閆紅婧　宋世強(qiáng)

關(guān)鍵詞 法醫(yī)臨床 醫(yī)療過(guò)錯(cuò) 人工髖關(guān)節(jié)置換 髖臼銼穿

作者簡(jiǎn)介：閆紅婧，天津迪安司法鑒定中心；宋世強(qiáng)，北京華夏物證鑒定中心。

中圖分類號(hào)：D918 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.04.031

一、案例資料

（一）基本案情

張某，女，52歲，因“雙側(cè)股骨頭壞死”于2017年2月20日前往某市中醫(yī)院住院行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)過(guò)程中張某發(fā)生昏迷，轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)相關(guān)檢查見(jiàn)張某發(fā)生左側(cè)髖臼銼穿和右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)脫位等不良后果?，F(xiàn)張某訴至法院要求賠償，因訴訟需要，某市人民法院委托我中心對(duì)某市中醫(yī)院的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)，如存在過(guò)錯(cuò)，與張某的損害后果之間是否存在因果關(guān)系及參與度進(jìn)行司法鑒定。

（二）資料摘要

某市中醫(yī)院住院病案摘要：

2017-02-15住院記錄：主訴：雙側(cè)股骨頭壞死19年?，F(xiàn)病史：患者自訴于19年前檢查出雙側(cè)股骨頭壞死，未經(jīng)系統(tǒng)治療。經(jīng)門(mén)診骨科以“雙側(cè)股骨頭壞死”為診斷收入院。?？茩z查：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，雙下肢跛行，雙側(cè)大粗隆處叩痛+。雙下肢縱向叩擊痛+，雙下肢“4”字試驗(yàn)+，雙下肢肌力正常，雙下肢皮膚感覺(jué)良好，雙足各趾活動(dòng)正常，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。輔助檢查：CR示：雙側(cè)股骨頭壞死。彩超示：雙下肢深靜脈未見(jiàn)明顯異常。初步診斷：雙側(cè)股骨頭壞死；糖尿病。

2017-02-20手術(shù)記錄：手術(shù)時(shí)間 09：10-15：30。手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：顯露髖關(guān)節(jié)及股骨頭，見(jiàn)股骨頭破壞嚴(yán)重，予以保留股骨距約1cm，保持頸干角約135埃野誥餼餛焦曬薔倍?！除r曬峭貳Q傖啪試登諧亟諛壹盎ぷ櫓明啪曙北3衷紀(jì)庹？5埃扒？5敖牽尚≈鏈籩鵂獨(dú)┐蠹由銦啪剩敝輛鵲闋瓷梗彌本？6mm的髖臼試模測(cè)試成功后，洗凈擦干骨屑，置入一骨水泥人工髖臼假體，插入5號(hào)人工股骨柄，保持前傾約15埃富魘怪艨郟吧先斯す曬峭貳H∮吟毆亟諍笸獠嗲鋅冢質(zhì)醴椒安街柰蟛唷S也圜啪飾鐨汀J踔惺а？000ml，輸血2800ml，血漿400ml。術(shù)中生命體征平穩(wěn)。術(shù)后處理措施：術(shù)后蘇醒不好，轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。

2017-02-20麻醉記錄單：

指尖血糖測(cè)量時(shí)間與血糖濃度表（單位：mmol/L）

特殊情況：16：10請(qǐng)內(nèi)科主任會(huì)診，急檢尿常規(guī)葡萄糖3+，潛血1+。16：20給予0.9%NS250ml+諾和靈R20，調(diào)整血糖至13.9mmol/L。17：20請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院神經(jīng)外科專家會(huì)診指示5%GS 500ml多巴胺靜點(diǎn)維持血壓，停用諾和靈。

某市中心醫(yī)院住院病案摘要：

2017-02-20住院記錄：現(xiàn)病史：患者因雙側(cè)股骨頭壞死于2017-02-20上午8時(shí)在某市中醫(yī)院行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，于15：00手術(shù)結(jié)束，術(shù)后患者持續(xù)神志不清，16：00患者開(kāi)始出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降，給予積極補(bǔ)液、擴(kuò)容、多巴胺提升血壓治療后癥狀無(wú)改善?；颊卟∏槲Ｖ?，為求進(jìn)一步搶救及治療，急呼我院120帶氣管插管機(jī)械通氣轉(zhuǎn)至我院，于急診完善頭、胸CT檢查后收入我科?；颊咝g(shù)后始終意識(shí)不清，留置氣管插管，留置導(dǎo)尿中，無(wú)發(fā)熱、無(wú)抽搐，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)大便失禁，未進(jìn)食水。體格檢查：患者神志昏迷，腹部膨隆，全腹柔軟，查體不合作，雙下肢無(wú)水腫，刺激雙上肢可屈曲，雙下肢無(wú)活動(dòng)，雙側(cè)髖部敷料包扎中，左足部留置靜脈剖開(kāi)，右下肢內(nèi)旋畸形，雙側(cè)巴氏征未引出。

2017-02-24出院記錄：診療經(jīng)過(guò)：患者入院后立即完善相關(guān)化驗(yàn)、檢查，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，指導(dǎo)治療?；颊叩脱萘啃孕菘?，給予積極輸血、補(bǔ)液、擴(kuò)容、升壓治療，并給予積極抗感染等支持治療?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)逐漸平穩(wěn)、停用血管活性藥物。患者神志轉(zhuǎn)清， 2017-02-23骨科建議行復(fù)位手術(shù)治療，患者家屬拒絕手術(shù)，要求轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院。出院情況：呼吸平穩(wěn)，神清語(yǔ)明。訴右腿部疼痛，雙下肢無(wú)浮腫，右下肢呈內(nèi)旋畸形，四肢均可自主活動(dòng)，右下肢活動(dòng)差。出院診斷：低血容量性休克、缺血性腦病、雙側(cè)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后、右側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位（人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后）、呼吸衰竭、2型糖尿病、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、低鉀血癥、低鈣血癥、右小腿肌間靜脈血栓。

某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院病案摘要：

2017-02-24住院記錄：入院時(shí)情況：“以雙側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后4天?！睘橹髟V入院?，F(xiàn)病史：患者2017年2月20日因雙側(cè)股骨頭壞死于某市中醫(yī)院行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后患者因生命體征維持不佳，意識(shí)不清，急救車送入某市中心醫(yī)院行重癥監(jiān)護(hù)等對(duì)癥治療?；颊哂?017年2月22日脫機(jī)拔管。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議患者行進(jìn)一步骨科治療?；颊呒捌浼覍贋榍筮M(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。我科以“雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后”為診斷收入院。查體：右下肢內(nèi)旋屈曲，較對(duì)側(cè)縮短約5cm，雙下肢無(wú)明顯肌肉萎縮，雙側(cè)髖略腫脹，皮溫略高，術(shù)區(qū)周圍皮色正常，雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，雙髖部壓痛（+）。輔助檢查：骨盆正位（2017-02-24）雙髖術(shù)后改變，右髖脫位，請(qǐng)結(jié)合臨床。

治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果：入院后，完善術(shù)前常規(guī)檢查，于2017-03-02全麻下右髖關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后患者安返病房行抗炎、防血栓、止痛等對(duì)癥藥物治療?；颊哂蚁轮掷m(xù)外展中立位固定中。

出院診斷：雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后；右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位；1型糖尿病。

二、鑒定意見(jiàn)

一是某市中醫(yī)院術(shù)中將被鑒定人張某左側(cè)髖臼銼穿，術(shù)前骨水泥準(zhǔn)備不夠充分，與張某病情加重、病程延長(zhǎng)的不良后果存在因果關(guān)系，建議原因力大小為主要原因。

二是某市中醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與被鑒定人張某右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)脫位存在間接因果關(guān)系，建議原因力大小為輕微到次要原因。

三、討論

（一）病情和不良后果分析

根據(jù)病歷資料中病史記載和檢查情況可知，被鑒定人張某，女，52歲，自19年前檢查出患有雙側(cè)股骨頭壞死，本次以“雙側(cè)股骨頭壞死19年”為主訴住院治療。股骨頭壞死是股骨頭靜脈淤滯、動(dòng)脈血供受損或中斷使骨細(xì)胞及骨髓成分部分死亡及發(fā)生隨后的修復(fù)，繼而引起骨組織壞死，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病 。本例中張某患病19年，臨床診斷十分明確，屬于非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，治療方法包括保守性治療和手術(shù)治療。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種可選擇的手術(shù)治療方法，概括地說(shuō)，該手術(shù)指征為出現(xiàn)嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)功能喪失或疼痛的患者。在預(yù)后評(píng)測(cè)方面，處于塌陷前期的患者應(yīng)及時(shí)治療，預(yù)后較好；塌陷時(shí)間較長(zhǎng)（>6 個(gè)月）再治療的患者，預(yù)后難料 。

根據(jù)病歷資料記載，被鑒定人張某于2017年2月15日住院，2017年2月20日行雙側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。對(duì)比其雙側(cè)髖關(guān)節(jié)術(shù)前術(shù)后X線片，術(shù)前雙側(cè)股骨頭內(nèi)可見(jiàn)囊狀透光區(qū)，周邊可見(jiàn)斑片狀骨質(zhì)增生硬化，雙側(cè)股骨頭關(guān)節(jié)面塌陷、變扁，關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼緣及股骨頭基底部骨質(zhì)增生形成骨贅，雙側(cè)股骨頸變短；術(shù)后雙側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，右側(cè)脫位，左側(cè)盆腔臨近髖關(guān)節(jié)處內(nèi)可見(jiàn)高密度影。結(jié)合被鑒定人張某術(shù)后搶救記錄及轉(zhuǎn)院過(guò)程，以及其于2017年3月2日行右髖關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位術(shù)等病歷資料可以明確，被鑒定人張某的不良后果主要為：（1）左側(cè)髖臼銼穿，病情加重，病程延長(zhǎng)；（2）右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)脫位。

（二）醫(yī)療行為評(píng)價(jià)

1.某市中醫(yī)院對(duì)張某的入院診斷成立，有手術(shù)指證，無(wú)絕對(duì)禁忌癥，被鑒定人患有糖尿病，醫(yī)方于術(shù)前進(jìn)行了血糖控制，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇得當(dāng)。

2.雖然本例患者存在手術(shù)適應(yīng)征，手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇得當(dāng)，但在手術(shù)操作過(guò)程中存在失誤，左側(cè)盆腔內(nèi)高密度影，緊鄰髖臼，為髖臼銼穿后骨水泥填充影。患者股骨頭壞死病史19年，髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面不平整、大量骨贅，加之髖臼內(nèi)壁較薄，在進(jìn)行關(guān)節(jié)清理中應(yīng)謹(jǐn)慎銼時(shí)注意不要穿透，對(duì)骨質(zhì)疏松病人尤需注意，髖臼銼穿是骨科手術(shù)中可預(yù)見(jiàn)，并且通過(guò)謹(jǐn)慎操作可以避免的并發(fā)癥。因此認(rèn)為醫(yī)方存在手術(shù)操作不當(dāng)，未盡謹(jǐn)慎注意義務(wù)的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為的原因力大小為主要原因。

3.本次手術(shù)計(jì)劃雙側(cè)更換生物型髖臼，并未準(zhǔn)備骨水泥，當(dāng)患者左側(cè)髖臼被銼穿后，醫(yī)方臨時(shí)聯(lián)系供應(yīng)商提供骨水泥為患者進(jìn)行修補(bǔ)，臨時(shí)更改手術(shù)方案，但并未對(duì)患者家屬盡應(yīng)有的告知義務(wù)，并造成手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，本應(yīng)1-2小時(shí)即可完成的手術(shù)，卻從09：10一直持續(xù)到15：30，客觀上延長(zhǎng)了被鑒定人手術(shù)創(chuàng)傷的時(shí)間。再此過(guò)程中手術(shù)大量失血失液致使其糖尿病的病情變化，血糖急驟上升，發(fā)生高滲性非酮癥昏迷。高滲性非酮癥昏迷其特點(diǎn)是血糖極高而沒(méi)有明顯的糖尿病酮癥酸中毒。機(jī)制是應(yīng)激情況下機(jī)體內(nèi)胰島素相對(duì)不足， 而胰島素反調(diào)節(jié)激素增多， 導(dǎo)致嚴(yán)重高血糖， 引起血漿滲透性脫水。本癥一旦發(fā)生較危重， 并發(fā)癥多， 病死率可達(dá)40% 。處理的關(guān)鍵是迅速補(bǔ)液、擴(kuò)容、糾正高滲。醫(yī)方在張某出現(xiàn)血糖驟升的情況下，未正確使用胰島素治療，且將已用的降糖藥物停用，并加入10%的葡萄糖液體，客觀上使得被鑒定人病情加重，糖皮質(zhì)激素地塞米松的不當(dāng)使用也存在使血糖升高的可能，醫(yī)方存在救治措施不當(dāng)?shù)尼t(yī)療過(guò)錯(cuò)。

4.由于術(shù)后患者出現(xiàn)嚴(yán)重昏迷狀況，醫(yī)方并未給予及時(shí)有效的處理，家屬申請(qǐng)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院就診，轉(zhuǎn)診過(guò)程中的搬運(yùn)造成患者右側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位。如果張某未因病情加重進(jìn)行轉(zhuǎn)院，發(fā)生右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)脫位的可能性極小，醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與張某右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)脫位存在間接因果關(guān)系。

四、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療損害后果的表現(xiàn)形式一般分為死亡、殘疾或功能障礙、喪失生存或康復(fù)機(jī)會(huì)、錯(cuò)誤受孕和生產(chǎn)、病情加重或病程延長(zhǎng)幾個(gè)方面 。筆者認(rèn)為，如果同一個(gè)案件中出現(xiàn)不同種類的醫(yī)療損害，應(yīng)注意將醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與患者損害后果的因果關(guān)系分別進(jìn)行評(píng)價(jià)。同時(shí)，在鑒定不同醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在患者損害后果中的原因力大小時(shí)，應(yīng)注意考慮醫(yī)療行為發(fā)生時(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地域和級(jí)別，以確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件和技術(shù)能力，作出客觀公正的鑒定意見(jiàn)。

本例中雖然患者疾病本身即可造成身體殘疾但由于醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致延長(zhǎng)了患者病程、加重了雙下肢功能障礙。同時(shí)，患者術(shù)中出現(xiàn)的糖尿病高滲性非酮癥昏迷屬糖尿病及其兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，若非上級(jí)醫(yī)院及時(shí)有效的搶救，極有可能危及患者生命，造成更加嚴(yán)重的損害后果。因此，在鑒定中應(yīng)對(duì)其不同損害后果進(jìn)行分開(kāi)評(píng)析。

注釋：

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)顯微修復(fù)工作委員會(huì)、中國(guó)修復(fù)重建外科專業(yè)委員會(huì)骨缺損及骨壞死學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)顯微修復(fù)學(xué)組.成人股骨頭壞死臨床診療指南（2016）.中華骨科雜志.2016，36（15）.945-954.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組.股骨頭壞死臨床診療規(guī)范.中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志.2015，1（8）.1-6.

錢(qián)榮立.糖尿病高滲性非酮癥昏迷//錢(qián)榮立主編.糖尿病臨床指南.北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社.2000 .158.

朱廣友.法醫(yī)臨床鑒定實(shí)務(wù).北京：法律出版社.2009.298-302.