■ 羅 莉 周希喆 魏 偉 曹建文

目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)院之間的床位分類(lèi)管理依賴(lài)于不同級(jí)別和不同性質(zhì)醫(yī)院之間的合作。在利益相關(guān)者理論框架下，床位分類(lèi)管理合作的不同醫(yī)院則為利益相關(guān)者。Marjolein等[1]根據(jù)利益相關(guān)者理論建立了雙邊雙動(dòng)機(jī)模型（bilateral & double motive model of stakeholder management，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“BDM模型”），用以闡述相關(guān)組織中促進(jìn)者和利益相關(guān)者就某特定問(wèn)題的合作意愿程度，并在衛(wèi)生服務(wù)組織內(nèi)對(duì)模型進(jìn)行了驗(yàn)證。本研究以上海某醫(yī)療集團(tuán)1所三級(jí)醫(yī)院骨科和1所二級(jí)醫(yī)院骨科為例，利用BDM模型分析促進(jìn)者（三級(jí)醫(yī)院骨科）和利益相關(guān)者（二級(jí)醫(yī)院骨科）在床位分類(lèi)管理合作中所需具備的條件，明晰利益如何產(chǎn)生、如何共享，以及可能存在的問(wèn)題，并探討如何通過(guò)管理手段來(lái)解決上述問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 BDM理論模型

利益相關(guān)者分析作為一種管理方法，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各領(lǐng)域。利益相關(guān)者是指會(huì)影響或被組織目標(biāo)影響的個(gè)體或群體。其中，促進(jìn)者致力于促成組織實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，是組織中的特殊利益相關(guān)者。BDM理論模型分別從促進(jìn)者和利益相關(guān)者雙邊視角出發(fā)，從業(yè)務(wù)型動(dòng)機(jī)和關(guān)系型動(dòng)機(jī)兩個(gè)方面來(lái)分析雙方合作意愿（圖1）。本研究根據(jù)BDM模型訪(fǎng)談問(wèn)題表格制定床位分類(lèi)管理合作意愿的關(guān)鍵知情人訪(fǎng)談表。

1.2 研究對(duì)象

研究對(duì)象是上海市某醫(yī)療集團(tuán)下1所三級(jí)醫(yī)院和1所二級(jí)醫(yī)院的骨科。2所醫(yī)院屬于上海市同一行政區(qū)，三級(jí)醫(yī)院骨科為國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科，二級(jí)醫(yī)院骨科為上海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專(zhuān)科。三級(jí)醫(yī)院骨科在專(zhuān)業(yè)技術(shù)、聲譽(yù)方面頗有優(yōu)勢(shì)，掌握著對(duì)床位分類(lèi)合作規(guī)則制定的主動(dòng)權(quán)，在合作中的主要特征為促進(jìn)者；其床位為治療性床位，患者在該床位接受高難度手術(shù)、治療和嚴(yán)密的護(hù)理。二級(jí)醫(yī)院骨科在專(zhuān)業(yè)技術(shù)、聲譽(yù)方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，在合作中主要特征為利益相關(guān)者；床位為康復(fù)性床位，患者在該床位接受簡(jiǎn)單手術(shù)、后續(xù)治療和護(hù)理。

1.3 研究方法

課題組對(duì)2所醫(yī)院的硬件資源設(shè)置進(jìn)行實(shí)地勘察，對(duì)2所醫(yī)院骨科科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)務(wù)部門(mén)管理者和人事部門(mén)人員進(jìn)行訪(fǎng)談，獲得2所醫(yī)院醫(yī)療資源配置、業(yè)務(wù)開(kāi)展、合作意愿，以及部分相關(guān)問(wèn)題的解決預(yù)想等數(shù)據(jù)。從醫(yī)院HIS系統(tǒng)導(dǎo)出2015年2所醫(yī)院骨科患者住院數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)整理和分析分別采用Excel2016和SPSS 18.0。

2 結(jié)果與分析

2.1 合作模式

2所醫(yī)院骨科從2004年開(kāi)始合作，涉及疾病主要為急性創(chuàng)傷和骨髓炎等?；颊咴?所醫(yī)院間的轉(zhuǎn)診模式見(jiàn)圖2。合作過(guò)程中，三級(jí)醫(yī)院骨科派1名副高級(jí)及以上職稱(chēng)醫(yī)師駐二級(jí)醫(yī)院骨科輪值執(zhí)行主任（半年輪換）。執(zhí)行主任的主要職責(zé)是患者管理、查房和人員培訓(xùn)。若患者在二級(jí)醫(yī)院骨科需要手術(shù)，三級(jí)醫(yī)院骨科則派醫(yī)師共同完成（圖2）。

2.2 促進(jìn)者和利益相關(guān)者醫(yī)療資源配置情況

促進(jìn)者和利益相關(guān)者的醫(yī)療資源配置情況如表1所示。

2.3 促進(jìn)者和利益相關(guān)者業(yè)務(wù)開(kāi)展情況

促進(jìn)者和利益相關(guān)者2015年業(yè)務(wù)開(kāi)展情況如表2所示。三級(jí)醫(yī)院骨科平均住院費(fèi)用約為二級(jí)醫(yī)院骨科的1.24倍。

2.4 BDM模型合作意愿分析結(jié)果

通過(guò)對(duì)轉(zhuǎn)診合作醫(yī)院關(guān)鍵知情人訪(fǎng)談，分析轉(zhuǎn)診雙方合作意愿，結(jié)果如表3所示?；诙?jí)醫(yī)院骨科的地利優(yōu)勢(shì)、其醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)三級(jí)醫(yī)院相關(guān)培訓(xùn)的特點(diǎn)以及相關(guān)的利益共享規(guī)則，三級(jí)醫(yī)院骨科向下轉(zhuǎn)診患者的意愿強(qiáng)烈，但并不依賴(lài)于與該特定的二級(jí)醫(yī)院骨科合作。反之，二級(jí)醫(yī)院骨科與三級(jí)醫(yī)院骨科合作意愿強(qiáng)烈，且非常依賴(lài)三級(jí)醫(yī)院骨科的品牌和患者來(lái)源。

3 討論

3.1 利益產(chǎn)生與共享

圖1 雙邊雙動(dòng)機(jī)理論模型（BDM理論模型）

圖2 患者在2所醫(yī)院間的轉(zhuǎn)診模式

表1 促進(jìn)者和利益相關(guān)者的醫(yī)療資源配置情況

表2 促進(jìn)者和利益相關(guān)者2015年業(yè)務(wù)開(kāi)展情況

在財(cái)政補(bǔ)助難以維持醫(yī)院運(yùn)行的情況下，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者的接收上有所選擇，經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)上下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診[2]。因此，利益的產(chǎn)生、共享是床位分類(lèi)管理能否推進(jìn)的關(guān)鍵。目前，2所醫(yī)院建立起很好的利益分享機(jī)制。從利益產(chǎn)生的角度來(lái)看，2所醫(yī)院均是通過(guò)為患者提供醫(yī)療服務(wù)獲得收益：三級(jí)醫(yī)院為患者提供短期高技術(shù)難度的醫(yī)療服務(wù)，快速回收醫(yī)療成本，取得高回報(bào)（日均住院費(fèi)用5413元）；二級(jí)醫(yī)院則提供相對(duì)長(zhǎng)期、技術(shù)難度略低的醫(yī)療服務(wù)，獲得患者資源，解決了患者少的經(jīng)營(yíng)難題（日均住院費(fèi)用2 334元）。從利益共享的角度分析：2所醫(yī)院簽訂協(xié)議，三級(jí)醫(yī)院在醫(yī)院管理、科室管理、人員培訓(xùn)等方面給予二級(jí)醫(yī)院支持，并將適宜的患者轉(zhuǎn)診到二級(jí)醫(yī)院；二級(jí)醫(yī)院加入該醫(yī)療集團(tuán)需每年給三級(jí)醫(yī)院管理費(fèi)，此部分費(fèi)用由二級(jí)醫(yī)院所在轄區(qū)政府提供，且二級(jí)醫(yī)院根據(jù)三級(jí)醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師的工作量支付相應(yīng)費(fèi)用。

3.2 形成利益聯(lián)盟所需條件

轉(zhuǎn)診醫(yī)院之間只有破除病源爭(zhēng)搶的局面才能形成共同發(fā)展的利益同盟。該模式對(duì)三級(jí)醫(yī)院骨科的要求是有很強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力，就診患者人數(shù)飽和。該模式對(duì)二級(jí)醫(yī)院的要求：首先是能夠通過(guò)三級(jí)醫(yī)院骨科的硬件、軟件、人員評(píng)估，并與之簽訂在醫(yī)院集團(tuán)或者衛(wèi)生主管部門(mén)框架內(nèi)的合作協(xié)議；其次，二級(jí)醫(yī)院具有能力消化三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診來(lái)住院時(shí)間長(zhǎng)的患者給本院平均住院日和日均床日效益管理帶來(lái)的問(wèn)題；再次，二級(jí)醫(yī)院具有地利優(yōu)勢(shì)，能降低三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的時(shí)間成本，減少患者轉(zhuǎn)診成本及轉(zhuǎn)診風(fēng)險(xiǎn)；最后，二級(jí)醫(yī)院還需要探索三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)復(fù)雜患者的治療方案，例如骨髓炎患者治療見(jiàn)效慢、住院時(shí)間長(zhǎng)、病情反復(fù)，需要醫(yī)院投入大量的人力。

3.3 可能存在的問(wèn)題及解決問(wèn)題的策略

3.3.1 可能不合理壓縮三級(jí)醫(yī)院住院日，建議制定治療全程臨床路徑。按照轉(zhuǎn)診設(shè)計(jì)，患者應(yīng)該是經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)院治療、身體狀況達(dá)到轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)方可轉(zhuǎn)診到下級(jí)醫(yī)院。然而，在三級(jí)醫(yī)院不斷有患者急切想要入住或者三級(jí)醫(yī)院想要進(jìn)一步縮短住院日的情況下，可能發(fā)生患者在身體條件不適宜的情況下轉(zhuǎn)到下級(jí)醫(yī)院的情況。建議政府相關(guān)部門(mén)組織學(xué)科專(zhuān)家制定患者治療全程的臨床路徑，明確患者在治療床位、康復(fù)床位、護(hù)理床位乃至家庭病床的連續(xù)治療需要醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容和程度，以及各階段轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在無(wú)特殊情況下均參照?qǐng)?zhí)行。該項(xiàng)舉措不但可避免患者在不適宜條件下被下轉(zhuǎn)，還可以減少不必要的醫(yī)療項(xiàng)目發(fā)生，為政府和醫(yī)保部門(mén)監(jiān)測(cè)和控制醫(yī)療費(fèi)用提供科學(xué)依據(jù)，也可以促進(jìn)醫(yī)院為患者提供更可靠更高價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)[3]。

表3 BDM模型合作意愿分析結(jié)果

3.3.2 轉(zhuǎn)診制度不完善，應(yīng)規(guī)范患者轉(zhuǎn)診流程。由于無(wú)論從政府層面，還是從合作醫(yī)院的層面，目前尚沒(méi)有制定出相應(yīng)的制度來(lái)規(guī)范患者轉(zhuǎn)診流程，并進(jìn)行患者轉(zhuǎn)診過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)管理?；颊咴谵D(zhuǎn)診途中的風(fēng)險(xiǎn)仍由患者單方面承受。醫(yī)療服務(wù)的供、需、支付等多方均希望“由政府制定統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診流程，并制訂轉(zhuǎn)診指南以明確雙向轉(zhuǎn)診中的法律責(zé)任”[4]，消除轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)面臨法律風(fēng)險(xiǎn)的顧慮，降低并分擔(dān)患者自行轉(zhuǎn)診途中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.3 無(wú)轉(zhuǎn)診監(jiān)管平臺(tái)，應(yīng)建立信息共享及監(jiān)管平臺(tái)。目前，患者在2所醫(yī)院的轉(zhuǎn)診并沒(méi)有統(tǒng)一的信息共享和監(jiān)管平臺(tái)，患者信息與診療資料并不能實(shí)時(shí)共享，患者在2所醫(yī)院接受的醫(yī)療服務(wù)適宜性尚無(wú)實(shí)時(shí)監(jiān)管。醫(yī)療服務(wù)的供、需、支付等多方均希望“由政府構(gòu)建統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診監(jiān)管平臺(tái)”[4]，且多項(xiàng)研究[5-6]指出，在推進(jìn)分級(jí)診療過(guò)程中醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)籌建設(shè)信息平臺(tái)已經(jīng)迫在眉睫。因此，建議相關(guān)部門(mén)建立患者轉(zhuǎn)診信息共享及監(jiān)管平臺(tái)，統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)整合不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者診療信息共享，轉(zhuǎn)診無(wú)縫對(duì)接，暢通遠(yuǎn)程會(huì)診，評(píng)價(jià)及監(jiān)管醫(yī)療項(xiàng)目的適宜性等。

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