于宏杰，邵月琴，張黎明

慢性病嚴(yán)重威脅著我國居民健康，已成為影響國家經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題。隨著我國工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進(jìn)程不斷加快，居民生活方式、生態(tài)環(huán)境、食品安全狀況等對(duì)健康的影響逐步顯現(xiàn)。以心血管疾病、糖尿病、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等為主的慢性病發(fā)病、患病和死亡人數(shù)不斷增多?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015年）》顯示，2012年居民慢性病死亡率已高達(dá)533/105，每年因慢性病死亡的人數(shù)占到死亡總數(shù)的 86.6%，成為居民的主要死因。據(jù)WHO預(yù)計(jì)，未來10年慢性病死亡人數(shù)將增加 17%[1]。日益龐大的慢性病群體和不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用不僅給居民健康造成了極大影響，而且給患者的家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，衛(wèi)生資源缺乏及分配不均、許多藥物及檢查項(xiàng)目價(jià)格昂貴等客觀情況長期存在，嚴(yán)重影響了衛(wèi)生資源利用的可及性和公平性。為此，課題組抽取嘉定區(qū)7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對(duì)其慢性病綜合防控能力進(jìn)行調(diào)查，以期為進(jìn)一步完善轄區(qū)社區(qū)慢性病綜合防治體系提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本次調(diào)查共抽取嘉定區(qū)7家具有代表性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對(duì)其當(dāng)前的慢性病防治現(xiàn)狀及機(jī)構(gòu)信息、人力資源、藥物配備等慢性病基本防控能力進(jìn)行調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法

參考世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的《非傳染病基本干預(yù)包在低資源地區(qū)初級(jí)衛(wèi)生保健中的應(yīng)用》、《國家基本藥物目錄（2012）》和《上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增補(bǔ)藥物目錄(2010版)》，設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，對(duì)樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本情況、人力資源配、藥物配備、慢性病管理等進(jìn)行調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用 Epi Data 3.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

嘉定區(qū)內(nèi)所有街鎮(zhèn)均設(shè)立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)半徑最大為9 km，平均為2.7 km；采用最常用交通方式到達(dá)離家最近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的最長用時(shí)約為20 min。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均下設(shè)衛(wèi)生服務(wù)站，各衛(wèi)生服務(wù)站實(shí)行分片管理，每個(gè)站點(diǎn)覆蓋2～3個(gè)村居，平均服務(wù)人口為1.74萬人；居衛(wèi)生服務(wù)站的平均服務(wù)半徑為400 m，步行時(shí)間約為10 min。2017年，轄區(qū)常住居民的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)為 70元/人，較 2012年提高了24.11%。

2.2 人力資源情況

課題組于2013年調(diào)查結(jié)果顯示[2]，7家樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有衛(wèi)生專業(yè)人員1055人，平均每千人配備的衛(wèi)生專業(yè)人員數(shù)為1.01名。其中從事慢性病防治工作的人員為75人，占衛(wèi)生專業(yè)人員總數(shù)的 7.11%。在從事慢性病防治工作的人員中，本科及以上學(xué)歷占29.33%；工齡超過5年的人員占 78.67%；初級(jí)職稱占 88.00%，無高級(jí)和副高。見表1。專業(yè)培訓(xùn)方面，2017年從事慢性病防治工作的人員共參加區(qū)級(jí)及以上的專業(yè)培訓(xùn)178人次，較2013年（219人次）有所減少，人均 2.37次/年；其中參加省級(jí)及以上級(jí)別的專業(yè)培訓(xùn)28人次，較2013年（10人次）增加180%，人均0.37次/年。

表1 嘉定區(qū)2013年社區(qū)慢性病綜合防治人員構(gòu)成情況

2.3 慢性病基本藥物配備情況

根據(jù)《國家基本藥物目錄（2012）》與《上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增補(bǔ)藥物目錄(2010版)》建議，各社區(qū)均結(jié)合自身實(shí)際配備了用于慢性病防治的基本藥物。其中，有18種是所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均配備的藥物，包括：阿司匹林、布洛芬、紅霉素、阿莫西林、硝酸異山梨酯、腎上腺素、噻嗪類利尿劑、螺內(nèi)酯、胰島素、二甲雙胍、沙丁胺醇、氨氯地平、依那普利、辛伐他汀、葡萄糖輸液及注射液、氯化鈉輸液、氧氣，其余藥物在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的配備情況不一。見表2。

2.4 慢性病防治常規(guī)儀器設(shè)備配備情況

WHO PEN（Package of Essential Noncommunicable Disease Interventions for Primary Health Care in Low-Resource Settings）共推薦了13種用于慢性病防治的常規(guī)儀器設(shè)備，包括：體溫計(jì)、聽診器、血壓計(jì)、測(cè)量尺、體重計(jì)、峰值流量計(jì)、霧化吸入器、血糖儀、醫(yī)用噴霧器、脈搏血氧儀、音叉、心電圖和除顫器。2013年的調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)配備了體溫計(jì)、聽診器、血壓計(jì)、血糖儀、測(cè)量尺、體重計(jì)和心電圖等7種；到2017年，隨著社區(qū)服務(wù)功能完善、兒科門診開設(shè)等業(yè)務(wù)發(fā)展，又相繼配備了脈搏血氧儀、霧化吸入器等5種常規(guī)儀器設(shè)備，但尚未配備峰值流量計(jì)。見表3。

3 討論

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，承擔(dān)著預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育“六位一體”的職能，在落實(shí)公共衛(wèi)生任務(wù)和開展常見病、多發(fā)病防治方面發(fā)揮著越來越重要的作用。在慢性病防治方面，各級(jí)政府始終秉持“將健康融入所有政策”的理念，將慢性病綜合防控作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的重要組成部分，并納入政府的工作目標(biāo)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，在政策和財(cái)力上給予大力支持。目前，嘉定區(qū)已形成了較為完備的慢性病綜合防治體系，所有街鎮(zhèn)均設(shè)立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并下設(shè)衛(wèi)生服務(wù)站，各衛(wèi)生服務(wù)站實(shí)行分片管理[3]。2017年，轄區(qū)常住居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)為 70元/人，高于國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求的45元/人，但其中用于慢性病防治的經(jīng)費(fèi)所占比例僅為7.78%，與國內(nèi)很多其他地區(qū)面臨著同樣的投入不足問題[4-5]。作為國家慢性病綜合防控示范區(qū)，從政府到百姓對(duì)于慢性病防治的要求和期望值不斷提高。隨著慢性病患者群體的日益龐大，加大對(duì)慢病防治工作的投入勢(shì)在必行。

表2 嘉定區(qū)社區(qū)慢性病防治基本藥物配備情況（7家社區(qū)）

表3 嘉定區(qū)社區(qū)慢性病防治常規(guī)儀器設(shè)備配備情況（7家社區(qū)）

居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平均距離為2.70 km，到衛(wèi)生服務(wù)站的平均距離為400 m，從滿足居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)需求的角度看，基本實(shí)現(xiàn)了轄區(qū)居民15 min就醫(yī)圈（乘坐最普遍的交通工具到達(dá)最近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的目標(biāo)。隨著居民特別是慢性病患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求不斷提升，政府及相關(guān)部門需根據(jù)百姓需求，科學(xué)統(tǒng)籌、持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療資源布局，在著力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源建設(shè)和引進(jìn)的同時(shí)，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革步伐，不斷完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能定位，努力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢性病防治能力，強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居民“健康守門人”的職能。

調(diào)查顯示，當(dāng)前從事慢性病防治人員的數(shù)量不足、學(xué)歷偏低、職稱晉升困難，對(duì)于慢性病防治工作的開展產(chǎn)生了一定影響；加上待遇偏低等長期存在的客觀原因，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在引才難、留才難、人員工作積極性不高等一系列問題。此外，對(duì)于慢性病防治人員專業(yè)培訓(xùn)的重視程度還不夠。盡管參加區(qū)級(jí)及以上級(jí)別培訓(xùn)的次數(shù)為2.37次，已達(dá)到WHO建議的2次以上，但參加省級(jí)及以上的高級(jí)別培訓(xùn)頻次較低，人均僅 0.37次/年。同樣的情況在國內(nèi)各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍存在[4,6-7]。因此，加大人才引進(jìn)力度，增加慢性病防治人員的技能培訓(xùn)[8]，提高高層次人才待遇，幫助優(yōu)秀人才建立長期職業(yè)規(guī)劃，是當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展過程中亟待解決的重要課題。

在慢性病常規(guī)藥物配備方面，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均根據(jù)《國家基本藥物目錄（2012）》、《上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增補(bǔ)藥物目錄(2010版)》等進(jìn)行了基本藥物的配備，但各社區(qū)配備情況不一。盡管《國家基本藥物目錄（2012）》和《上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增補(bǔ)藥物目錄(2010版)》已分別涵蓋25類317種和22類236種基本藥物，且大部分藥物與《WHO基本藥物示范目錄》相同，但未專門針對(duì)慢性病提出推薦藥物；而《WHO基本藥物示范目錄》及WHO PEN明確推薦了用于慢性病防治的相關(guān)藥物[1,9]。當(dāng)前，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所配備的基本藥物基本上可以滿足轄區(qū)居民的需求，但隨著分級(jí)診療工作的持續(xù)推進(jìn)，各社區(qū)將承擔(dān)更多的慢性病患者常規(guī)診療工作，居民對(duì)于包含基本藥物在內(nèi)的慢性病治療藥物的需求將進(jìn)一步增加，各社區(qū)可根據(jù)轄區(qū)疾病譜的變化和居民的實(shí)際需求，結(jié)合《WHO基本藥物示范目錄》，動(dòng)態(tài)調(diào)整和補(bǔ)充慢性病防治基本藥物。

目前，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已覆蓋了包括高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤等在內(nèi)的慢性病管理，但均未開展慢性呼吸系統(tǒng)疾病管理，缺乏系統(tǒng)的分類、建檔、管理和效果評(píng)估，因此在儀器配備方面也均未配備峰值流量計(jì)。應(yīng)在政府及衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)業(yè)務(wù)部門的指導(dǎo)下，在掌握轄區(qū)慢性呼吸系統(tǒng)疾病流行狀況的基礎(chǔ)上，著手開展全人群健康教育，逐步建立患者健康檔案，并借助家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式開展慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者健康管理。

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的不斷深入，應(yīng)按照《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》要求，落實(shí)分級(jí)診療制度，優(yōu)先將慢性病患者納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍，積極推進(jìn)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等患者的分級(jí)診療；加快推進(jìn)“1+1+1”簽約和慢性病長處方和延伸處方服務(wù)，進(jìn)一步提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢性病綜合防控能力。

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