21(21.6)35(36.1)導(dǎo)管角度<80°4843(89.6)3(6.3)1(2.1)01(2.1)3(6.4)8(17.0)12(25.5)導(dǎo)管角度≥80°5245(86.5)2(3.8)3(5.8)2(3.8)01(2.0)13(26.0)23(46.0)d可視喉鏡10087(87.0)8(8.0)5(5.0)00011(11.5)32(33.3)導(dǎo)管角度<80°3223(71.9)ab7(21.9)2(6.3)0005(17.2)8(27.6)導(dǎo)管角度≥80°6864(94.1)1(1.5)3(4.4)0006(9.0)c24(35.8)

a：與普通喉鏡組導(dǎo)管角度<80°比較；b：與可視喉鏡組導(dǎo)管角度≥80°組內(nèi)比較；c：與普通喉鏡組導(dǎo)管角度≥80°比較；d：與普通喉鏡組導(dǎo)管角度<80°組內(nèi)比較；P<0.05。

2.4.1 普通喉鏡組1例插管改為可視喉鏡插管。

2.4.2 兩組氣管導(dǎo)管塑形角度取平均值80°進(jìn)行分層比較。導(dǎo)管正對聲門并一次插管成功，普通喉鏡組導(dǎo)管角度<80°、普通喉鏡組導(dǎo)管角度≥80°與可視喉鏡組導(dǎo)管角度≥80°成功率無明顯差異；可視喉鏡組角度<80°導(dǎo)管正對聲門并一次插管成功比例低于角度≥80°時的比例(P<0.05)；當(dāng)導(dǎo)管角度<80°時，可視喉鏡正對聲門并一次插管成功比例低于普通喉鏡組(P<0.05)。

2.4.3 術(shù)后第1天并發(fā)癥情況，導(dǎo)管角度≥80°時普通喉鏡組術(shù)后咽部疼痛發(fā)生率高于可視喉鏡組(P<0.05)；普通喉鏡組內(nèi)，角度≥80°時術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率高于角度<80°時的發(fā)生率(P<0.05)。

3 討論

患者的BMI與Mallampati、面罩通氣分級和聲門暴露分級具有相關(guān)性，可為臨床評估困難氣道情況提供重要參考[2]。國際上常用體重指數(shù)(BMI)來衡量肥胖，根據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，BMI≥30 kg/m2定義為肥胖，肥胖患者因其解剖特點(diǎn)，困難氣道發(fā)生率顯著提高。本研究中排除了BMI≥30 kg/m2的肥胖患者，避免了對研究結(jié)果的影響。

在臨床工作中，麻醉醫(yī)師插管成敗的關(guān)鍵在于充分暴露聲門，傳統(tǒng)的普通喉鏡進(jìn)行氣管插管時，觀察視野小，舌咽部結(jié)構(gòu)對聲門的阻擋常常使聲門顯露不清[3]。而針對聲門暴露，可視喉鏡特別是配有極度彎曲鏡片的可視喉鏡有明顯優(yōu)勢，Healy等研究表明與普通喉鏡相比，可視喉鏡提供了更好的視野，可以顯著改善聲門暴露分級，接近99%的患者聲門暴露分級可達(dá)到Ⅰ～Ⅱ( Cormack-Lehane 分級)[4]。本研究中可視喉鏡組聲門暴露分級(Wilson分級)Ⅰ～Ⅱ級的患者比例明顯大于普通喉鏡組，與Healy等研究相符。

本研究結(jié)果表明可視喉鏡這種明顯的聲門暴露優(yōu)勢明顯縮短了聲門暴露時間與插管總時間，可視喉鏡組聲門暴露時間與插管總時間均快于普通喉鏡組，插管總時間的延長主要原因就在于聲門暴露時間。研究分層發(fā)現(xiàn)，使用普通喉鏡時，聲門暴露分級(Wilson分級)要達(dá)到Ⅰ～Ⅱ級所用的時間高于可視喉鏡組，并且經(jīng)過多種嘗試，耗費(fèi)更多的時間，也難以達(dá)到理想的聲門暴露，這就可能增加缺氧和插管并發(fā)癥發(fā)生率甚至致命風(fēng)險(xiǎn)。

同時本研究結(jié)果表明可視喉鏡這種明顯的聲門暴露優(yōu)勢也減少了術(shù)后插管并發(fā)癥的發(fā)生率。研究結(jié)果顯示聲門暴露分級(Wilson分級)Ⅰ～Ⅱ級時，普通喉鏡組咽部疼痛發(fā)生率高于可視喉鏡組。盡管普通喉鏡很容易達(dá)到Ⅰ～Ⅱ級的暴露分級，但這種充分的聲門暴露會增加患者術(shù)后痛苦。普通喉鏡插管時為充分暴露聲門，頭頸需充分后仰，上提會厭根部，有時也需要環(huán)狀軟骨壓迫和咽喉外部操作，喉鏡片作用于會厭根部的力量可高達(dá)5.4 kg[5]，而可視喉鏡可減少暴露患者聲門所需的上提力度500～1500 g[6]。

盡管可視喉鏡有明顯聲門暴露優(yōu)勢，但其局限性在于：即便操作者清晰觀察到聲門，放置氣管導(dǎo)管時仍可能發(fā)生困難[7]。“看得到，插不進(jìn)”仍然是可視喉鏡經(jīng)常遇到的問題，一般加用一定硬度并可彎曲成合適角度的管芯可解決此類問題[8]。臨床上多采用和可視喉鏡鏡片相同的彎度進(jìn)行傳統(tǒng)弧形塑形，但傳統(tǒng)弧形塑形依然會發(fā)生插管困難，尤其非后仰體位插管時。從解剖角度來說，自然頭位時呼吸道存在四條軸線，并且互成角度，當(dāng)頭部后仰時，可以將咽軸、喉軸與氣管軸線約成為一條直線，有利于傳統(tǒng)弧形塑形的導(dǎo)管進(jìn)入氣道；但非后仰體位時，口、咽軸線小于90°[9]，口咽可操作空間也變窄，而可視喉鏡較厚的鏡片占據(jù)口腔空間較大，傳統(tǒng)弧形塑形的導(dǎo)管便不容易進(jìn)入氣道。改良后的直線塑形不需要較大的可操作空間，使得氣管導(dǎo)管更容易進(jìn)入氣道，也更利于口腔內(nèi)角度的調(diào)整，解決了“看得到，插不進(jìn)”的問題，提高了可視喉鏡的插管成功率。

本研究中普通喉鏡組及可視喉鏡組一次插管成功率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。考慮氣管導(dǎo)管角度對插管成功率的影響，將兩組氣管導(dǎo)管塑形角度取平均值80°進(jìn)行分層比較。當(dāng)導(dǎo)管塑形角度<80°時，可視喉鏡正對聲門并一次插管成功比例低于普通喉鏡組；而當(dāng)導(dǎo)管塑形角度≥80°時，可視喉鏡組正對聲門并一次插管成功比例大大增加，可見在良好暴露聲門的前提下，合適的導(dǎo)管彎曲角度對于可視喉鏡是十分重要的，可以彌補(bǔ)口、咽軸線之間形成的角度，提高插管成功率。

作為術(shù)后12～24 h最常見的咽痛及聲音嘶啞等并發(fā)癥[10]，當(dāng)導(dǎo)管塑形角度≥80°時，盡管普通喉鏡組有較高的插管成功率，但難以看見的暴力插管可能增加其發(fā)生率。而可視喉鏡組采用角度≥80°導(dǎo)管進(jìn)行插管，插管成功率提高的同時，咽喉部的結(jié)構(gòu)始終處于操作者的視野之內(nèi)，因而可降低咽喉部損傷發(fā)生率。不管從聲門暴露還是插管操作，可視喉鏡都能有效減少插管后并發(fā)癥，這是與欒豐年等[11]研究相符的。

綜上所述，導(dǎo)管采用改良直線塑形后，可視喉鏡氣管插管可提高插管成功率，縮短插管時間，減少相關(guān)并發(fā)癥，其運(yùn)用于常規(guī)擇期手術(shù)較普通喉鏡有明顯優(yōu)勢，值得臨床推廣。

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