胡小吾

人的大腦是一個典型的化學(xué)和電器官，所有的語言和肢體活動都是通過化學(xué)物質(zhì)引起腦細(xì)胞動作電位改變、神經(jīng)電活動，作用于肌肉來實現(xiàn)。

帕金森病是腦黑質(zhì)神經(jīng)元壞死，黑質(zhì)產(chǎn)生的多巴胺化學(xué)物質(zhì)減少，導(dǎo)致神經(jīng)元和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)放電異常，表現(xiàn)出帕金森病癥狀，因此歸根到底是化學(xué)物質(zhì)改變導(dǎo)致的放電異常。最理想的治療方法應(yīng)該是生物學(xué)上修復(fù)壞死的黑質(zhì)細(xì)胞，如干細(xì)胞移植、基因治療和神經(jīng)生長因子治療，可惜目前這方面研究都沒有取得突破性進展，還不能作為常規(guī)臨床治療。補充腦內(nèi)多巴胺的藥物治療是最有效、最簡便的治療方法，也是治療帕金森病的金標(biāo)準(zhǔn)。除了藥物治療之外，目前還可以通過腦深部電刺激器（DBS，俗稱腦起搏器）作用于電動力學(xué)和電網(wǎng)絡(luò)，以緩解帕金森病癥狀。

腦起搏器的工作原理

腦起搏器可看作是治療帕金森病的一種電子藥。電子藥，又稱生物電子藥物，是一種向人體神經(jīng)組織植入的微型器械，其工作原理是通過電子設(shè)備監(jiān)測、糾正疾病導(dǎo)致的異常生物電信號來達到治療目的。

腦起搏器是在腦內(nèi)異常興奮區(qū)域植入直徑1.27毫米的電極，電極尖端有4個刺激觸點接觸腦組織，埋在胸部皮下的脈沖發(fā)生器發(fā)出的電脈沖，通過皮下延伸導(dǎo)線，傳遞到電極，控制帕金森病癥狀。

腦起搏器作用機制有些復(fù)雜，目前還不是完全清楚。最新研究認(rèn)為，一是通過電刺激改變帕金森病患者不正常的腦細(xì)胞放電網(wǎng)絡(luò)，使其“改邪歸正”，即短期的即刻神經(jīng)調(diào)節(jié)作用，這個可以解釋為什么臨床上刺激器一開啟，震顫等癥狀立刻消除；二是長期刺激改變了腦細(xì)胞突觸的可塑性，以及通過神經(jīng)元的重組，緩解帕金森病病情進展，達到治療效果。最新觀點認(rèn)為，腦起搏器的作用已經(jīng)超出單純“刺激”的范疇，腦深部電刺激更確切的叫法應(yīng)該是腦深部神經(jīng)調(diào)節(jié)。隨著制造技術(shù)提高，無線可充電技術(shù)應(yīng)用，脈沖發(fā)生器體積也越來越小，電池壽命越來越長，設(shè)備越來越精致。刺激參數(shù)可由程控器顯示，醫(yī)生和患者、家屬通過程控器隨時調(diào)節(jié)，也可以實現(xiàn)遠程程控。

腦起搏器的優(yōu)勢

腦起搏器在治療帕金森病許多方面與化學(xué)藥類似。

對癥治療 在治療機制上，腦起搏器主要作用在電動力學(xué)上，化學(xué)藥作用在化學(xué)物質(zhì)上，但都以控制癥狀為主要目的，主要是對癥治療而不是對因治療。

刺激強度相當(dāng)于藥物劑量，隨時可調(diào)，作用可逆。刺激強度與刺激電壓平方呈正比，與脈寬和頻率呈正比。電壓越高，脈寬越大，刺激強度也越大，作用也越強，同時可能引起的副作用也越大。每側(cè)大腦一根電極上有4個觸點，程控時選擇刺激效果最好、副作用最小的觸點，通常選擇1個觸點即可，也可以選擇2個觸點，為避免刺激副作用，2個觸點可用不同電壓，即所謂交叉電脈沖刺激。為了方便程控，左右兩側(cè)刺激參數(shù)可以形成不同的多種組合，即組成程序組。

不同刺激頻率針對不同癥狀患者 高頻（≥100赫茲）通常在130～180赫茲，適合以震顫、僵直和動作遲緩為主要癥狀的患者。前沖步態(tài)、凍結(jié)步態(tài)、平衡障礙、構(gòu)音障礙和吞咽困難等癥狀患者刺激頻率宜低一些，也可以嘗試低頻（<100赫茲）刺激，如80赫茲。但低頻效果穩(wěn)定性和持續(xù)性沒有高頻好，通常需要較寬的脈寬，維持一定刺激強度才有可能保持效果。腦起搏器可有變頻功能，即可設(shè)定5種不同頻率，在單位時間內(nèi)不同頻率的比例也可以隨意設(shè)定。腦起搏器也有雙側(cè)異頻功能，即兩側(cè)大腦電極可以設(shè)定不同頻率刺激，以治療兩側(cè)不同癥狀的帕金森病，變頻和異頻也可以理解為多種類藥物同時應(yīng)用。但變頻和異頻刺激效果優(yōu)勢還有待臨床進一步證實。

不同靶點刺激 也相當(dāng)于不同種類藥物，效果不完全一樣。最常用的靶點有丘腦底核和蒼白球內(nèi)側(cè)部。丘腦底核刺激效果全面，對震顫、僵硬和步態(tài)癥狀效果明顯，術(shù)后藥物劑量減少較多，但對異動癥狀效果較差，術(shù)后程控復(fù)雜。蒼白球內(nèi)側(cè)部刺激對異動、肌張力增高癥狀效果明顯，對認(rèn)知和精神方面影響小，程控簡單，但對震顫癥狀效果一般，術(shù)后減藥幅度小。因此應(yīng)根據(jù)不同病情慎重選擇刺激靶點。

腦起搏器彌補化學(xué)藥物不足 隨著帕金森病病程和服藥時間的延長，劑量增大，出現(xiàn)異動、開關(guān)現(xiàn)象等運動障礙并發(fā)癥在所難免，運動障礙并發(fā)癥往往是晚期帕金森病致殘的主要原因。腦起搏器治療運動障礙并發(fā)癥是強項。腦起搏器術(shù)后5年運動障礙并發(fā)癥較術(shù)前改善60%～83%，其中嚴(yán)重程度改善 58%～100%，持續(xù)時間縮短67%～100% 。術(shù)后第9年、10年，改善程度與前5年隨訪結(jié)果基本持平。

當(dāng)然，腦起搏器治療也有許多不足之處，需要手術(shù)植入（屬于微創(chuàng)手術(shù)），有手術(shù)并發(fā)癥，最大的風(fēng)險是腦出血，但我們在1 000余例手術(shù)中還沒有發(fā)生有后遺癥的腦出血并發(fā)癥。腦起搏器對震顫、僵硬、異動、開關(guān)癥狀效果較好，但對語言、吞咽、平衡、姿勢、凍結(jié)步態(tài)、非運動癥狀效果較差，所以不能解決帕金森病所有問題。

（作者每周四下午有專家門診）