■ 趙曉佩

《中醫(yī)藥法》明確中醫(yī)人員準(zhǔn)入施行雙軌制：經(jīng)院校教育取得學(xué)歷的人員通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試取得醫(yī)師資格,以師承方式學(xué)習(xí)中醫(yī)，醫(yī)術(shù)確有專長人員可通過資格考核的方式取得醫(yī)師資格。2017年7月國家衛(wèi)生計(jì)生委通過的《中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊(cè)管理暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》），對(duì)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核制度的實(shí)施給予了具體規(guī)定。文章將重點(diǎn)探討師承人員資格考核準(zhǔn)入制度的相關(guān)問題，在促進(jìn)與規(guī)制的雙重法意之下，提出完善現(xiàn)有資格考核制度的若干建議，以實(shí)現(xiàn)堅(jiān)守中醫(yī)特色、促進(jìn)中醫(yī)事業(yè)健康良性的發(fā)展，為病患健康保駕護(hù)航的目標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

課題組針對(duì)《中醫(yī)藥法》和《暫行辦法》中師承人員資格考核執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度的規(guī)定，在北京市進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研。調(diào)研采用分層隨機(jī)抽樣方法，按照地理位置選取調(diào)研現(xiàn)場(chǎng)。在北京市共選取10所不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)研，具體包括5所中醫(yī)醫(yī)院、3所綜合性醫(yī)院和2所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。對(duì)上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了問卷調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法

課題組使用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了調(diào)研。課題組對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行事先培訓(xùn)，調(diào)查人員在收回問卷后負(fù)責(zé)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，以保證問卷填寫的質(zhì)量。課題組一共對(duì)410名中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了問卷調(diào)查，回收有效問卷408份，有效率為99.51%，符合統(tǒng)計(jì)要求。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫，核對(duì)審查問卷并修改錄入錯(cuò)誤后，將數(shù)據(jù)導(dǎo)出，轉(zhuǎn)換成SPSS文件，并用SPSS 20.0進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)研人員基本情況

被調(diào)研中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員平均年齡為33歲，最大年齡72歲，最小年齡20歲。學(xué)歷情況：博士研究生86人，占比21.1%；碩士研究生198人，占比48.5%；本科106人，占比26.0%；其他學(xué)歷共17人，占比4.2%；缺失1,占比0.2%?？傮w來看，高學(xué)歷醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)成為總體趨勢(shì)。所調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員職稱情況：處于“初級(jí)”和“中級(jí)”人數(shù)最多，分別有138人和121人，占比33.8%和29.7%；“正高級(jí)”和“副高級(jí)”人數(shù)相當(dāng)，人數(shù)分別是50和62，占比12.3%和15.2%。詳見表1。所調(diào)查醫(yī)務(wù)人員的工作年限情況：≤5年有182人，占比44.6%；6～10年有63人，占比15.4%；11～20年有80人，占比19.6%；＞20年有82人，占比20.1%；缺失1,占比0.2%。

2.2“以師承方式學(xué)習(xí)中醫(yī)”適用不同準(zhǔn)入方式態(tài)度

調(diào)查結(jié)果顯示，408名中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員對(duì)以師承方式學(xué)習(xí)中醫(yī)適用不同準(zhǔn)入方式的態(tài)度表示“贊成”占絕大多數(shù)，有266人，占比65.2%；表示“中立”有105人，占比25.7%；表示“反對(duì)”有28人，占比6.9%；表示“不關(guān)心”人數(shù)為7人，占比1.7%。詳見表2。

2.3 中醫(yī)師承人員資格考核制度存在問題

課題組就“中醫(yī)師承人員資格考核制度存在的問題”對(duì)被調(diào)研人員進(jìn)行了開放式調(diào)研。調(diào)研顯示絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)參加考核師承人員的資格,指導(dǎo)老師和推薦老師的遴選問題、師承人員的具體考核方式以及師承學(xué)習(xí)的效果與繼續(xù)教育問題極為關(guān)注并表示擔(dān)心。

3 討論

3.1 中醫(yī)師承人員資格考核準(zhǔn)入制度實(shí)施符合現(xiàn)階段中醫(yī)人才培養(yǎng)特點(diǎn)

基于上述調(diào)研結(jié)果，絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可以師承方式學(xué)習(xí)中醫(yī)并應(yīng)適用不同準(zhǔn)入方式的相關(guān)規(guī)定。65.2%的醫(yī)務(wù)人員明確表示贊成；25.7%的醫(yī)務(wù)人員表示不反對(duì)；明確提出“反對(duì)”的僅占6.9%。

中醫(yī)學(xué)幾千年的發(fā)展史表明, 中醫(yī)學(xué)術(shù)主要是按照繼承-積累-傳遞的基本模式不斷豐富、發(fā)展和完善[1]。因此，師承教育模式不可取代。1999年《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定以師承方式學(xué)習(xí)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)者可以參加醫(yī)師資格考試，只是賦予師承人員參加醫(yī)師資格考試的權(quán)利，并沒有設(shè)定不同的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入方式。據(jù)此，2007年原衛(wèi)生部第52號(hào)令《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核考試辦法》規(guī)定師承人員出師考核合格者可參加醫(yī)師資格考試。但由于醫(yī)師資格考試所涉內(nèi)容全面系統(tǒng)，理論性較強(qiáng)，而師承人員臨床實(shí)踐能力強(qiáng)而理論知識(shí)明顯不足，知識(shí)系統(tǒng)性欠缺，通過資格考試的難度很大。因此，與其說《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和“52 號(hào)令”為師承和確有專長人員提供了取得執(zhí)業(yè)資格的途徑，不如說其在某種程度上設(shè)置了合理的法律障礙[2]。而此次中醫(yī)藥法針對(duì)師承人員設(shè)定不同的準(zhǔn)入方式，為師承人員另辟路徑，將極大促進(jìn)中醫(yī)人員的成長和中醫(yī)事業(yè)的快速發(fā)展。毫無疑問，中醫(yī)醫(yī)師資格考核的法律地位得到確認(rèn)，將極大地釋放中醫(yī)師承、家傳等培養(yǎng)方式的活力，極大地調(diào)動(dòng)基層中醫(yī)隊(duì)伍鉆研中醫(yī)技術(shù)的積極性，并為確有專長醫(yī)術(shù)的人員提供了獲得同行認(rèn)可的平臺(tái)[3]。

表1 調(diào)查醫(yī)務(wù)人員職稱分布情況

表2 調(diào)查醫(yī)務(wù)人員態(tài)度分布情況

3.2 中醫(yī)師承人員資格考核準(zhǔn)入制度實(shí)施應(yīng)兼顧促進(jìn)與規(guī)制的法意

調(diào)研中多數(shù)醫(yī)務(wù)人員也表達(dá)了相似地觀點(diǎn)，即中醫(yī)醫(yī)師準(zhǔn)入制度的放開必須在保證醫(yī)療安全的前提下，師承人員資格考核規(guī)定的實(shí)施應(yīng)當(dāng)規(guī)范。中醫(yī)的發(fā)展進(jìn)步固然重要，但是醫(yī)療安全和質(zhì)量問題更不容忽視。

3.2.1 醫(yī)師執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度的重要性要求嚴(yán)格實(shí)施師承人員資格考核制度。執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度是國家行政管理的重要手段，其通過設(shè)定門檻、事前預(yù)防的方式將具有危及公共安全、國家及公民權(quán)益的行為納入國家統(tǒng)一管理,阻止不合標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)入某一市場(chǎng)領(lǐng)域，從而消除危害公共安全的因素。醫(yī)師執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度通過直接設(shè)置準(zhǔn)入主體的條件以間接約束準(zhǔn)入主體所必須達(dá)到的基本能力以達(dá)至規(guī)范醫(yī)療市場(chǎng)的安全與穩(wěn)定的最終目的，其更因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)的特殊性，與人的生命健康息息相關(guān)而顯得尤為重要。因此，通過法律規(guī)定嚴(yán)格的醫(yī)師執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度是當(dāng)今世界各國的必然選擇，我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》也規(guī)定了我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師的準(zhǔn)入制度。

《中醫(yī)藥法》的頒布，針對(duì)中醫(yī)師承人員規(guī)定了資格考核的醫(yī)師準(zhǔn)入制度，相較《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定而言是特殊法律規(guī)定，基于特別法優(yōu)于一般法的法律原則，中醫(yī)藥法降低了中醫(yī)師承人員醫(yī)師執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入的渠道，迎合了中醫(yī)人才培養(yǎng)的特有方式，也必將促進(jìn)中醫(yī)人才的快速壯大。但是降低準(zhǔn)入門檻、促進(jìn)發(fā)展的同時(shí)必須嚴(yán)格資格考核制度，才能保障醫(yī)療行為的安全性，體現(xiàn)國家執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度的神圣性。

3.2.2 中醫(yī)人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入的公平性要求加強(qiáng)師承人員資格考核的規(guī)制。《中醫(yī)藥法》明確中醫(yī)人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入施行雙軌制：院校學(xué)習(xí)人員通過資格考試取得醫(yī)師資格，師承人員、醫(yī)術(shù)確有專長人員經(jīng)過資格考核取得醫(yī)師資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試要求參加者經(jīng)過5年院校學(xué)習(xí)取得本科學(xué)歷才能參加資格考試，而且考試既重理論又重實(shí)操，內(nèi)容全面系統(tǒng)，通過率僅為30%～40%；資格考核要求參加者經(jīng)過5年跟師學(xué)習(xí)，掌握某些疾病的診斷方式即可被推薦參加考核，考核主要注重實(shí)踐能力，圍繞被考核者掌握的內(nèi)容進(jìn)行。對(duì)比兩種準(zhǔn)入制度不難發(fā)現(xiàn)，資格考試相比資格考核難度大得多，也更加嚴(yán)格。

同為中醫(yī)醫(yī)師執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度，兩種準(zhǔn)入方式在難易程度上不應(yīng)相差過大，否則執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入的公平性將難以保證。法律不應(yīng)確定某些人或某群人的特殊利益，而是針對(duì)人們的整體利益進(jìn)行規(guī)定，法律本身的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)是公平、不偏私的。在為以師承等方式學(xué)習(xí)中醫(yī)的人員提供強(qiáng)有力的法律保護(hù)的同時(shí)，也要兼顧以學(xué)歷教育方式學(xué)習(xí)中醫(yī)的人員的利益[4]。因此，資格考核制度的具體實(shí)施應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范，才能保障兩種準(zhǔn)入方式的基本公平性。

3.3 中醫(yī)師承人員資格考核準(zhǔn)入制度的實(shí)施應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范

縱觀世界各國，中醫(yī)醫(yī)師執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入施行資格考試制度也是當(dāng)前世界絕大多數(shù)國家的共同選擇?！皩W(xué)歷教育+資格考試”是中醫(yī)從業(yè)者獲得執(zhí)業(yè)資格的基本條件。如美國各州實(shí)行針灸師資格考試制度和許可證頒發(fā)制度。法國于1987年施行了針灸資格考試制度和證書制度：中醫(yī)師需經(jīng)過系統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的教育和培訓(xùn)并參加考試取得資格證書，然后向登記注冊(cè)部門申請(qǐng)辦理注冊(cè)手續(xù)才能執(zhí)業(yè)[5]。在全世界，除了中國，最為重視中醫(yī)學(xué)教育，執(zhí)業(yè)中醫(yī)師地位和國民認(rèn)同程度最高的當(dāng)屬韓國。在韓國，法律規(guī)定了長達(dá)6年的課程學(xué)習(xí)、3年的專業(yè)見習(xí)以及嚴(yán)格的醫(yī)療執(zhí)業(yè)制度[6]。這促進(jìn)韓醫(yī)師們充分挖掘傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用方法，發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)望聞問切的優(yōu)勢(shì)，用純中醫(yī)的方法解決臨床實(shí)踐問題，堅(jiān)守了中醫(yī)的傳統(tǒng)理論和臨床方法，促進(jìn)了中醫(yī)的良性發(fā)展。

因此，中醫(yī)醫(yī)師嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度是當(dāng)前各個(gè)國家的共同選擇。而我國在當(dāng)前促進(jìn)中醫(yī)發(fā)展的特殊歷史時(shí)期，對(duì)師承人員的準(zhǔn)入門檻有所放松，但是資格考核的實(shí)施也應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格規(guī)范。準(zhǔn)入門檻的放松不應(yīng)意味著考核標(biāo)準(zhǔn)的降低。只有嚴(yán)格考核制度，才能保證基本的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，堅(jiān)守中醫(yī)發(fā)展的特色，真正促進(jìn)中醫(yī)事業(yè)發(fā)展的快速發(fā)展，同時(shí)也迎合了中醫(yī)國際化的趨勢(shì)。具體而言，師承人員的資格考核規(guī)定應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化相關(guān)問題。

3.3.1 參加資格考核人員的條件需要進(jìn)一步完善?！稌盒修k法》規(guī)定了參加資格考核人員的條件包括提供跟師學(xué)習(xí)合同，跟師學(xué)習(xí)滿5年，以及經(jīng)過推薦等條件。上述條件存在以下問題：第一，申請(qǐng)者只需掌握某些病證的診療方法即可參加考核，無需掌握中醫(yī)基礎(chǔ)等理論知識(shí)。而中醫(yī)理論研究是中醫(yī)發(fā)展的重要條件，中醫(yī)以辨證統(tǒng)一的整體觀思想為指導(dǎo)，從人體自身的統(tǒng)一、肉體與精神的協(xié)調(diào)、機(jī)體與外界環(huán)境的有機(jī)聯(lián)系中來研究人的生理、病理、疾病的治療和預(yù)防[7]。中醫(yī)臨床診療不應(yīng)是就病論病，哪疼醫(yī)哪，而是用整體統(tǒng)一的思想解決病患，不充分理解掌握中醫(yī)的基礎(chǔ)理論，在診療中就難以應(yīng)對(duì)中醫(yī)臨床運(yùn)用的靈活性和復(fù)雜性。因此應(yīng)要求申請(qǐng)者系統(tǒng)掌握中醫(yī)基礎(chǔ)的相關(guān)理論的前提下，具體掌握某些病癥的診療方法。

第二，對(duì)申請(qǐng)者的文化程度未做要求。2007年原衛(wèi)生部第52號(hào)令規(guī)定師承人員應(yīng)當(dāng)具有高中以上文化程度或者具有同等學(xué)力。而《暫行辦法》對(duì)師承人員的文化程度未做任何要求。文化程度是申請(qǐng)者學(xué)習(xí)能力和應(yīng)用能力的體現(xiàn)，是保證中醫(yī)醫(yī)師隊(duì)伍基本素質(zhì)的基礎(chǔ)條件，因此應(yīng)當(dāng)予以規(guī)定。建議沿用52號(hào)令的規(guī)定，要求師承人員最低文化程度為高中。

3.3.2 推薦醫(yī)師的資格應(yīng)完善。《暫行辦法》明確規(guī)定了師承人員指導(dǎo)老師應(yīng)當(dāng)具有的資格，即應(yīng)為中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、臨床工作15年以上或中醫(yī)類副主任醫(yī)師以上；但是推薦醫(yī)師的資格只規(guī)定為中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。沒有職稱、類別方面的要求，種種模糊之處，外加中國社會(huì)的人情、投機(jī)、走后門等復(fù)雜現(xiàn)狀，我們很難不遵從‘預(yù)想最壞情況’的理性法學(xué)思維去設(shè)想它[8]。為保證推薦程序不流于形式，推薦醫(yī)師的資格應(yīng)完善：第一，推薦醫(yī)師應(yīng)與指導(dǎo)老師資歷水平相當(dāng)，這樣才能對(duì)被推薦者的能力做出公平的判斷，建議規(guī)定為副主任醫(yī)師以上；第二，推薦醫(yī)師應(yīng)是被推薦者擅長治療的病證范圍和治療方法相關(guān)的專業(yè)領(lǐng)域，才能保障推薦的真實(shí)有效。

3.3.3 師承人員資格考核的具體方式應(yīng)完善?！稌盒修k法》規(guī)定師承人員的資格考核程序分為醫(yī)術(shù)專長陳述、現(xiàn)場(chǎng)問答、外治技術(shù)操作等。這意味著申請(qǐng)者只需經(jīng)過口頭回答，經(jīng)考核專家認(rèn)定合格后即可獲得中醫(yī)醫(yī)師資格，這種考試形式排除了綜合筆試的方式，顯然是不合理的。首先，現(xiàn)場(chǎng)問答的方式很主觀，完全憑借考核專家的認(rèn)定，加之中醫(yī)自身學(xué)科體系中的觀點(diǎn)也很多，導(dǎo)致考核過程人為因素強(qiáng)，缺乏讓人信服的客觀標(biāo)準(zhǔn)。考核過程隨意性強(qiáng)，考核時(shí)間難以保證，尤其在多人參加考核的情況下，受考核條件和專家主觀因素影響過大。其次，筆試相較口試可以更加直接詳細(xì)地考核申請(qǐng)人員的基本知識(shí)儲(chǔ)備和問題解決能力，檢驗(yàn)其基本技能，完全排除筆試無疑是不合適的。一邊是事關(guān)患者生命健康的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，一邊是5名以上專家提問的問答方式，這顯然違反比例原則的基本要求和權(quán)利義務(wù)的一致性。比例原則要求法律規(guī)定應(yīng)兼顧公共利益與個(gè)體利益的平衡。就師承人員資格考核的具體規(guī)定而言，應(yīng)在保證患者基本健康權(quán)利和師承人員執(zhí)業(yè)權(quán)利之間達(dá)至基本的平衡，既不能為了患者安全而規(guī)定過高的準(zhǔn)入制度，也不能為了促進(jìn)的目的規(guī)定較低的準(zhǔn)入門檻。從法經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來說，任何一種法律制度的制定和實(shí)施都需要成本，任何國家都希望本國擁有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生在數(shù)量上和質(zhì)量上達(dá)到最適，以滿足整個(gè)國家的醫(yī)療需求[9]。

3.3.4 師承人員繼續(xù)教育應(yīng)規(guī)范有效。法律在執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度上為師承人員松綁，但是在繼續(xù)教育方面必須嚴(yán)格。不可否認(rèn)，師承人員因?yàn)槿狈ο到y(tǒng)專業(yè)的院校學(xué)習(xí)過程，在中醫(yī)理論和知識(shí)系統(tǒng)性方面較院校畢業(yè)的中醫(yī)學(xué)生十分不足，因此師承人員的繼續(xù)教育必須加強(qiáng)實(shí)施。應(yīng)根據(jù)師承人員的知識(shí)特點(diǎn)和學(xué)習(xí)特點(diǎn)，規(guī)定系統(tǒng)的繼續(xù)教育內(nèi)容和形式，保證師承人員在專業(yè)知識(shí)方面得到不斷提升，并且規(guī)定有效的措施保證繼續(xù)教育不流于形式。有效的繼續(xù)教育應(yīng)成為解決師承人員知識(shí)短板的重要途徑，亦能緩解資格考核準(zhǔn)入制度的各種不足。

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