■ 江千里 呂愉芳 吳俏蘭 呂 萍 路 越 余 越林 琦 劉世洋 李文源 劉庭芳

品管圈（QCC）作為一種重要的管理工具，顯著提高了醫(yī)療品質(zhì)。QCC既是員工自我實現(xiàn)的載體，也是醫(yī)院民主管理的重要手段[1]。但不論是QCC活動還是PDCA，均未充分強(qiáng)調(diào)時間因素，據(jù)此我們提出時間導(dǎo)向的PDCA（T-PDCA）模式，從深層次上解決QCC開展過程中的一些問題。

1 PDCA與QCC的關(guān)系

QCC將PDCA循環(huán)進(jìn)一步細(xì)化為10大步驟，并根據(jù)確認(rèn)C（check）的結(jié)果，使PDCA進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化；若對策無效，則通過小循環(huán)，即在QCC第8步時，重新解析原因、制定新對策、實施并檢討。PDCA與QCC各步驟間關(guān)系見圖1[1-2]。

圖1 PDCA與QCC活動基本步驟及相互關(guān)系

2 當(dāng)前QCC活動中問題及成因

張丹等[2]分析了357個QCC后發(fā)現(xiàn)，缺少對策實施時間的占47.62%。林郁清等[3]總結(jié)發(fā)現(xiàn)，計劃擬定步驟的甘特圖中，47%的QCC未按規(guī)定擬訂計劃，導(dǎo)致D階段的執(zhí)行時間太短，故而實施效果不佳。在一個完整的PDCA循環(huán)中，P、D、C和A應(yīng)分別約占活動總時長的30%、40%、20%和10%。QCC活動中常見的問題還包括相當(dāng)比例的QCC組成后無法達(dá)成目標(biāo)；雖有目標(biāo)和計劃，但總是拖延或依賴臨時突擊；圈會效率低下，圈員參與度不高；圈員能力參差不齊，配合不默契等[3-6]。然而，細(xì)細(xì)追究，人們對PDCA和QCC中的時間因素未予以足夠重視和強(qiáng)調(diào)，可能是導(dǎo)致上述問題的深層次原因。

時間因素顯然非常重要。眾所周知，目標(biāo)距離=速度×?xí)r間。當(dāng)目標(biāo)距離確定，速度又受限于各種因素時，時間就是決定成效最重要甚至唯一的因素。制定目標(biāo)時若不設(shè)定時限，往往導(dǎo)致PDCA循環(huán)原地空轉(zhuǎn)，而制定的時限不合理或者設(shè)定時限后未嚴(yán)格執(zhí)行，則PDCA的執(zhí)行效果也將大打折扣。

目前，在PDCA的4個步驟中，只有P隱含對時間的要求；而在QCC10大步驟中，只有計劃擬定（甘特圖）部分包含對時間的要求。進(jìn)一步分析新、舊品管圈7大手法（表1），也僅有箭條圖與時間關(guān)系密切。

3 T-PDCA內(nèi)涵

現(xiàn)代管理學(xué)之父德魯克認(rèn)為，時間是最稀有的資源，絲毫沒有彈性，無法調(diào)節(jié)、無法貯存、無法替代。QCC要解決的通常是時間管理四象限法則中重要但不緊急的問題，需要良好的時間管理?？墒?，忙碌已成為都市人的常態(tài)，時間是醫(yī)務(wù)人員最稀缺的資源，而QCC活動需要消耗大量的時間。換言之，管好時間是醫(yī)務(wù)人員做好QCC的關(guān)鍵。

時間導(dǎo)向的P D C A就是T-PDCA。如圖2所示，如果把任務(wù)達(dá)成看作一個高處的目標(biāo)，PDCA飛輪爬坡提升品質(zhì)（沿縱軸的坐標(biāo)上升）是要克服阻力的。如果不設(shè)定到達(dá)目標(biāo)的時限，PDCA很可能會在原地空轉(zhuǎn)，因為總有更急、更重要的事情打斷這個計劃。但是，如果給完成目標(biāo)設(shè)定了時限，兩輪PDCA之間就有了一個相連的軸，飛輪爬坡就更堅定、更有方向；如果將連續(xù)的PDCA飛輪用時限串連起來，就如同一列火車，動力更足。所以，T-PDCA在明確目標(biāo)的同時，首先必須確定合理的時限。具體而言，就是細(xì)化時間計劃表（甘特圖）。

4 T-PDCA具體操作要點

4.1 養(yǎng)成制定時間計劃表的習(xí)慣

QCC不是簡單、例行的工作，具有很高的科學(xué)性，是系統(tǒng)工程，富有挑戰(zhàn)性，需要投入大量的時間、精力，因此執(zhí)行前必須首先制定時間計劃表（甘特圖）。然而，實際操作中，很多團(tuán)隊并沒有很認(rèn)真地規(guī)劃時間[3-4]，甚至有人在任務(wù)完成后再補(bǔ)畫時間計劃表。這種粗放式的作法完全違背了科學(xué)管理的精神。

表1 新、舊品管圈7大手法

圖2 PDCA飛輪爬坡提升品質(zhì)示意圖

時間計劃表要求“5W1H”，不僅包含了各個階段的時限，還包括負(fù)責(zé)人、使用的方法和實施地點等信息，計劃越詳細(xì)、想得越周全，執(zhí)行中的困難就會越少，執(zhí)行就可能越順利。

有人忽視時間計劃表的理由是“計劃趕不上變化”，但沒有“航海計劃”就出海，即使獲得成功，也是僥幸。還有人質(zhì)疑PDCA各階段占比為3∶4∶2∶1的理由[4]，其實這個規(guī)則只是為了方便大家制定初步的“航海計劃”（時間計劃表的虛線部分），后續(xù)可以通過定期的圈會等檢查和調(diào)整進(jìn)度，并以實線進(jìn)行記錄。

4.2 確定合理時限

設(shè)定截止日期（deadline，DDL）是推進(jìn)執(zhí)行的好辦法。但傳統(tǒng)的DDL往往由領(lǐng)導(dǎo)確立，隨著任務(wù)的層層下達(dá)，DDL還會被不斷提前，以至于可能很不合理。QCC重視一線員工的作用，注重圈員的平等，DDL一般由圈員們共同討論和精細(xì)測算確定，因此相對合理。

精細(xì)測算是指為了確定更合理的DDL，需要將任務(wù)目標(biāo)細(xì)化，例如達(dá)成大目標(biāo)可以分為幾個小目標(biāo)，達(dá)成每個小目標(biāo)又需要有多少步驟，每個步驟各需要多少時間等，都需要下笨功夫去精細(xì)化測量，獲得每一個步驟的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，再根據(jù)實際經(jīng)驗和優(yōu)選法[7]，確定哪些步驟可以并行或簡化，從而精準(zhǔn)地預(yù)估時限。

在交接節(jié)點留有余地是一個技巧。在確定交接時間和方式時，要充分考慮團(tuán)隊成員的感受、圈員能力、圈員間配合默契等可能遇到的問題。比如在確定圈會的召開時間時，組織者應(yīng)考慮到所有參會者的上下班情況、各自到達(dá)會場所需時間，以及可能的交通等意外因素，可以留出5～10分鐘時間，在等待中營造輕松、愉快氛圍，加強(qiáng)彼此了解，一張一弛之中可以提高團(tuán)隊的默契度和效率。

4.3 保證時間計劃表順利實施

4.3.1 建立定期檢查、修訂和反饋制度。時間計劃表雖然已經(jīng)制定，但執(zhí)行中總還是會有變化發(fā)生，因此需要定期檢查調(diào)整計劃，并有人記錄、跟進(jìn)。

4.3.2 保持透明化。時間計劃表要在第一時間公布，計劃改變了也要及時更新，從而讓每個人知道應(yīng)該在什么時間、什么地點、達(dá)到什么目標(biāo)，以及應(yīng)該如何交接。透明化是信息流層面的良性互動，是對每個人處理其他事務(wù)權(quán)利的尊重，可以進(jìn)一步提高團(tuán)隊效率和默契度。

4.3.3 善用工具?？芍鸩介_發(fā)利用各種規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化工具，包括制作或使用現(xiàn)成的軟件、APP系統(tǒng)、微信和QQ群等。重視借助功能強(qiáng)大的網(wǎng)絡(luò)工具提高QCC活動成效。

4.3.4 召開圈會。會前要預(yù)先溝通、確定議題，提前準(zhǔn)備會議資料并最好提前發(fā)給圈員，必要時根據(jù)反饋調(diào)整會議日程；會議中，有專人控制時限，確保會議進(jìn)程并做好記錄；會后要整理備忘錄（包含任務(wù)細(xì)化的時限、負(fù)責(zé)人等），專人督促執(zhí)行，保證每項任務(wù)按計劃推進(jìn)。

4.4 追求卓越達(dá)成目標(biāo)

用QCC改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量是一個從優(yōu)秀追求卓越的過程，但不可能僅僅依賴志愿和自發(fā)行為，必須建立有效的激勵、獎懲制度，納入醫(yī)院體系和文化建設(shè)。首先，醫(yī)院應(yīng)主動提供活動經(jīng)費(fèi)和各種支持。當(dāng)下，醫(yī)療QCC幾乎都在業(yè)余時間開展，需要消耗圈員大量時間、精力和熱情，理應(yīng)給予補(bǔ)償。懲罰制度不可或缺，但輕易勿用。其次，充分授權(quán)。只有授權(quán)，才能真正激發(fā)員工的正能量。事實上，每個面對患者的員工都代表著醫(yī)療機(jī)構(gòu)，已經(jīng)在相對獨(dú)立地開展工作。授權(quán)不僅是一種形式，同時還將責(zé)任和信任賦予了圈員，使其自覺自愿地提高醫(yī)療品質(zhì)和客戶滿意度。再次，及時嘉許。QCC是一個簡便易行、自下而上、發(fā)現(xiàn)先進(jìn)、建設(shè)團(tuán)隊的好工具。精神表彰和物質(zhì)鼓勵同等重要，各級領(lǐng)導(dǎo)親臨QCC發(fā)布會就是一種難以替代的精神表彰。最后，重視培訓(xùn)。品質(zhì)改進(jìn)源于教育。醫(yī)療品質(zhì)的概念和管理工具，對于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員普遍還比較陌生，充分的培訓(xùn)和交流會讓團(tuán)隊成員間增進(jìn)理解，提高團(tuán)隊能力，增強(qiáng)其對工作的價值感和歸屬感。這種互相幫助的文化還會對其他工作大有裨益。

致謝：感謝陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院（重慶）高加蓉副院長在T-PDCA理論構(gòu)建中給予積極建議。

參考文獻(xiàn)

[1]劉庭芳.我國醫(yī)院品管圈活動綜述[J].中國醫(yī)院,2015,19(7):1-3.

[2]張丹,劉庭芳.我國醫(yī)院品管圈對策擬定存在的問題及其對策[J].中國醫(yī)院,2015,19(7):10-14.

[3]林郁清,史定妹.品管圈計劃階段中存在的問題及對策[J].中國醫(yī)院,2016,20(6):40-41.

[4]劉庭芳,劉勇.中國醫(yī)院品管圈操作手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.

[5]王宏秀,譚蕾,葛梅秀,等.品管圈活動開展過程中存在的問題及對策[J].護(hù)理學(xué)雜志,2016,31(11):75-77.

[6]劉紅玲,孫萍萍,于艷杰,等.護(hù)理品管圈運(yùn)行常見問題與防范對策[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2014,21(5):63-65.

[7]徐偉宣.華羅庚與優(yōu)選法統(tǒng)籌法[J].高等數(shù)學(xué)研究,2006,9(6):63-64.