沈劉忠，胡盛壽，徐波 ，吳永健， 呂鋒，熊輝，李立環(huán)

復(fù)合再血管化技術(shù)基于內(nèi)、外科治療的優(yōu)勢，在心臟團(tuán)隊(duì)緊密配合下對冠狀動脈多支病變進(jìn)行完全再血管化治療。外科醫(yī)師采用微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植術(shù)（MIDCAB）將左乳內(nèi)動脈吻合于前降支，其他非前降支病變由內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行介入治療。自1996年Angelini等[1]率先將該技術(shù)應(yīng)用于臨床以來，國內(nèi)外已有數(shù)十家中心先后報道了應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，累計數(shù)量超過2 000例，證實(shí)了該技術(shù)在相應(yīng)適應(yīng)癥人群中具有較好的可行性和重復(fù)性[2]；然而，相關(guān)報道中，絕大多數(shù)樣本量不足100例，且90%以上采用分期策略[3]；對于一站式復(fù)合再血管化技術(shù)的應(yīng)用尚缺乏較大樣本量報道，在臨床實(shí)踐中的安全性及有效性尚需進(jìn)一步評估。本研究回顧了單中心533例一站式復(fù)合再血管化技術(shù)治療冠狀動脈多支病變的經(jīng)驗(yàn)，并與同期非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCABG）后30天結(jié)果進(jìn)行比較，評價一站式復(fù)合再血管化技術(shù)治療冠狀動脈多支病變的安全性及有效性。

1 資料和方法

1.1 患者選擇：2009-01至2017-01因冠狀動脈多支病變在阜外醫(yī)院接受一站式復(fù)合再血管化治療的患者共533例（一站式復(fù)合技術(shù)組）；同期共12 685例患者接受OPCABG手術(shù)。通過對術(shù)前主要危險因素進(jìn)行Logistic回歸分析計算傾向性評分，采用最鄰近配比的方法篩選OPCABG患者533例（OPCABG組）與一站式復(fù)合再血管化技術(shù)患者進(jìn)行1：1配對。研究總體流程見圖1。

一站式復(fù)合再血管化技術(shù)適應(yīng)證[4]：（1）無保護(hù)左主干病變；左前降支嚴(yán)重鈣化、完全閉塞、分叉病變等不適合行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），同時非前降支病變適宜行PCI，并重要器官功能不全、升主動脈嚴(yán)重鈣化、缺乏適宜橋血管材料等行傳統(tǒng)手術(shù)高危的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前造影提示左鎖骨下動脈、左乳內(nèi)動脈狹窄，前降支肌橋，需同期行瓣膜置換、修復(fù)或者涉及其他主動脈操作，非前降支病變不適合行PCI（新鮮血栓，冠狀動脈直徑小于1.5 mm）。

圖1 研究流程圖

同期接受OPCABG手術(shù)患者的納入匹配標(biāo)準(zhǔn)：（1）包括前降支病變的冠狀動脈多支病變；（2）前降支通過左乳內(nèi)動脈旁路移植完成再血管化治療，非前降支病變通過大隱靜脈旁路移植完成再血管化治療。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）二次手術(shù)；（2）同期實(shí)施其它心臟手術(shù)；（3）血流動力學(xué)不穩(wěn)定等需急診手術(shù)患者。

1.2 手術(shù)過程：（1）一站式復(fù)合技術(shù)組：手術(shù)流程及抗凝策略參見文獻(xiàn)[4-6]，簡述如下：手術(shù)在復(fù)合手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，靜脈內(nèi)使用肝素100～200 U/Kg，保持激活凝血時間（ACT）在250～300 s。經(jīng)胸骨下端小切口直視下游離左乳內(nèi)動脈備用，常溫不停跳下完成與前降支吻合。術(shù)畢魚精蛋白中和，常規(guī)止血關(guān)胸。經(jīng)皮穿刺股動脈，由介入醫(yī)師選擇引導(dǎo)絲和支架類型。先行冠狀動脈造影評價左乳內(nèi)動脈至前降支旁路質(zhì)量，證實(shí)其通暢后經(jīng)胃管給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300 mg后對非前降支病變行PCI。術(shù)前持續(xù)服用阿司匹林100 mg/d至手術(shù)當(dāng)日，停用氯吡格雷至少5天。術(shù)后第一天若胸液無明顯增多即開始抗凝治療，阿司匹林300 mg/d服用1個月后改為100 mg/d長期服用，氯吡格雷75 mg/d服用12個月。（2）OPCABG手術(shù)組：采取正中胸骨切口，在非體外循環(huán)下完成橋血管遠(yuǎn)端吻合，近端吻合借助主動脈側(cè)壁鉗完成。術(shù)前阿司匹林及氯吡格雷停服至少5天；術(shù)后阿司匹林100 mg/d維持終生。

1.3 研究終點(diǎn)：本研究主要終點(diǎn)是術(shù)后30天主要不良心腦血管事件（MACCE），包括全因死亡、心肌梗死、腦血管事件及再血管化事件；次要終點(diǎn)為術(shù)后住院結(jié)果，包括術(shù)后機(jī)械通氣時間、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）停留時間及術(shù)后住院時間，24 h胸管引流量、胸管總引流量及血制品使用情況等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：所有統(tǒng)計學(xué)分析均使用SAS9.4統(tǒng)計軟件。傾向值通過Logistic回歸模型估算得出，進(jìn)入回歸模型的自變量基于之前研究及與結(jié)果相關(guān)的基礎(chǔ)變量中選出[4-6]；應(yīng)用預(yù)設(shè)的SAS匹配宏程序，對傾向值按小數(shù)點(diǎn)后位數(shù)從5到1進(jìn)行無重復(fù)“貪婪”匹配。匹配后兩組均衡性使用標(biāo)準(zhǔn)差異值（SD）進(jìn)行評估，其小于10認(rèn)為兩組具有較好均衡性[7]。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示。結(jié)果分析統(tǒng)計基于兩組匹配性質(zhì)，連續(xù)性結(jié)果變量應(yīng)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)統(tǒng)計對比、數(shù)據(jù)以中位數(shù)與四分位距表示；分類雙變量結(jié)果變量應(yīng)用Logistic回歸模型（使用廣義評估方程）統(tǒng)計分析、數(shù)據(jù)以例數(shù)及百分比表示；兩組中期MACCE應(yīng)用Marginal Cox模型進(jìn)行統(tǒng)計評價[8，9]。

2 結(jié)果

2.1 匹配結(jié)果：每1例接受一站式復(fù)合再血管化技術(shù)治療患者均成功匹配1例OPCABG患者，所有納入匹配模型的基礎(chǔ)變量在匹配后均具有較好均衡性（表1），未納入匹配模型變量亦有較好均衡性（表2）。

表1 兩組患者納入匹配模型的基礎(chǔ)變量[例（%）]

表2 兩組患者未納入匹配模型的基礎(chǔ)變量[例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)結(jié)果：一站式復(fù)合技術(shù)組533例患者均于復(fù)合手術(shù)室內(nèi)接受了微創(chuàng)左乳內(nèi)動脈至前降支旁路移植術(shù)，非前降支病變患者人均支架置入數(shù)量為（1.6±0.9） 枚，長度為（35.0±20.3） mm（表 3）。OPCABG組533例患者均接受了左乳內(nèi)動脈至前降支旁路移植術(shù)，針對非前降支病變共完成1 119支大隱靜脈旁路吻合，平均遠(yuǎn)端吻合口為（2.1±0.6） 個（表4）。

表3 一站式復(fù)合技術(shù)組患者再血管化情況

表4 OPCABG組患者再血管化情況

2.3 兩組患者術(shù)后住院結(jié)果（表5）：與OPCABG組對比，一站式復(fù)合技術(shù)組術(shù)后ICU停留時間[21.7（19.8，42.4） h vs 41.6（23.6，70.0） h，P＜0.001]及術(shù)后呼吸機(jī)使用時間[12.6（9.3，15.7） h vs 16.0（12.8，18.7） h，P＜0.001]均顯著縮短；24 h胸管引流量[502 （312，694）ml vs 688（519，940） ml，P＜0.001]及胸管總引流量 [714（523，971）ml vs 965（716，1 220） ml，P＜0.001]均顯著減少，同時降低了二次開胸止血比例（0.2% vs 1.9%，P=0.037），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。一站式復(fù)合技術(shù)組術(shù)后血制品使用率（19.7% vs 34.0%，P=0.024），紅細(xì)胞使用率（14.4% vs 25.1%，P=0.023）及血漿使用率（14.8%vs 24.0%，P=0.030）均顯著低于OPCABG組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)后住院時間[6.8 （6.4，7.9）d vs 7.7 （6.7，9.0）d，P=0.546]差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表5 兩組患者術(shù)后早期結(jié)果

2.4 兩組患者術(shù)后30天隨訪結(jié)果（表6）：兩組患者于術(shù)后30天完成門診或電話隨訪，隨訪資料均完整。結(jié)果顯示一站式復(fù)合技術(shù)組全因死亡率與OPCABG組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（0.2% vs 0.4%，P=0.711），總體MACCE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（0.4% vs 1.5%，P=0.429）；隨訪期間心肌梗死發(fā)生率（0.0%vs 0.4%，P=0.168）、再血管化事件發(fā)生率（0.2% vs 0.0%，P=0.591）及腦血管事件發(fā)生率 （0.0% vs 0.8%，P=0.079）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表6 兩組患者術(shù)后30天主要不良心腦血管事件[例(%)]

3 討論

相比較分期復(fù)合技術(shù)，一站式策略避免了患者在手術(shù)室、導(dǎo)管室間的轉(zhuǎn)運(yùn)及二次麻醉，簡化了臨床操作，最大程度地降低了分期策略中外科手術(shù)與PCI治療間期未處理的狹窄冠狀動脈灌注區(qū)域心肌缺血風(fēng)險[4，10]，但一站式治療策略的圍術(shù)期安全性及與傳統(tǒng)治療方式治療結(jié)果的比較尚鮮有報道，一定程度上也限制了一站式策略的推廣應(yīng)用。本研究通過回顧單中心533例數(shù)據(jù)，試圖為回答以上兩個臨床問題提供參考與證據(jù)。

當(dāng)前關(guān)于一站式復(fù)合技術(shù)安全性的最大顧慮基于其抗凝策略，能否平衡兩個看似矛盾的方面：第一，PCI圍術(shù)期雙聯(lián)抗血小板藥物治療是否增加外科操作術(shù)后的出血風(fēng)險？本研究結(jié)果顯示，較傳統(tǒng)的外科手術(shù)方式，一站式復(fù)合技術(shù)并未增加術(shù)后出血風(fēng)險，且引流量顯著較少，降低了血液制品使用率，因出血導(dǎo)致的二次開胸發(fā)生率也顯著降低（0.2%vs1.9%，P=0.037)。一站式復(fù)合技術(shù)中外科部分僅需完成左乳內(nèi)動脈至左前降支吻合，操作時間短，且通過MIDCAB技術(shù)完成，較傳統(tǒng)的正中開胸手術(shù)顯著降低創(chuàng)傷，這也是復(fù)合技術(shù)對比OPCABG并未增加圍術(shù)期出血風(fēng)險的根本原因。Harskamp等[11]2014年報道了103例復(fù)合技術(shù)與同期515例傳統(tǒng)冠狀動脈旁路移植術(shù)比較的結(jié)果，也顯示并未增加圍術(shù)期出血風(fēng)險，且基于該技術(shù)的微創(chuàng)特性，術(shù)后引流量及血液制品使用率顯著降低。第二，外科圍術(shù)期的炎癥反應(yīng)是否增加支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，是否增加圍術(shù)期心肌梗死等不良事件？本研究533例圍術(shù)期隨訪結(jié)果顯示，一站式復(fù)合技術(shù)治療后未有因支架內(nèi)急性血栓形成導(dǎo)致的心肌梗死及再血管化事件，與OPCABG組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Leacche等[12]2013年報道了80例復(fù)合技術(shù)與同期301例冠狀動脈旁路移植術(shù)比較的結(jié)果，也提示兩組患者術(shù)后30天心肌梗死等復(fù)合終點(diǎn)事件差異無統(tǒng)計學(xué)意義。以上良好結(jié)果的取得，其潛在原因包括：（1）當(dāng)前采用的抗凝策略中，術(shù)前持續(xù)使用阿司匹林，于PCI前經(jīng)鼻胃管給予負(fù)荷量氯吡格雷，術(shù)后常規(guī)使用雙聯(lián)抗血小板藥物治療。我們既往的抗凝強(qiáng)度檢測研究已證實(shí)該抗凝策略可達(dá)到與傳統(tǒng)PCI抗凝治療策略相似的血小板活性抑制效果，有效保證了支架置入后抗凝強(qiáng)度[13]。（2）一站式復(fù)合技術(shù)中的微創(chuàng)特性，較傳統(tǒng)外科手術(shù)已顯著降低了術(shù)后炎癥反應(yīng)；對于介入治療最為挑戰(zhàn)的前降支復(fù)雜病變，已通過左乳內(nèi)動脈至左前降支旁路吻合完成再血管化治療，在通暢的左乳內(nèi)動脈旁路保護(hù)下，后續(xù)PCI治療非前降支病變的風(fēng)險及難度得以有效降低；與完全通過PCI治療多支病變相比，顯著降低了置入的支架數(shù)量及長度，減少了長時間PCI操作對血管腔的刺激及大量支架置入后的炎癥反應(yīng)。本中心既往曾報道過一站式復(fù)合技術(shù)組與PCI治療多支病變的結(jié)果，一站式復(fù)合技術(shù)組平均每位患者僅需置入1.6枚支架，長度為35 mm，同期PCI治療相似多支病變，需置入2.7枚支架，長度達(dá)62.8 mm[4]。

一站式復(fù)合再血管化技術(shù)保留左乳內(nèi)動脈至左前降支旁路的優(yōu)勢，同時通過術(shù)中即刻造影評價、確認(rèn)其質(zhì)量，如有吻合口狹窄及旁路血管扭曲等，則即刻外科矯治[2]。高質(zhì)量的左乳內(nèi)動脈至左前降支旁路是一站式復(fù)合技術(shù)取得與傳統(tǒng)OPCABG相似的、較低的圍術(shù)期死亡率的基礎(chǔ)[2，14]。與OPCABG相比，復(fù)合再血管化技術(shù)完全避免了升主動脈操作和搬動心臟暴露靶血管造成灌注血壓的波動，可有效降低術(shù)后腦血管事件的發(fā)生率[4]。本研究中一站式復(fù)合技術(shù)組未有腦血管事件發(fā)生。對于升主動脈彌漫粥樣硬化病變患者，復(fù)合再血管化技術(shù)提供了一種新的治療選擇。在臨床實(shí)踐中，大量患者對于冠狀動脈旁路移植術(shù)需正中開胸、使用體外循環(huán)可能、獲取大隱靜脈等橋血管等產(chǎn)生的創(chuàng)傷有明顯抵觸，進(jìn)而影響了心臟團(tuán)隊(duì)針對其病情選擇最佳再血管化方式的決策[10，15]。對于這部分患者，一站式復(fù)合再血管化技術(shù)提供了另一種安全有效的微創(chuàng)治療方式。

研究局限性：首先，該研究屬于單中心回顧性研究，雖然通過傾向值匹配研究模擬隨機(jī)化過程，但仍會導(dǎo)致一定程度的選擇偏倚。第二，雖然該研究樣本量較同類研究多，相對于傳統(tǒng)再血管化治療方式的對比研究，該研究樣本仍較小。進(jìn)一步驗(yàn)證一站式復(fù)合技術(shù)的臨床效果，需要更多的例數(shù)積累及前瞻性臨床試驗(yàn)的探索。

結(jié)論：對于多支冠狀動脈病變患者，一站式復(fù)合再血管化技術(shù)是一種安全、可行的冠狀動脈再血管化治療手術(shù)方式。與OPCABG相比，降低了創(chuàng)傷，獲得了相似的早期治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1] Angelini GD, Wilde P, Salerno TA, et al. Integrated left small thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularisation[J]. Lancet, 1996, 347 (9003): 757-758.

[2] Hu S, Gao R. Hybrid coronary revascularization for multivessel coronary artery disease[J]. Coron Artery Dis, 2014, 25 (3): 258-265.DOI: 10. 1097/MCA. 0000000000000085.

[3] Panoulas VF, Colombo A, Margonato A, et al. Hybrid coronary revascularization: promising, but yet to take off[J]. J Am Coll Cardio,2015, 65 (1): 85-97. DOI: 10. 1016/j. jacc. 2014. 04. 093.

[4] Shen L, Hu S, Wang H, et al. One-stop hybrid coronary revascularization versus coronary artery bypass grafting and percutaneous coronary intervention for the treatment of multivessel coronary artery disease: 3-year follow-up results from a single institution[J]. J Am Coll Cardio, 2013, 61 (25): 2525-2533. DOI: 10.1016/j. jacc. 2013. 04. 007.

[5] Hu S, Li Q, Gao P, et al. Simultaneous hybrid revascularization versus off-pump coronary artery bypass for multivessel coronary artery disease[J]. Ann Thorac Surg, 2011, 91 (2): 432-438. DOI: 10. 1016/j.athoracsur. 2010. 10. 020.

[6] Zhou S, Fang Z, Xiong H, et al. Effect of one-stop hybrid coronary revascularization on postoperative renal function and bleeding: a comparison study with off-pump coronary artery bypass grafting surgery[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2014, 147 (5): 1511-1516. DOI:10. 1016/j. jtcvs. 2013. 05. 026.

[7] Austin PC, Grootendorst P, Anderson GM. A comparison of the ability of different propensity score models to balance measured variables between treated and untreated subjects: a monte carlo study[J]. Stat Med, 2007, 26 (4): 734-753. DOI: 10. 1002/sim. 2580.

[8] Austin PC. Propensity-score matching in the cardiovascular surgery literature from 2004 to 2006: a systematic review and suggestions for improvement[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2007, 134 (5): 1128-1135.DOI: 10. 1016/j. jtcvs. 2007. 07. 021.

[9] Song Z, Shen L, Zheng Z, et al. One-stop hybrid coronary revascularization versus off-pump coronary artery bypass in patients with diabetes mellitus[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2016, 151 (6):1695-1701. DOI: 10. 1016/j. jtcvs. 2016. 01. 049.

[10] 熊輝, 沈劉忠. 雜交技術(shù)治療冠狀動脈多支血管病變: 現(xiàn)狀和展望[J]. 中國循環(huán)雜志, 2014, 29 (2): 81-83. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2014. 02. 001.

[11] Harskamp RE, Walker PF, Alexander JH, et al. Clinical outcomes of hybrid coronaryrevascularization versus coronary arterybypass surgery in patients withdiabetes mellitus[J]. Am Heart J, 2014, 168 (4): 471-478. DOI: 10. 1016/j. ahj. 2014. 06. 027.

[12] Leacche M, Byrne JG, Solenkova NS, et al. Comparison of 30-day outcomes of coronary artery bypass grafting surgery verus hybrid coronary revascularization stratified by SYNTAX and euroSCORE[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2013, 145 (4): 1004-1012. DOI: 10. 1016/j.jtcvs. 2012. 03. 062.

[13] Gao P, Xiong H, Zheng Z, et al. Evaluation of antiplatelet effects of a modified protocol by platelet aggregation in patients undergoing "onestop" hybrid coronaryrevascularization[J]. Platelets, 2010, 21 (3): 183-190. DOI: 10. 3109/09537101003592700.

[14] Diegeler A. Hybrid coronary revascularization: the best of 2 worlds?[J]. J Am Coll Cardiol, 2016, 68 (4): 366-367. DOI: 10. 1016/j. jacc. 2016. 05. 029.

[15] 沈劉忠, 陳緒軍, 強(qiáng)中強(qiáng), 等. 橈動脈與大隱靜脈在老年人冠狀動脈旁路移植術(shù)中應(yīng)用的對比研究[J].中國循環(huán)雜志, 2013, 28 (3):183-186. DOI: 10.3969/j. issn. 1000-3614. 2013. 03. 008.