胡 敏，陳昌樂(lè)，袁美娣，周 玲

家庭醫(yī)生制服務(wù)是依托于社區(qū)，以家庭為單位，以個(gè)體為中心向簽約居民提供的集預(yù)防、保健、康復(fù)、醫(yī)療、計(jì)劃生育及健康教育的“六位一體”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新形式，是深化我國(guó)新醫(yī)改、健全全民醫(yī)保體系不可或缺的一項(xiàng)基本制度，也是國(guó)際上通行的一種基本衛(wèi)生制度。2015年，上海市新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革（簡(jiǎn)稱(chēng)“綜改”）已先后啟動(dòng)兩批試點(diǎn)工作，此次改革強(qiáng)調(diào)以家庭醫(yī)生為改革核心，強(qiáng)調(diào)家庭醫(yī)生健康管理的主力軍地位，建立基于家庭醫(yī)生的崗位管理、全面預(yù)算管理與薪酬分配制度，健全家庭醫(yī)生與簽約居民，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的契約關(guān)系，理順和完善“1+1+1”簽約，以及預(yù)約轉(zhuǎn)診、延伸處方、費(fèi)用管理等服務(wù)內(nèi)容，進(jìn)一步完善其績(jī)效評(píng)價(jià)、薪酬核定標(biāo)準(zhǔn)等管理機(jī)制，優(yōu)化其生產(chǎn)關(guān)系，提高家庭醫(yī)生積極性和工作效率，這是不斷完善家庭醫(yī)生制服務(wù)的政策性契機(jī)[1-4]。

本研究通過(guò)實(shí)地調(diào)查上海市靜安區(qū)新一輪綜改試點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生對(duì)家庭醫(yī)生制服務(wù)模式實(shí)施的認(rèn)知情況，分析存在的各種問(wèn)題，結(jié)合調(diào)研數(shù)據(jù)和理論分析，提出對(duì)策建議，為制定新一輪綜改及配套政策提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

按照地域原則，抽取上海市靜安區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜改試點(diǎn)社區(qū)6家（中心城區(qū)、遠(yuǎn)郊、近郊各2家）。每家機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取家庭醫(yī)生17名，共計(jì)102名。

1.2 方法

采用問(wèn)卷調(diào)查法，對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括家庭醫(yī)生一般情況、對(duì)提供服務(wù)項(xiàng)目的態(tài)度情況、能力發(fā)展需求、現(xiàn)狀滿(mǎn)意度等方面。

調(diào)查均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員完成。先向調(diào)查對(duì)象介紹調(diào)查目的和意義，說(shuō)明問(wèn)卷填寫(xiě)方法。問(wèn)卷由調(diào)查對(duì)象自行填寫(xiě)后，交還給調(diào)查員。調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)復(fù)核問(wèn)卷，及時(shí)更改或補(bǔ)充錯(cuò)漏。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

調(diào)查問(wèn)卷經(jīng)收集整理，清點(diǎn)無(wú)誤后，雙軌錄入電腦。采用SPSS 13.0軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷108份，回收102份，回收有效率為94.44%。

2.1 基本情況

共抽取102名調(diào)查對(duì)象，男性48人，女性74人；平均年齡36.61±6.51歲；學(xué)歷為大專(zhuān)的占 11.76%，本科及以上的占 88.24%；具有高級(jí)職稱(chēng)的占 12.72%，具有中級(jí)職稱(chēng)的占 73.53%，具有初級(jí)職稱(chēng)的占12.75%。見(jiàn)表1。

表1 家庭醫(yī)生基本情況分析

2.2 家庭醫(yī)生對(duì)提供服務(wù)模式的態(tài)度分析

90.20%的家庭醫(yī)生認(rèn)為新一輪社區(qū)綜改對(duì)實(shí)行家庭醫(yī)生制服務(wù)模式存在優(yōu)勢(shì)。84.31%的被調(diào)查對(duì)象認(rèn)為“開(kāi)具慢病長(zhǎng)處方和延伸處方”能吸引居民簽約，66.67%的被調(diào)查對(duì)象認(rèn)為“預(yù)約轉(zhuǎn)診”能吸引居民簽約，68.63%的被調(diào)查對(duì)象認(rèn)為“利用二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源”能吸引居民簽約。見(jiàn)表2。

表2 家庭醫(yī)生對(duì)提供服務(wù)項(xiàng)目的態(tài)度分析

2.3 家庭醫(yī)生能力發(fā)展需求調(diào)查

家庭醫(yī)生對(duì)自身工作能力的評(píng)價(jià)較高。94.11%感覺(jué)自己的知識(shí)和能力“完全能夠”或“基本能夠”滿(mǎn)足家庭醫(yī)生工作需要，但94.12%感覺(jué)作為一名家庭醫(yī)生的工作壓力“很大”或“比較大”。認(rèn)為需要參加家庭醫(yī)生培訓(xùn)的占92.16%，其中需要外科、婦產(chǎn)科、全科知識(shí)技能培訓(xùn)的比例較高，分別為84.31%、82.35%和67.65%。見(jiàn)表3。

表3 家庭醫(yī)生能力發(fā)展需求調(diào)查

2.4 家庭醫(yī)生現(xiàn)狀滿(mǎn)意度分析

在家庭醫(yī)生工作中的成就感和滿(mǎn)足感自評(píng)分為0～50分的占82.35%。在“獲得的勞務(wù)報(bào)酬是否和家庭醫(yī)生工作的價(jià)值相匹配”問(wèn)題上，認(rèn)為“一般匹配”的占54.90%，認(rèn)為“比較不匹配”的占23.53%，認(rèn)為“非常匹配”和“比較匹配”的僅占3.92%和9.80%。見(jiàn)表4。

表4 家庭醫(yī)生現(xiàn)狀滿(mǎn)意度分析

3 討論

2015年，上海市啟動(dòng)新一輪社區(qū)綜改，率先在靜安區(qū)6個(gè)社區(qū)試點(diǎn)拓展家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)涵，廣泛在簽約居民中開(kāi)展“開(kāi)具慢病長(zhǎng)處方和延伸處方”等服務(wù)，釋放改革紅利，使居民受益，對(duì)家庭醫(yī)生開(kāi)展工作提供助。新一輪綜改通過(guò)開(kāi)具延伸處方等服務(wù)，解決了社區(qū)受?chē)?guó)家基本藥物目錄的限制，藥品的種類(lèi)、數(shù)量都嚴(yán)重不足的問(wèn)題，切實(shí)提高了簽約的服務(wù)利用率[5-6]。

新一輪綜改聚焦“1+1+1”簽約，雙向轉(zhuǎn)診等，拓展了家庭醫(yī)生制度服務(wù)內(nèi)涵，符合百姓需求。建議在家庭醫(yī)生制服務(wù)的探索推進(jìn)中，還應(yīng)逐步完善雙向轉(zhuǎn)診制度，進(jìn)一步細(xì)化雙向轉(zhuǎn)診、整合二、三級(jí)醫(yī)療資源等細(xì)節(jié)，明確各自功能定位，建立對(duì)整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)轉(zhuǎn)診的監(jiān)督和考核，暢通以區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體為主的全市范圍的雙向轉(zhuǎn)診渠道。使雙向轉(zhuǎn)診落到實(shí)處[7]。

本次調(diào)查顯示：雖然88.24%上午家庭醫(yī)生學(xué)歷在本科及以上，但感覺(jué)自己的知識(shí)和能力完全能夠滿(mǎn)足家庭醫(yī)生工作需要的僅有11.76%，認(rèn)為需要參加家庭醫(yī)生培訓(xùn)的則有92.16%。這與相關(guān)研究的結(jié)果相近。可見(jiàn)全科醫(yī)生不僅數(shù)量少，全科診療、健康管理技能也不全面。家庭醫(yī)生服務(wù)能力還無(wú)法完全滿(mǎn)足服務(wù)對(duì)象的健康需求。根據(jù)外科、婦產(chǎn)科、全科知識(shí)技能培訓(xùn)需求率較高的結(jié)果，建議加大力度，根據(jù)需求制定家庭醫(yī)生培訓(xùn)規(guī)劃，推進(jìn)家庭醫(yī)生能力和學(xué)科建設(shè)；制定和更新包括全科醫(yī)生招聘、培養(yǎng)、考核、管理、使用等內(nèi)容的具體規(guī)劃，出臺(tái)吸引和鞏固全科醫(yī)生隊(duì)伍的傾斜政策；設(shè)立全科醫(yī)生培訓(xùn)培養(yǎng)專(zhuān)項(xiàng)資金，支持全科醫(yī)生實(shí)施轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)以及繼續(xù)教育等，使家庭醫(yī)生能力建設(shè)落到實(shí)處[8-10]。隨著工作量和工作強(qiáng)度不斷增加，現(xiàn)有的績(jī)效分配方式和實(shí)際收入增長(zhǎng)與家庭醫(yī)生的心理預(yù)期存在落差。建議進(jìn)一步完善家庭醫(yī)生分配制度和激勵(lì)機(jī)制；建立科學(xué)的財(cái)政投入機(jī)制，積極整合現(xiàn)有資源，與財(cái)政、人保等部門(mén)確立標(biāo)化工作量補(bǔ)償單價(jià)及可分配單價(jià)，切實(shí)將財(cái)政撥付與服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量的績(jī)效考核結(jié)果掛鉤；加大設(shè)備、人員再教育、培訓(xùn)等相關(guān)投入；充分發(fā)揮醫(yī)保的主導(dǎo)作用，加強(qiáng)醫(yī)保政策引導(dǎo)和支持力度，對(duì)當(dāng)前的補(bǔ)償激勵(lì)機(jī)制和醫(yī)保支付方式進(jìn)行改革，探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等專(zhuān)項(xiàng)投入，使“1+1+1”簽約服務(wù)落到實(shí)處[11-12]。

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