張家慶

2018年3月1日，瑞典芬蘭專家在網(wǎng)上提前發(fā)表于《柳葉刀·糖尿病及內(nèi)分泌學(xué)》雜志上的研究，根據(jù)常用的6項實驗室指標將糖尿病分為5類，他們的目的主要是有利于區(qū)分其預(yù)后。目前，此項研究雖然未經(jīng)世界衛(wèi)生組織（WHO）及各國糖尿病學(xué)會討論同意，但可供學(xué)習參考。

自從發(fā)現(xiàn)糖尿病以來，到20世紀七八十年代才開始根據(jù)治療上是否必須用胰島素把糖尿病分為兩型：胰島素依賴型及非胰島素依賴型，英文縮寫為IDDM及NIDDM。以后發(fā)現(xiàn)對胰島素的需求并不是那么絕對的，故又簡稱為Ⅰ型及Ⅱ型。到20世紀末，將羅馬數(shù)字改為阿拉伯數(shù)字，稱為1型及2型。對糖尿病分型的研究一直在進行，發(fā)現(xiàn)了不少其他類型，尤其是在2型糖尿病中又分出了妊娠糖尿病等。2017年末有人發(fā)表研究，認為2型糖尿病中有些實際上是有胰腺功能紊亂的，因此是誤診的，應(yīng)該稱為“3c型糖尿病”。

瑞典芬蘭專家所做的這項研究，其資料來自5項有關(guān)的科研工作，樣本數(shù)接近1.5萬人。最初是從瑞典一項8 980例新發(fā)糖尿病患者（從2008-2016年）的分析研究著手。

研究指標有6項：①谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）；②診斷為糖尿病時年齡；③體重指數(shù)（BMI）；④糖化血紅蛋白（A1C）；⑤用2法測定穩(wěn)態(tài)模式的胰島B細胞功能（HOMA2-B）；⑥用上法測定的胰島素抵抗（HOMA2-IR）。

這里要說明的是：“①”原來是用以診斷1型糖尿病的指標；“⑤”及“⑥”目前在我國大多用的是第1法，即除以22.5，這種簡單計算的方法并不準確，原創(chuàng)者早已改良用電腦計算的第2法，即應(yīng)用C肽數(shù)值較準確。這第2法可參見2005年4月《中華內(nèi)分泌代謝雜志》中的介紹。研究者將上述8 980例患者的6項指標經(jīng)過統(tǒng)計分析，視某些指標聚集的狀況，把這些糖尿病病例分為下列5類。

1.重癥自身免疫性糖尿?。⊿AID） 約占總病例數(shù)的6.4%，特點是發(fā)病時年輕，體重指數(shù)相對較小，代謝控制較差，胰島素缺乏（胰島素產(chǎn)生受損），谷氨酸脫羧酶抗體陽性。

2.重癥胰島素缺乏糖尿?。⊿IDD） 約占總病例數(shù)的17.5%，特點是類似于上一型，但谷氨酸脫羧酶抗體陰性，糖化血紅蛋白高，發(fā)生視網(wǎng)膜病變概率最高。

3.重癥胰島素抵抗糖尿?。⊿IRD） 約占總病例數(shù)的15.3%，特點是有胰島素抵抗，體重指數(shù)高，發(fā)生腎臟病變的概率最高。

4.輕度與肥胖有關(guān)的糖尿?。∕OD） 約占總病例數(shù)的21.6%，特點是肥胖，年齡較輕，非胰島素抵抗。

5.輕度與年齡有關(guān)的糖尿?。∕ARD） 約占總病例數(shù)的39.1%，年齡較大，中度代謝改變。

在上述5類糖尿病中，1類基本上相當于原來的1型糖尿病及成人緩發(fā)自身免疫糖尿?。↙ADA），2～5類相當于過去分型的2型糖尿病。

研究者認為，這樣分類更接近于個體化醫(yī)療，也就是研究糖尿病的精準醫(yī)學(xué)，對確定個體的治療方案及將來可能發(fā)生的并發(fā)癥有幫助。例如，對某些病例可以及早應(yīng)用胰島素，而另外一些病例則不必早用胰島素。上述1類及第2類的糖化血紅蛋白較高，較易發(fā)生酮癥酸中毒（各為31%及25%），而3～5類則<5%。所以1類有42%用胰島素，而2類為29%，其他類使用胰島素者<4%。

以上8 980例研究結(jié)果，同樣應(yīng)用于另外4項研究的6 000余例患者，所得出的結(jié)果相似。因此，研究者認為可以推廣。

《柳葉刀》雜志為此文配發(fā)了由加拿大專家撰寫的社論。專家認為，此項研究推動醫(yī)務(wù)工作者要作出對臨床更有用的診斷，是向精準糖尿病學(xué)前進了一步。要考慮年齡對患者預(yù)后的作用，其他一些指標將來也可加進去。但無論如何，研究者所用的6項指標分型對預(yù)后是有用的，將來要研究各組間的遺傳基因結(jié)構(gòu)及分子機制，以說明成人糖尿病異質(zhì)性的根源。

近些年來，國際與國內(nèi)對于1型及2型以外的特殊類型糖尿病已經(jīng)有了不少研究，如上述的被稱為“3c型糖尿病”，實際上是繼發(fā)性糖尿病的一種，在糖尿病前有胰腺外分泌功能改變。還有青少年的成人起病型糖尿病，線粒體脫氧核糖核酸突變相關(guān)的糖尿病，成人緩發(fā)自身免疫糖尿病等，以及新生兒和孕婦都有特殊的糖尿病改變，這些情況說明僅了解血糖改變是遠遠不夠的。

如果您是一名糖尿病患者，需要不斷學(xué)習新知識，加強自我健康管理。發(fā)現(xiàn)糖尿病的苗頭，一定要經(jīng)過正規(guī)醫(yī)院的檢查和診斷，不能自以為是，或者輕信江湖郎中的一些說法，用一些不明不白的治療，否則等到發(fā)生了嚴重的糖尿病并發(fā)癥則悔之晚矣！