姜 威， 荊孝忠， 黃 朔， 張亞倩， 于 澎， 董 銘

睜眼失用癥(apraxia of eyelid opening，AEO)系1989年由Johnston等首先提出，用以描述發(fā)生于某些中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患所致雙側(cè)或非優(yōu)勢(shì)側(cè)半球損害導(dǎo)致患者的提上瞼肌功能異常抑制[1]。由于臨床不常見，易和神經(jīng)內(nèi)科某些疾病如重癥肌無(wú)力及眼瞼痙攣等疾病混淆，從而引起臨床上的漏診和誤診?，F(xiàn)就我院診斷的1例AEO患者，進(jìn)行病例分析探討。

患者，男性，51歲，以“漸進(jìn)性言語(yǔ)不清、運(yùn)動(dòng)遲緩5 y，睜眼困難3 m”于2016年12月就診于我院。患者于5y前逐漸出現(xiàn)語(yǔ)速緩慢，吐字不清，伴有性格改變，容易生悶氣，當(dāng)時(shí)未予系統(tǒng)診治；后自覺(jué)肢體沉重感，逐漸出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)遲緩，行走拖曳，雙上肢連帶動(dòng)作少，以右側(cè)肢體為著，且行走時(shí)容易跌倒，特別是轉(zhuǎn)彎時(shí)較為明顯。臥位時(shí)翻身、起立困難。在多家醫(yī)院就診，診斷為“帕金森病”等，不規(guī)律服用鹽酸普拉克索、美多芭后患者癥狀未見改善，行走時(shí)跌倒次數(shù)增加?；颊咴? m前出現(xiàn)雙側(cè)睜眼困難，用手指將眼瞼上推后可保持雙眼睜開，但眨眼后再次睜開困難，無(wú)法完成連續(xù)眨眼動(dòng)作，無(wú)晨輕暮重現(xiàn)象，無(wú)復(fù)視。近3 m出現(xiàn)小便失禁，并伴有后傾跌倒癥狀。伴頭痛、頭暈、飲水嗆咳及肢體易疲勞。

既往：乙肝攜帶病史20 y，吸煙史20 y，平均20支/d，飲酒史20 y，平均250 g/d，已戒煙酒5 y。

查體：血壓142/86 mmHg，心率97次/min。神志清，精神略萎頓，構(gòu)音障礙，咽反射存在，雙眼瞼開啟困難，雙側(cè)額紋代償性增多，睜眼困難，尤以用力閉目后再開啟時(shí)更明顯(見圖1)，未見眼瞼痙攣，雙眼瞼用手指上推后兩側(cè)瞼裂等大，雙眼上視輕度受限，下視及內(nèi)收、外展均未見明顯受限，無(wú)復(fù)視及眼球震顫。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直、間接對(duì)光反射靈敏，視力及視野正常，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱等深，伸舌居中，四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力略增高，無(wú)靜止性震顫。雙上肢腱反射對(duì)稱引出，雙下肢腱反射未引出，雙側(cè)指鼻、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)輪替試驗(yàn)笨拙。深淺感覺(jué)查體未見明顯異常，雙側(cè)病理征陰性，Kernig征陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、生化、CRP、甲功、外科綜合均無(wú)異常。肝功、血清銅藍(lán)蛋白正常，腫瘤標(biāo)志物陰性。新斯的明試驗(yàn)及疲勞試驗(yàn)陰性。心肺檢查及頸彩、腦彩超檢查均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。血乙酰膽堿受體抗體陰性。胸腺CT、肺CT掃描未見異常。

診治經(jīng)過(guò)：2014年8月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院住院，行四肢肌電圖未見明顯異常(自述)，頭部MRI(宣武醫(yī)院 20148-19)：未見明顯異常。腦代謝顯像(宣武醫(yī)院 2014年8月25日)：雙側(cè)基底節(jié)葡萄糖代謝減低，以左側(cè)為著；左側(cè)額葉、頂葉、顳葉、枕葉皮質(zhì)葡萄糖代謝較對(duì)側(cè)減低。診斷為“帕金森病”，給予“鹽酸普拉克索”0.125 mg，口服3/d，治療10 d后出院，劑量改為0.25 mg，口服3/d，癥狀未見好轉(zhuǎn)，行走時(shí)向前跌倒次數(shù)增加。2015年12月就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，給予“美多芭”0.125 mg，2/d口服，癥狀仍未見好轉(zhuǎn)。2016年3月24日就診于鄭州大學(xué)第一醫(yī)院，肝膽彩超(鄭州大學(xué)第一附院 2016-03-25)未見明顯異常，同日頭部MRI+SWI示腦SWI黑質(zhì)信號(hào)減低，考慮礦物質(zhì)沉積。次日頭部DTI：(1)右側(cè)皮質(zhì)脊髓束額葉層面、胼胝體體部、雙側(cè)扣帶回部分中斷；(2)弓狀束較左側(cè)稀疏。診斷為：“言語(yǔ)不清查因：肌張力障礙？”，給予抗膽堿能、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療。2016年12月6日復(fù)查頭部MRI：(1)雙側(cè)額葉點(diǎn)狀腦白質(zhì)脫髓鞘；(2)右側(cè)丘腦腔隙性梗死或擴(kuò)大的血管間腔。診斷為“肌張力障礙—帕金森綜合征？”，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、肌松劑等治療。2016年12月16日就診于我院，診斷為“肌張力障礙—帕金森綜合征”，給予“巴氯芬”10 mg，3/d，入院5 d后要求出院。電話隨訪患者病情尚穩(wěn)定，未繼續(xù)進(jìn)展。

A 患者閉眼后無(wú)法自主睜眼

B 患者用手指將眼瞼上推

C 被動(dòng)眼瞼上推后患者睜眼

討論：該患者表現(xiàn)為雙側(cè)睜眼困難，用手指將眼瞼上推后可保持雙眼睜開狀態(tài)，但眨眼后再睜開困難，無(wú)法完成連續(xù)眨眼動(dòng)作。AEO特征在于盡管額肌肌肉收縮完整，且無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)、眼交感神經(jīng)功能障礙和眼部肌病，但無(wú)法自主開啟眼瞼[2]。結(jié)合上述病情論述，考慮該患者AEO診斷明確。目前國(guó)內(nèi)外已報(bào)道少數(shù)AEO病例，病因包括額顳葉損傷、帕金森病、進(jìn)行性核上性麻痹、腦卒中(非優(yōu)勢(shì)側(cè))急性期[2，3]等引起的AEO。AEO與眼瞼痙攣不同，AEO患者在用力閉眼后再睜眼時(shí)，盡管已出現(xiàn)明顯的皺額及抬眉等代償動(dòng)作，卻仍難以睜開眼睛；而眼瞼痙攣患者在用力閉眼后再睜眼時(shí)，除不能睜眼外，突出表現(xiàn)為再睜眼時(shí)眼輪匝肌持續(xù)的不自主收縮[4]，本例患者眼輪匝肌無(wú)不自主收縮，考慮排除眼瞼痙攣。AEO是一種罕見的疾病，其致病機(jī)制和決定性病變的解剖部位尚未完全闡明?，F(xiàn)總結(jié)幾種觀點(diǎn)：(1). Hirose等[5]提出自發(fā)性睜眼的直接運(yùn)動(dòng)指令應(yīng)該由初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)(primary motor cortex M1)的皮質(zhì)延髓束介導(dǎo)。一些與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的皮質(zhì)區(qū)域，包括輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)域(supplementary motor area SMA)或運(yùn)動(dòng)前區(qū)皮質(zhì)，可能會(huì)向M1發(fā)送命令以便開啟眼瞼。基底節(jié)可能主要通過(guò)丘腦調(diào)節(jié)SMA的睜眼系統(tǒng)。由于基底神經(jīng)節(jié)的這種調(diào)節(jié)功能障礙可能產(chǎn)生AEO，因此AEO經(jīng)常在帕金森病或其他具有帕金森病特征的疾病中觀察到，并且也可在一些基底節(jié)功能失調(diào)的患者中觀察到。(2). 許多研究者認(rèn)為這是一種肌張力障礙而不是失用。Tokisato等[6]在案例報(bào)道中敘述兩例患者，通過(guò)按摩眼瞼或手動(dòng)抬起眼瞼，使AEO得到改善，提示它可能是一種肌張力障礙。(3). Smith等[7]通過(guò)正電子發(fā)射體層顯像(PET)研究了4例AEO患者的腦葡萄糖代謝，發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)額葉和基底神經(jīng)節(jié)的葡萄糖代謝顯著降低。這提示AEO發(fā)病機(jī)制中可能存在異常的紋狀體相互作用，反過(guò)來(lái)說(shuō)，任何與額葉綜合征有關(guān)的退行性病變都可能是AEO的另一個(gè)可能原因。

目前臨床對(duì)于AEO治療無(wú)特效辦法，Tokisato等[6]在3例帕金森病(Parkinson’s disease PD)合并AEO的患者中探索出阿立哌唑(aripiprazole)可能對(duì)AEO有效，而且對(duì)PD無(wú)重大不良反應(yīng)。用于精神疾病的阿立哌唑的劑量通常為15 mg /d，而AEO的治療劑量為2 mg /d，最高劑量為9 mg /d。但阿立哌唑?qū)EO治療有效的機(jī)制現(xiàn)在還未闡明。Krack等[3]在AEO患者中對(duì)29例肉毒桿菌毒素注入眼輪匝肌治療前后的患者進(jìn)行評(píng)分，83%患者的臨床體征有所改善。有幾例患者服用抗膽堿能藥物也有所改善。國(guó)外還有報(bào)道用左旋多巴成功治療AEO的案例[8，9]。還有報(bào)道認(rèn)為額肌懸吊是一種損害程度相對(duì)較小的有效手術(shù)治療方法[10]。

近年AEO逐漸被臨床工作者所認(rèn)識(shí)，希望隨著對(duì)AEO的機(jī)制及臨床治療方面的進(jìn)一步研究，可以完善患者治療，改善預(yù)后。

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