石浩強(qiáng)

藥物是人們預(yù)防、診斷、治療疾病的利器，應(yīng)本著安全、有效、經(jīng)濟(jì)即合理的原則使用。一般情況下，人體的體內(nèi)環(huán)境、身體功能在日常生活中會(huì)出現(xiàn)時(shí)間節(jié)律性，如激素的分泌水平、血壓的高低、體溫的變化等。此外，某些疾病的發(fā)病時(shí)間也存在著一定的規(guī)律性，如哮喘經(jīng)常在夜間或凌晨發(fā)病或加重，心絞痛的發(fā)作則多在上午等。人體功能的改變與疾病發(fā)生的節(jié)律性，會(huì)對(duì)藥物的藥效產(chǎn)生顯著的影響。換言之，同一種藥物，同一廠家，同一劑量，同一規(guī)格，同一批號(hào)，在同一天中的不同時(shí)間點(diǎn)服用，其療效與毒性可能會(huì)有很大不同。因而，根據(jù)時(shí)辰藥理學(xué)的特點(diǎn)，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間點(diǎn)用藥，對(duì)于發(fā)揮藥效、降低毒性有著重要的意義。

心血管疾病是一種循環(huán)系統(tǒng)性疾病，包括心臟病、高血壓、高血脂、中風(fēng)等，其發(fā)病率高、死亡率高、致殘率亦高，是導(dǎo)致人類死亡的主要原因之一。因此，合理使用藥物，尤其是在正確的時(shí)間點(diǎn)使用藥物，對(duì)于患者的疾病治療或預(yù)防不良事件的發(fā)生都是非常重要的。

冠心病藥物的服用時(shí)間點(diǎn)

冠心病包括無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭、猝死，經(jīng)常在晨醒后的4～6小時(shí)內(nèi)發(fā)生，每天上午的6～12點(diǎn)發(fā)病率最高。此時(shí)，人體內(nèi)的冠狀動(dòng)脈處于缺血狀態(tài)，兒茶酚胺水平較高，血流阻力加大，血壓上升，心肌耗氧量增大，心肌缺血嚴(yán)重，且此時(shí)段的血液黏度也較高，易形成血栓。因此，在晨醒后給予硝酸酯類（硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯等）、鈣拮抗劑（硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、維拉帕米等）、β受體阻滯劑（普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等）等均可以有效預(yù)防冠心病的發(fā)生。

硝酸甘油可用于心絞痛的急性發(fā)作，一般不作口服，舌下含服為妥（0.25～0.5毫克），通過舌下靜脈吸收，迅速避過肝臟首過效應(yīng)，達(dá)到血藥濃度高峰，緩解心絞痛。如有必要，間隔5分鐘可以加含服1片，15分鐘內(nèi)含服3片尚未明顯改善心絞痛癥狀時(shí)應(yīng)立即就醫(yī)治療。硝酸甘油日常保存時(shí)應(yīng)注意避光、防潮，一般應(yīng)置于棕色瓶子中存放，開封使用半年后因?yàn)槠瑒┻^多與瓶口空氣接觸，常伴隨有潮解的發(fā)生，效價(jià)會(huì)下降50%，應(yīng)棄之不用。對(duì)于硝酸酯類過敏者、青光眼患者、嚴(yán)重低血壓患者禁用。

抗心絞痛的鈣離子拮抗劑維拉帕米一般用量為80～120毫克，一日3次，或緩釋劑180毫克，一日1次，臨睡前服用。對(duì)于用此藥過敏、心源性休克、低血壓、妊娠早期及中期婦女、急性心肌梗死伴心動(dòng)過緩者等禁用。

β受體阻滯劑普萘洛爾，起始劑量5～10毫克，一日3～4次服用，可逐漸增加至一日200毫克，分次服用。對(duì)于此藥物過敏患者、哮喘患者、心源性休克患者、竇性心動(dòng)過緩患者應(yīng)禁用。

口服阿司匹林對(duì)于心肌梗死的發(fā)生有著較好的預(yù)防作用，75～100毫克，一日1次，相對(duì)固定一個(gè)時(shí)間點(diǎn)服用即可。有部分專家認(rèn)為人體晚間血液黏度高，凌晨2點(diǎn)至上午10點(diǎn)間血小板最為活躍，因而心血管疾病多發(fā)生在凌晨或上午，所以晚上吃阿司匹林更為有效。當(dāng)然也有人主張?jiān)诔科饡r(shí)服用，具體服藥時(shí)間點(diǎn)臨床上并沒有統(tǒng)一，但阿司匹林的腸溶制劑空腹服用吸收最佳。對(duì)本藥過敏、患活動(dòng)性消化性潰瘍患者、妊娠期婦女、哺乳期婦女、3個(gè)月以下嬰幼兒和使用其他非甾體抗炎藥出現(xiàn)哮喘的患者應(yīng)禁用。

對(duì)于充血性心力衰竭、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的患者，可以考慮使用強(qiáng)心苷類藥物地高辛。此藥為“高危藥物”，治療窗較窄，治療劑量與中毒劑量較為接近，個(gè)體差異大，用藥劑量稍有不當(dāng)極易引發(fā)中毒。另外，心力衰竭的患者，在凌晨4點(diǎn)左右對(duì)于地高辛的敏感性最高，此時(shí)如按常規(guī)劑量給藥，則極易發(fā)生中毒反應(yīng)。此外，空腹服用地高辛的血藥濃度比飯后服用時(shí)高得多，一般應(yīng)在飯后半小時(shí)服用最為適宜?？焖俚难蟮攸S化時(shí)，可6～8小時(shí)給藥0.25毫克，一日0.75～1.25毫克；緩慢洋地黃化，則為0.125～0.5毫克，一日1次，7天為一個(gè)療程，且常用0.125～0.5毫克作為維持劑量，每日1次。洋地黃過敏、室性心動(dòng)過速、梗阻性肥厚型心肌病等患者應(yīng)禁用。

高血壓藥物的服用時(shí)間點(diǎn)

人體的血壓變化起伏不定，亞洲人群通常會(huì)呈現(xiàn)出血壓“雙峰一谷”的現(xiàn)象，即在早上9點(diǎn)至11點(diǎn)，下午4點(diǎn)至晚上6點(diǎn)之間，血壓較高，次日凌晨2～3點(diǎn)則又為最低，稱之為“杓型高血壓”。高血壓患者，血壓升高時(shí)可出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適，血壓低時(shí)則又可能發(fā)生腦動(dòng)脈供血不足，應(yīng)根據(jù)血壓的波動(dòng)規(guī)律來確定正確的服藥時(shí)間點(diǎn)。

降壓藥物主要有利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利、貝那普利、培哚普利等）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑類（氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等）等藥物。“聯(lián)合給藥、錯(cuò)峰服藥、平穩(wěn)降壓、定期監(jiān)測(cè)”是控制血壓的16字箴言。一般可在上午7點(diǎn)和下午2點(diǎn)兩次給予作用機(jī)制不同的藥物，一日1次的控、緩釋制劑則宜在上午7點(diǎn)服用，切忌不能在臨睡前或夜間給藥，因?yàn)槟菚r(shí)血壓最低。當(dāng)然，臨床上有很多“非杓型”或“反杓型”高血壓的患者，在確定服藥時(shí)間之前，應(yīng)該先做個(gè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，以選擇正確的降壓藥物及正確的服藥時(shí)間點(diǎn)，而有時(shí)后者顯得尤為重要。

降脂藥物的服用時(shí)間點(diǎn)

降血脂藥物以他汀類藥物較為常用，他汀類藥物為羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA） 還原酶抑制劑，它是通過減少膽固醇的合成，來降低心血管不良事件的發(fā)生率及冠心病的發(fā)病率與死亡率，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化，并使之消退。由于肝臟合成膽固醇的高峰期多在夜間，故某些他汀類藥物晚上或睡前給藥比白天給藥更為有效，常見的有普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀等。而瑞舒伐他汀、阿托伐他汀則不受食物的影響，也不受服藥時(shí)間點(diǎn)的影響，相對(duì)固定一個(gè)時(shí)間點(diǎn)服用即可。他汀類藥物一般為一日1次給藥，劑量與藥物的品種有關(guān)，活動(dòng)性肝病患者、妊娠期和哺乳期婦女等患者禁用。

心血管疾病的患病人群大，且大多需要長(zhǎng)期用藥，乃至終身用藥進(jìn)行治療或預(yù)防疾病的發(fā)生，故合理的使用藥物對(duì)于患者而言極具意義。何時(shí)用藥最為適宜？如何用藥才最為安全？如何才能真正用好藥？如何提高藥效、降低不良事件的發(fā)生？這些確實(shí)是值得醫(yī)患雙方共同關(guān)注的永久話題。

總體服藥時(shí)間是：對(duì)于一日服用1次的藥物，宜在早晨醒后服用；一日2次的藥物，宜在晨醒后及下午3點(diǎn)左右服用；一日3次的藥物，應(yīng)在晨起、中午及傍晚（一般為三餐后）服用。