●張海斌 穆家樂(lè) 馬曉利

一、引言

我國(guó)公立醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位，是滿足人民群眾求醫(yī)問(wèn)診需求的主力軍，隨著國(guó)家事業(yè)單位改革和公立醫(yī)院綜合改革的深入推進(jìn)，公立醫(yī)院的事業(yè)地位和公益屬性凸顯。與此同時(shí)，隨著國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院管理的難度也不斷增加。內(nèi)控管理作為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，在保障風(fēng)險(xiǎn)可控、提升運(yùn)營(yíng)效率等方面起著關(guān)鍵作用。

如何建立有效適度的內(nèi)部控制評(píng)價(jià)與管理體系，是公立醫(yī)院管理的一個(gè)重要課題。針對(duì)公立醫(yī)院?jiǎn)挝粚用鎯?nèi)部控制的實(shí)施現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，本文在深入分析原因的基礎(chǔ)上，探討如何更好地健全完善公立醫(yī)院內(nèi)控體系，做到內(nèi)控管理規(guī)范化、制度化、程序化，并提出相應(yīng)的對(duì)策建議，旨在推動(dòng)公立醫(yī)院加強(qiáng)單位層面的內(nèi)部控制建設(shè)。

二、我國(guó)公立醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀與特點(diǎn)

我國(guó)公立醫(yī)院屬于公益性事業(yè)單位，是我國(guó)特有的組織形式。根據(jù)1998年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《事業(yè)單位登記管理暫行條例》的定義，事業(yè)單位是指為了社會(huì)公益目的，由國(guó)家機(jī)關(guān)舉辦或者其他組織利用國(guó)有資產(chǎn)舉辦的，從事教育、文化、衛(wèi)生等活動(dòng)的社會(huì)服務(wù)組織。根據(jù)2011年3月中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于分類(lèi)推進(jìn)事業(yè)單位改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》中對(duì)我國(guó)事業(yè)單位的科學(xué)分類(lèi)，我國(guó)公立醫(yī)院可歸屬于公益二類(lèi)事業(yè)單位，即承擔(dān)高等教育、非營(yíng)利醫(yī)療等公益服務(wù)，可部分由市場(chǎng)配置資源的事業(yè)單位。

據(jù) 《2016年全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生財(cái)務(wù)年報(bào)資料》顯示，2016年全國(guó)公立醫(yī)院總數(shù)為12708家，占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)29140家的43.61%。2016年公立醫(yī)院門(mén)急診人次數(shù)達(dá)到27.6億人次，占全國(guó)醫(yī)院2016年門(mén)急診人次的85%，比2015年增加1.6億人次，增長(zhǎng)6.2%；出院人數(shù)達(dá)到14431萬(wàn)人，占全國(guó)醫(yī)院2016年出院人次的82%，比2015年增加1137萬(wàn)人，增長(zhǎng)8.6%，具體如表1、表2所示。

2016年，公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入為2148億元，占公立醫(yī)院總收入的9.5%。2016年公立醫(yī)院流動(dòng)負(fù)債總額為9082.2億元，占比76.8%；非流動(dòng)負(fù)債為2747億元，占比23.2%。非流動(dòng)負(fù)債中長(zhǎng)期借款2156億元、長(zhǎng)期應(yīng)付款591億元，具體如表3所示。

表1 2016年門(mén)急診人次及流向

表2 2016年公立醫(yī)院出院人次及流向

表3 公立醫(yī)院負(fù)債總額及其結(jié)構(gòu)分析

截至2016年底，我國(guó)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收支結(jié)余為負(fù)數(shù)的達(dá)2428家，且近幾年呈加速增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，具體如表4所示。

表4 2013-2016年業(yè)務(wù)收支結(jié)余為負(fù)數(shù)的公立醫(yī)院情況

根據(jù)2017年4月國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委、國(guó)家醫(yī)改辦等7部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》要求，2017年全國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)幅度控制在10%以下；9月30日前，全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革，取消藥品加成；到2017年底，前4批試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。結(jié)合國(guó)家政策及相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，可以歸納我國(guó)公立醫(yī)院具備以下特點(diǎn)：

（一）主導(dǎo)性

2010年2月國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確了公立醫(yī)院改革的根本方向，即堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和主導(dǎo)地位。盡管公立醫(yī)院的數(shù)量占全國(guó)醫(yī)院數(shù)量總額不到一半，但其提供的門(mén)急診服務(wù)量和住院服務(wù)量分別達(dá)到了全國(guó)醫(yī)院服務(wù)量的85%和82%，毫無(wú)疑問(wèn)公立醫(yī)院是我國(guó)滿足人民群眾日益增長(zhǎng)求醫(yī)問(wèn)診需求的主力軍。

（二）公益性

近幾年，國(guó)家對(duì)于我國(guó)公立醫(yī)院的事業(yè)地位和屬性日益凸顯。藥品加成的取消，結(jié)余率的降低無(wú)不體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性特點(diǎn)。2016年公立醫(yī)院藥品收入7583億元，占醫(yī)藥收入總額的38.11%，為1979年以來(lái)的最低值。地市級(jí)及以上醫(yī)院藥品收入占比為38.4%，其中藥品收入占比30%以下的醫(yī)院數(shù)量達(dá)21.3%。2016年公立醫(yī)院藥品加成率為8.05%，同比降低2.49個(gè)百分點(diǎn)，比2012年（15.31%）下降了7.26個(gè)百分點(diǎn)，并且五年來(lái)基本呈逐年下降趨勢(shì)，為歷史最低水平，具體如圖1所示。

（三）財(cái)政補(bǔ)償率偏低

圖1 2012-2016年公立醫(yī)院藥品加成率與藥品收入占比

我國(guó)現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定了財(cái)政補(bǔ)償尚無(wú)法覆蓋公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，需要公立醫(yī)院通過(guò)提高自身運(yùn)營(yíng)績(jī)效來(lái)保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。2016年，公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入為2148億元，占公立醫(yī)院總收入的9.5%（如表5所示）。隨著改革的深入，公立醫(yī)院面臨結(jié)構(gòu)調(diào)整，運(yùn)營(yíng)壓力逐年增長(zhǎng)，表現(xiàn)為資產(chǎn)負(fù)債率逐年增長(zhǎng)，收不抵支的公立醫(yī)院數(shù)量逐年增加（如表 3、表 4 所示）。

表5 2016年公立醫(yī)院收入情況

三、我國(guó)公立醫(yī)院?jiǎn)挝粚用鎯?nèi)部控制現(xiàn)狀及原因分析

（一）我國(guó)公立醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制的必要性

從公立醫(yī)院外部環(huán)境來(lái)看，行政事業(yè)單位改革正逐步深化，相關(guān)改革文件陸續(xù)出臺(tái)實(shí)施，中央巡查監(jiān)督力度空前，并不斷強(qiáng)化廉潔從業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防控，公立醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位，須通過(guò)不斷加強(qiáng)自身內(nèi)控建設(shè)，抵御防范各方面的風(fēng)險(xiǎn)。

從公立醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境來(lái)看，隨著我國(guó)醫(yī)改進(jìn)入 “深水區(qū)”，對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效考核也提出了更高的要求。國(guó)家財(cái)政補(bǔ)償短時(shí)間可能還無(wú)法全面落實(shí)到位，且在同樣比例的財(cái)政補(bǔ)助率下，不同醫(yī)院管理水平的差異，表現(xiàn)出了不同的績(jī)效結(jié)果，醫(yī)院必須通過(guò)不斷提高內(nèi)部管理水平來(lái)改善自身運(yùn)營(yíng)績(jī)效，才能實(shí)現(xiàn)在保障公益性的前提下，維持醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)。內(nèi)控管理作為醫(yī)院管理的重要組成部分，在保障風(fēng)險(xiǎn)可控、提升運(yùn)營(yíng)效率等方面是起決定性作用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

（二）我國(guó)公立醫(yī)院?jiǎn)挝粚用鎯?nèi)部控制實(shí)施現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

為了進(jìn)一步規(guī)范行政事業(yè)單位的行為，提高行政事業(yè)單位內(nèi)部管理水平，財(cái)政部從2012年起，相繼發(fā)布了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范 （試行）》《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》《關(guān)于開(kāi)展行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評(píng)價(jià)工作的通知》《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報(bào)告管理制度（試行）》等一系列行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范，對(duì)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制及基礎(chǔ)性評(píng)價(jià)等工作提出了明確要求。2015年12月財(cái)政部發(fā)布了 《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求全國(guó)各級(jí)行政事業(yè)單位2016年年底前完成內(nèi)部控制的建立和實(shí)施工作。

具體到單位層面，首先，在公立醫(yī)院內(nèi)部控制政策制度方面，為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理水平，促進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度建設(shè)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理水平，衛(wèi)生部于2006年印發(fā)了 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》。但此規(guī)定規(guī)范的內(nèi)部控制是狹義的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)范疇的內(nèi)部控制，其控制范圍和深度相對(duì)局限。目前，公立醫(yī)院基本依據(jù)財(cái)政部對(duì)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)和要求實(shí)施，而未建立適合我國(guó)公立醫(yī)院現(xiàn)狀和特點(diǎn)的內(nèi)部控制政策制度體系。

其次，在公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境方面，實(shí)施現(xiàn)狀也并不理想。2017年筆者對(duì)全國(guó)22個(gè)省市各級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人與醫(yī)院管理者發(fā)放內(nèi)部控制成效調(diào)查問(wèn)卷，本次調(diào)查共計(jì)發(fā)出問(wèn)卷129份，回收129份，有效率100%。調(diào)查結(jié)果顯示，公立醫(yī)院基本完成了單位內(nèi)部控制的“建立”和“實(shí)施”。但公立醫(yī)院?jiǎn)挝粚用娴膬?nèi)部控制成效與要求尚存在一定距離，大部分醫(yī)院負(fù)責(zé)人不清楚為什么要搞內(nèi)部控制，內(nèi)部控制的目標(biāo)是什么，應(yīng)該如何建設(shè)，存在著諸多盲區(qū)，沒(méi)有構(gòu)建運(yùn)行內(nèi)部控制的良好環(huán)境，詳見(jiàn)表6。

表6 公立醫(yī)院內(nèi)控環(huán)境現(xiàn)狀調(diào)查表

（三）公立醫(yī)院?jiǎn)挝粚用鎯?nèi)部控制現(xiàn)狀的原因分析

1、公立醫(yī)院委托代理關(guān)系方面。我國(guó)公立醫(yī)院委托代理關(guān)系方面存在委托代理關(guān)系多頭、治理結(jié)構(gòu)體系繁雜、缺乏激勵(lì)與約束機(jī)制的問(wèn)題。

從委托方來(lái)看，我國(guó)政府舉辦公立醫(yī)院涉及衛(wèi)生部門(mén)、教育部門(mén)、部隊(duì)、國(guó)企等諸多部門(mén)，不同部門(mén)委托舉辦公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)目標(biāo)不同，社會(huì)責(zé)任不明晰，且缺乏對(duì)作為代理人公立醫(yī)院院長(zhǎng)的激勵(lì)和約束機(jī)制。目前公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)目標(biāo)主要包括：

（1）提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)。作為國(guó)有非營(yíng)利性醫(yī)院，提供基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)，滿足人民群眾基本醫(yī)療需求是公立醫(yī)院的基本辦醫(yī)目標(biāo)。在此基礎(chǔ)上通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)效率和提高服務(wù)質(zhì)量，不斷提高我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的廣度和深度。

（2）應(yīng)對(duì)公共醫(yī)療事件。公立醫(yī)院承擔(dān)了應(yīng)對(duì)公共突發(fā)事件，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的重要作用，在各種自然災(zāi)害，突發(fā)公共事件發(fā)生時(shí)，公立醫(yī)院是國(guó)家調(diào)動(dòng)解決醫(yī)療防疫問(wèn)題的首要選擇和主力軍。

（3）科研教學(xué)任務(wù)。目前我國(guó)國(guó)有公立醫(yī)院大多數(shù)是集醫(yī)、教、研一體化的臨床教學(xué)型公立醫(yī)院?？蒲?、教學(xué)的成果作為公立醫(yī)院績(jī)效考核與等級(jí)評(píng)定的主要指標(biāo)也成為公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的主要目標(biāo)。

（4）資產(chǎn)的保值增值目標(biāo)。改革開(kāi)放以來(lái)，政府對(duì)公立醫(yī)院的投入逐漸減少，通過(guò)對(duì)公立醫(yī)院的逐步放權(quán)，促使公立醫(yī)院通過(guò)事業(yè)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)能夠自給自足，因此醫(yī)院資產(chǎn)的保值增值自然成為公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)目標(biāo)之一。

從受托方來(lái)看，我國(guó)公立醫(yī)院院長(zhǎng)的任命情況較為復(fù)雜，既有出資方代表任命的情況，如通過(guò)各級(jí)政府衛(wèi)生主管部門(mén)、部隊(duì)或辦院企業(yè)任命；也有非出資方代表任命的情況，如高校附屬醫(yī)院的院長(zhǎng)一般由高校任命，而出資方代表一般為各級(jí)政府衛(wèi)生主管部門(mén)。此外，我國(guó)公立醫(yī)院院長(zhǎng)一般是由醫(yī)療領(lǐng)域的資深專(zhuān)家擔(dān)任，這些醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士一般沒(méi)有經(jīng)歷系統(tǒng)的醫(yī)院管理知識(shí)學(xué)習(xí)，主要是通過(guò)管理實(shí)踐以及后期培訓(xùn)來(lái)提高管理能力和水平。

改革開(kāi)放以后，隨著委托方的放權(quán)，加之院長(zhǎng)在醫(yī)療專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的權(quán)威地位，公立醫(yī)院院長(zhǎng)或者院長(zhǎng)團(tuán)隊(duì)（含副院長(zhǎng)）的權(quán)利越來(lái)越大，對(duì)公立醫(yī)院資源配置的決定權(quán)也隨之增強(qiáng)。由于委托代理關(guān)系多頭復(fù)雜，極易造成委托方因信息不對(duì)稱(chēng)無(wú)法有效監(jiān)管代理人的問(wèn)題。此外，目前公立醫(yī)院委托代理關(guān)系中，委托人與代理人的效用函數(shù)經(jīng)常不一致。作為代理人的院長(zhǎng)及其領(lǐng)導(dǎo)班子，一般比較關(guān)注其任期內(nèi)醫(yī)院的可量化產(chǎn)出，包括醫(yī)院規(guī)模發(fā)展、科研教學(xué)產(chǎn)出、經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)比例、專(zhuān)科特色擴(kuò)展等等，以體現(xiàn)其管理者價(jià)值和管理水平的提升。而作為委托方則可能更關(guān)注有限出資帶來(lái)的醫(yī)療服務(wù)的普及性、公益性和可持續(xù)性，但這些目標(biāo)須通過(guò)較長(zhǎng)一段時(shí)期的考量才能得到相對(duì)客觀的評(píng)價(jià)，所以很難作為任期責(zé)任之下院長(zhǎng)的核心運(yùn)營(yíng)目標(biāo)。

2、部門(mén)崗位設(shè)置與權(quán)責(zé)配置方面。公立醫(yī)院部門(mén)崗位設(shè)置與權(quán)責(zé)配置是單位層面內(nèi)部控制的重要組成部分，須實(shí)現(xiàn)“決策、執(zhí)行、監(jiān)督”三權(quán)分離。一般來(lái)說(shuō)，決策部門(mén)決定了內(nèi)控體系整體運(yùn)行的效果；執(zhí)行部門(mén)作為具體承辦部門(mén)直接影響內(nèi)控的執(zhí)行情況；監(jiān)督部門(mén)則是約束決策部門(mén)和執(zhí)行部門(mén)行為的關(guān)鍵部門(mén)，是醫(yī)院內(nèi)控有效實(shí)施的重要保障。目前盡管公立醫(yī)院基本建立了內(nèi)控制度，但在部門(mén)崗位設(shè)置與權(quán)責(zé)配置上存在部分機(jī)構(gòu)缺失，崗位安排不合理，一人多崗、不相容崗位兼職，內(nèi)控牽頭部門(mén)不明確，制度流于形式、沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行與及時(shí)更新等問(wèn)題。例如：

（1）由于公立醫(yī)院的院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)多為臨床專(zhuān)家擔(dān)任，一般情況下專(zhuān)家型院領(lǐng)導(dǎo)會(huì)兼任臨床科室的主任或者學(xué)科帶頭人，在此情況下醫(yī)院的決策會(huì)帶有比較明顯的主觀傾向性，同時(shí)由于臨床專(zhuān)家在醫(yī)院的權(quán)威地位，即使決策有失公平，內(nèi)部監(jiān)督機(jī)構(gòu)作為醫(yī)院的一個(gè)部門(mén)，也無(wú)法監(jiān)督層級(jí)比其更高的權(quán)力決策機(jī)構(gòu)，容易造成權(quán)力運(yùn)行失控，作出不當(dāng)決策的問(wèn)題。

（2）公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備、藥品、耗材的采購(gòu)存在信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題，采購(gòu)流程形式化、內(nèi)部控制失效等，極易滋生貪腐。醫(yī)療設(shè)備、藥品、耗材的采購(gòu)過(guò)程中，院內(nèi)臨床使用部門(mén)、專(zhuān)家往往自主確定購(gòu)買(mǎi)設(shè)備、藥品、耗材的廠商、型號(hào)等，根據(jù)經(jīng)費(fèi)預(yù)算與供應(yīng)商議定價(jià)格，再由院內(nèi)采購(gòu)部門(mén)會(huì)同紀(jì)檢審計(jì)部門(mén)履行競(jìng)爭(zhēng)性談判或者公開(kāi)招標(biāo)的流程，由于臨床部門(mén)、專(zhuān)家與具體執(zhí)行采購(gòu)的職能部門(mén)、監(jiān)督部門(mén)之間的信息不對(duì)稱(chēng)，導(dǎo)致執(zhí)行部門(mén)、監(jiān)督部門(mén)權(quán)利弱化，職責(zé)履行不到位。

（3）部分公立醫(yī)院根據(jù)上級(jí)主管部門(mén)的要求，通過(guò)聘請(qǐng)第三方咨詢(xún)機(jī)構(gòu)的方式，幫助醫(yī)院制訂了內(nèi)控手冊(cè)，但由于醫(yī)院內(nèi)部始終未成立獨(dú)立的內(nèi)控職能機(jī)構(gòu)或者未明確內(nèi)控的牽頭部門(mén)，院內(nèi)職能部門(mén)也沒(méi)有熟悉內(nèi)控建設(shè)的專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)和人員，繼而使內(nèi)控手冊(cè)成為形式擺設(shè)，既沒(méi)有按手冊(cè)貫徹執(zhí)行，也沒(méi)有對(duì)內(nèi)控體系進(jìn)行評(píng)價(jià)與更新。

3、會(huì)計(jì)信息化系統(tǒng)方面。公立醫(yī)院屬于人才聚集型、專(zhuān)業(yè)技術(shù)聚集型事業(yè)單位，會(huì)計(jì)人員地位普遍較低，財(cái)務(wù)工作受重視程度有限，無(wú)法勝任內(nèi)部控制這一涉及醫(yī)院全局的綜合性管理工作。與企業(yè)相比，醫(yī)院的會(huì)計(jì)人員在學(xué)歷、職稱(chēng)、專(zhuān)業(yè)等方面無(wú)法與臨床相比，人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和工作積極性不高直接導(dǎo)致了會(huì)計(jì)信息質(zhì)量不佳，記賬隨意性大，預(yù)決算報(bào)告編制不嚴(yán)謹(jǐn)、不合規(guī)等問(wèn)題普遍存在。隨著近年來(lái)信息化浪潮的興起， 醫(yī)院的信息化程度越來(lái)越高，HIS、LIS、PACS、OA、財(cái)務(wù)軟件等都在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)揮各自的作用，但由于會(huì)計(jì)人員地位低、整體素質(zhì)不高且缺乏溝通機(jī)制等一系列原因，使醫(yī)院內(nèi)部控制在會(huì)計(jì)和信息系統(tǒng)方面產(chǎn)生了諸多問(wèn)題。

（1）財(cái)務(wù)軟件使用不平衡不充分?；谄髽I(yè)會(huì)計(jì)研發(fā)的財(cái)務(wù)軟件，如用友、金蝶等在醫(yī)院沒(méi)有得到充分應(yīng)用，有的醫(yī)院僅僅使用了總賬記賬功能，能夠輸出憑證、打印賬簿即可；有的甚至存在離開(kāi)公司軟件維護(hù)人員，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)新技術(shù)、新知識(shí)完全不掌握，工作無(wú)法開(kāi)展的局面。

（2）財(cái)務(wù)軟件與其他業(yè)務(wù)部門(mén)系統(tǒng)完全隔離，長(zhǎng)期單機(jī)運(yùn)行，缺乏數(shù)據(jù)信息化的交互。由于公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員對(duì)信息化的接受程度較低，又缺乏相關(guān)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，會(huì)計(jì)人員不清楚怎樣與信息技術(shù)人員溝通，經(jīng)常存在溝通困難的情況，在涉及與院內(nèi)其他信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)交互的環(huán)節(jié)往往處于被動(dòng)保守的態(tài)勢(shì)。

（3）傳統(tǒng)的公立醫(yī)院會(huì)計(jì)核算主要內(nèi)容停留在經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)事后的記賬階段，隨著公立醫(yī)院事業(yè)發(fā)展與內(nèi)控越來(lái)越強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)事前與事中的控制，隨之產(chǎn)生了公立醫(yī)院趨企業(yè)化的類(lèi)ERP系統(tǒng)的建設(shè)需求，以期達(dá)到業(yè)財(cái)融合的管理目標(biāo)。而當(dāng)前公立醫(yī)院會(huì)計(jì)人員普遍缺乏管理會(huì)計(jì)以及信息數(shù)據(jù)思維，無(wú)法在系統(tǒng)建設(shè)過(guò)程中意識(shí)到潛在的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)，提供可行的解決方案，使得系統(tǒng)對(duì)接后經(jīng)常產(chǎn)生數(shù)據(jù)與數(shù)據(jù)之間、報(bào)表與報(bào)表之間勾稽關(guān)系的邏輯錯(cuò)誤，繼而影響內(nèi)部控制的實(shí)施效果。

四、對(duì)策建議

針對(duì)公立醫(yī)院?jiǎn)挝粚用鎯?nèi)部控制存在的問(wèn)題及原因剖析，筆者建議從宏觀與微觀兩個(gè)方面推動(dòng)公立醫(yī)院?jiǎn)挝粚用鎯?nèi)部控制狀況的改善。

（一）宏觀層面

我國(guó)公立醫(yī)院亟需通過(guò)行政事業(yè)單位改革理順治理結(jié)構(gòu)體系，真正實(shí)現(xiàn)管辦分離，做到公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人、組織人事任免部門(mén)與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)主管部門(mén)的相互統(tǒng)一，通過(guò)頂層設(shè)計(jì)理順“人、財(cái)、物”關(guān)系與“責(zé)、權(quán)、利”關(guān)系，是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制成效和設(shè)計(jì)目標(biāo)的基礎(chǔ)和重要保障。實(shí)現(xiàn)管辦分離后的辦醫(yī)部門(mén)需要通過(guò)一套有效的醫(yī)院管理層績(jī)效考核體系，把政府的辦醫(yī)目標(biāo)與醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的辦醫(yī)目標(biāo)規(guī)劃保持一致，并朝同一個(gè)方向努力。在理順公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)管辦分離方面，可借鑒上海申康醫(yī)院發(fā)展中心的成功經(jīng)驗(yàn)，即一次性下放公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理權(quán)，逐步回收國(guó)有資產(chǎn)所有權(quán)。通過(guò)12年的不懈努力，根據(jù)管辦分離的要求，堅(jiān)持公立醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)管理權(quán)適度分離的原則，上海市級(jí)公立醫(yī)院在上海申康醫(yī)院發(fā)展中心領(lǐng)導(dǎo)下，積極探索出一種非行政化的靈活高效的管理體制與運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了全面預(yù)算、院長(zhǎng)績(jī)效考核、院內(nèi)績(jī)效考核分配、醫(yī)聯(lián)工程等一系列管理飛躍。推進(jìn)了市級(jí)醫(yī)院軟硬件建設(shè)，提升了醫(yī)院發(fā)展能級(jí)水平，改善了人民群眾就醫(yī)環(huán)境與條件，逐步建立起了專(zhuān)業(yè)化、精細(xì)化、規(guī)范化的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

黨的十九大報(bào)告明確提出要重點(diǎn)建立和健全我國(guó)的醫(yī)療保障制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。內(nèi)部控制制度作為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度重要組成部分，從公立醫(yī)院服務(wù)患者，解決人民日益增長(zhǎng)的健康需要高度出發(fā)，不應(yīng)該僅局限在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)層面，建議充分借鑒企業(yè)內(nèi)部控制管理經(jīng)驗(yàn)，把公立醫(yī)院內(nèi)部控制拓展為包括醫(yī)院運(yùn)營(yíng)全過(guò)程的控制，這樣能夠有效加強(qiáng)內(nèi)控與公立醫(yī)院業(yè)務(wù)的融合，推動(dòng)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人從業(yè)務(wù)的角度思考如何加強(qiáng)內(nèi)部控制，提高運(yùn)營(yíng)效率。

（二）微觀層面

公立醫(yī)院需要在主要負(fù)責(zé)人的直接領(lǐng)導(dǎo)下，做好以下幾方面的具體工作：

首先，醫(yī)院內(nèi)的組織框架是否合理、職能是否明確，關(guān)系到醫(yī)院內(nèi)部控制能否有效實(shí)施，是實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)的基礎(chǔ)。因此，醫(yī)院有必要成立專(zhuān)門(mén)的內(nèi)部控制職能部門(mén)或牽頭部門(mén)，以“決策、執(zhí)行、監(jiān)督”三權(quán)分離為原則，清晰劃分部門(mén)權(quán)責(zé)與具體崗位職責(zé)，并嚴(yán)格按照權(quán)責(zé)配置與崗位職責(zé)開(kāi)展工作，做到管理目標(biāo)、崗位職責(zé)、制度流程的一致協(xié)調(diào)。同時(shí)把內(nèi)控評(píng)價(jià)結(jié)果作為部門(mén)管理績(jī)效的重要考評(píng)內(nèi)容，建立并執(zhí)行必要的獎(jiǎng)懲制度，是醫(yī)院內(nèi)控切實(shí)推行并得以持續(xù)改善的必要制度保障。

其次，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員分工較細(xì)，每個(gè)財(cái)務(wù)人員長(zhǎng)期從事某一崗位，對(duì)整個(gè)業(yè)務(wù)流程不完全了解，醫(yī)院亟需通過(guò)人才建設(shè)項(xiàng)目，尤其是財(cái)務(wù)人員的人才梯隊(duì)建設(shè)，培養(yǎng)一支具備內(nèi)部控制思維的醫(yī)院管理人才隊(duì)伍。通過(guò)培訓(xùn)、交流甚至人才引進(jìn)的方式，讓原本處于比較封閉環(huán)境的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員更多地了解醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)，在比較短的時(shí)間內(nèi)提高現(xiàn)職財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍素質(zhì)，使財(cái)務(wù)人員能夠從業(yè)務(wù)開(kāi)展的角度思考財(cái)務(wù)問(wèn)題，通過(guò)優(yōu)化財(cái)務(wù)流程來(lái)推動(dòng)業(yè)務(wù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)核心團(tuán)隊(duì)由核算型會(huì)計(jì)向管理型會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)變。

最后，以“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)等信息化理念和手段為抓手，推動(dòng)信息化與經(jīng)濟(jì)管理、信息化與內(nèi)部控制體系的深度融合，實(shí)現(xiàn)以“風(fēng)險(xiǎn)”管控為核心的流程再造?，F(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展，為公立醫(yī)院的內(nèi)控管理提供了更多可能，原本由于空間、時(shí)間或者計(jì)算量級(jí)的局限而停留在理論上的控制方法，借助現(xiàn)代的信息技術(shù)已經(jīng)可以具體實(shí)施。數(shù)據(jù)的采集、存儲(chǔ)、分析完全可以通過(guò)技術(shù)在很短的時(shí)間內(nèi)完成。而現(xiàn)在缺少的恰恰是醫(yī)院內(nèi)控的組織者能夠用信息化的思維來(lái)重新理解內(nèi)部控制的思想，用信息化的思維來(lái)構(gòu)建符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理要求的內(nèi)部控制流程。如何充分借助現(xiàn)代信息化技術(shù)手段來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制的升級(jí)，將成為判斷公立醫(yī)院是否建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的核心標(biāo)準(zhǔn)之一。

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