宋怡青

一邊是商業(yè)健康險在中國有廣闊的未來發(fā)展市場，另一邊則是并不樂觀的現(xiàn)狀，專業(yè)的健康險公司大都一直游走在盈虧邊緣。

商業(yè)健康險是多層次社會保障體系中的重要一環(huán)。尤其在我國老齡社會到來之際，發(fā)展商業(yè)健康險不僅能補充醫(yī)保缺口，更有助于國民經濟提質增效升級。

近年來，中國政府一直高度重視商業(yè)健康險的發(fā)展，各項政策頻頻出臺。特別是2017年1月，國務院印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出大力發(fā)展消費型健康險。商業(yè)健康險的保障屬性因此被進一步強化。

政策持續(xù)在為商業(yè)健康險釋放紅利，同時市場需求也遠遠未被充分滿足。目前，我國商業(yè)健康險的滲透率還很低。保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)顯示，2017年我國保險深度為4.42%，保險密度為2646元。而健康險保險深度僅0.53%，保險密度315.7元。相比之下，美國健康險密度達到1萬元以上。

造成這種看似矛盾境況的部分原因，屬于系統(tǒng)性問題，譬如醫(yī)療大數(shù)據(jù)采集難、醫(yī)療風險控制難等等。

健康險精算定價離不開醫(yī)療大數(shù)據(jù)的廣泛收集，但現(xiàn)階段醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）尚未在我國全面推廣，許多二級以下醫(yī)院不具備將病人住院、門診病歷實時上傳至HIS系統(tǒng)的能力。

數(shù)據(jù)壁壘導致健康險公司在評估賠付風險、合理定價及費用管控等方面面臨極大考驗，產品運營也相對較為粗放。

信用環(huán)境的不完善，也需要為專業(yè)健康險公司大部分虧損負一定責任。賠付環(huán)節(jié)中眾多“灰色地帶”的存在，使得商業(yè)健康險公司理賠率非常高，超過4成公司賠付率超過100%。

在產品理賠時，健康險公司不僅要控制承保人的道德風險，包括理賠時串通醫(yī)療機構偽造、夸大保險事故。同時，健康險公司也要控制醫(yī)療機構的道德風險，防止非本人就醫(yī)、亂收費、過度醫(yī)療、不堅持出入院標準等行為。

這些環(huán)節(jié)的改善無疑將是一個系統(tǒng)性的工程，有待時日。立足健康險行業(yè)，轉變運營思路、轉向更積極的管理式醫(yī)療模式，恐怕是改善現(xiàn)狀更切實嘗試。

中國現(xiàn)有的健康險運營模式是事后理賠，鮮少涉足客戶患病前健康管理、患病后疾病管理。我國醫(yī)療費用逐年增加，從而導致理了健康險賠費用支出居高不下，健康險公司利潤備受擠壓。

商業(yè)健康險在成熟市場則更多采用與醫(yī)療體系改革相結合的做法。以美國例，醫(yī)療改革引入了商業(yè)保險機制，從而達到控制醫(yī)療機構過度醫(yī)療、抑制醫(yī)療費用過快增長的目的。

在這種模式中，商業(yè)健康險公司從游離于醫(yī)患關系之外的被動賠付者轉變?yōu)榻槿脶t(yī)患關系之間的“第三方”，通過對醫(yī)療機構的供給行為和患者消費行為的主動管理，解決醫(yī)療費用和醫(yī)療質量等問題。

在美國的醫(yī)療保險體系中，政府承擔的社會醫(yī)療保險占比為30%，主要覆蓋老人、兒童以及困難人群;商業(yè)健康險占比70%，由雇主負責為雇員購買。

隨著我國醫(yī)改的深入推進，商業(yè)保險公司在醫(yī)療改革中的參與度將不斷提升，市場空間逐步打開。但管理式醫(yī)療模式如何在中國落地依然面臨諸多挑戰(zhàn)：健康險公司能否主動介入醫(yī)患關系？如何通過資源整合真正實現(xiàn)醫(yī)療控費，令患者與公司都受益？如何吸引更多的消費者愿意接受險企線上、線下的健康管理，以及患病后地疾病管理？這都是當前亟需解決的實際問題。