邱寶瑩， 石明超， 姜 爽， 王守春

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎( primary angiitis of the central nervous system，PACNS) 是一種少見的僅累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，病因不明，臨床表現(xiàn)多樣，主要為頭痛、認(rèn)知功能障礙、癲癇發(fā)作及神經(jīng)功能缺損等。血生化、免疫指標(biāo)、腦脊液及影像學(xué)檢查均缺乏特異性，常常與腦腫瘤難以鑒別，研究報(bào)道非常有限，國(guó)際上尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前針對(duì)病變部位腦實(shí)質(zhì)及腦膜組織活檢是診斷PACNS的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。我院2016年通過腦組織活檢病理診斷為PACNS的1例報(bào)告分析如下。

1 臨床資料

患者，女，34歲。因“右側(cè)肢體活動(dòng)不靈2 d”于2016年7月15日入院。患者7月13日無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體稍許無力感，后病情逐漸加重，不能獨(dú)自站立及持物，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部MRI檢查懷疑為左側(cè)頂枕葉占位性病變，收入我院神經(jīng)腫瘤外科后復(fù)查頭部增強(qiáng)MR考慮占位性病變，膠質(zhì)瘤可能性大(見圖1)?；颊呒韧w健，否認(rèn)感染、疫苗接種及特殊用藥史等。7月17日患者新出現(xiàn)言語功能障礙，7月19日按膠質(zhì)瘤手術(shù)治療，術(shù)中見切除組織為腫塊樣，周圍水腫明顯。病理見：傾向腦血管畸形伴多灶性腦出血和腦軟化及多發(fā)性小血管炎、血管壁伴纖維素樣壞死、部分血管內(nèi)血栓形成、膠質(zhì)纖維增生，未見腫瘤性病變。術(shù)后給予常規(guī)抗感染、抗癲癇、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及控制水腫等治療，術(shù)后7 d言語不清及意識(shí)狀態(tài)逐漸加重，遂收入神經(jīng)內(nèi)科。查體：嗜睡，不完全混合性失語，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，偶有雙側(cè)瞳孔不等大，復(fù)查頭部增強(qiáng)MR見患者原病灶進(jìn)一步擴(kuò)大，右側(cè)出現(xiàn)新發(fā)病灶且水腫明顯，中線移位(見圖2)。頭部MRA未見顱內(nèi)血管明顯異常，腰穿檢查(2016年8月15日)見腦脊液無色透明，壓力390 mmH2O↑(全量脫水情況下)，腦脊液常規(guī)檢查：蛋白0.82 g/L↑，葡萄糖3.40 mmol/L，潘氏反應(yīng)+，紅細(xì)胞 0，白細(xì)胞64×106/L↑(多核0.03，單核0.97)。血風(fēng)濕免疫相關(guān)檢驗(yàn)、外科綜合、腫瘤標(biāo)志物、血沉、超敏C反應(yīng)蛋白及腦脊液副腫瘤綜合征檢測(cè)、細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌及真菌培養(yǎng)、墨汁染色等未見異常，腦脊液免疫球蛋白IgG 39 mg/L↑。期間行PET-CT檢查排除腫瘤性質(zhì)病變，考慮傾向于炎性改變。腦腫脹在全量脫水及靜點(diǎn)白蛋白的情況下仍繼續(xù)進(jìn)展，腦疝傾向明顯，患者意識(shí)狀態(tài)逐漸變差，遂加用甲強(qiáng)龍沖擊試驗(yàn)治療：初始劑量為甲強(qiáng)龍1000 mg每日1次靜點(diǎn)，每3 d劑量減半，激素沖擊2 d患者意識(shí)狀態(tài)有明顯好轉(zhuǎn)。再次腰穿檢查(2016年8月25日)見腦脊液無色透明，壓力225 mmH2O↑(甘露醇250 ml Q8H)，腦脊液常規(guī)檢查：蛋白0.65 g/L↑，潘氏反應(yīng)+，白細(xì)胞14×106/L↑(多核0.01，單核0.99)。將患者術(shù)中切除的腦組織多部位切片后送往北京宣武醫(yī)院，病理報(bào)告提示：鏡下見部分區(qū)域腦組織結(jié)構(gòu)崩解、壞死，血管纖維素樣壞死，伴多量淋巴細(xì)胞、吞噬細(xì)胞及個(gè)別多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)(見圖3)，符合診斷：原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎。9月2日復(fù)查頭CT見腦水腫基本消失并停用脫水藥物。9月5日出院時(shí)查體：神清，不完全混合性失語，右側(cè)中樞性面癱，右側(cè)肢體肌力0級(jí)。出院約5 m后來院復(fù)查頭部MRI見雙側(cè)大腦半球腫脹消失，病灶縮小(見圖4)?；颊吣壳翱诜姿釢娔崴删S持治療及康復(fù)功能訓(xùn)練，神志清楚，輕度不完全混合性失語，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，肌張力較高，可以扶著物體行走，mRS-3分。

2 討 論

PACNS主要累及大腦，其次是腦橋、延髓、小腦和脊髓，臨床特點(diǎn)與顱內(nèi)或脊髓的責(zé)任病灶相關(guān)。PACNS發(fā)病率低，中青年多發(fā)，急性或隱匿起病均可，臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，其中頭痛、認(rèn)知功能障礙以及持續(xù)性的神經(jīng)功能缺損或卒中最突出，有些患者可出現(xiàn)癲癇、腦出血、暈厥、共濟(jì)失調(diào)等，病變也可累及脊髓而表現(xiàn)為單純的脊髓癥狀[1]。腫塊樣PACNS的磁共振上常表現(xiàn)為白質(zhì)內(nèi)團(tuán)塊樣異常信號(hào)，也可同時(shí)累及灰質(zhì)，增強(qiáng)掃描可見團(tuán)塊樣或花環(huán)樣強(qiáng)化，類似于腫瘤[2]。

該患者術(shù)中被切除的腦組織為腫塊樣，與膠質(zhì)瘤在外觀上難以區(qū)分，影像學(xué)上與膠質(zhì)瘤極為相似，病理檢驗(yàn)時(shí)取材不充分及臨床醫(yī)生對(duì)PACNS的認(rèn)識(shí)缺乏導(dǎo)致了此次誤診。目前對(duì)PACNS研究報(bào)道極少，診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要為排除性診斷，增強(qiáng)MRI、MRA、DSA等及血、腦脊液相關(guān)檢查檢驗(yàn)大多無明顯異?；蛉狈μ禺愋?。研究發(fā)現(xiàn)在直徑<200μm的動(dòng)脈和靜脈壁有壞死性肉芽腫性損害，偶見于較大血管或毛細(xì)血管；肉芽腫性炎癥伴有郎罕氏巨細(xì)胞或異物，常影響同一血管的不同節(jié)段，血管管壁可見少量淋巴細(xì)胞和多形核巨細(xì)胞；在相同腦組織，血管損害變化從纖維素樣壞死伴多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)到淋巴細(xì)胞、類上皮組織細(xì)胞和巨細(xì)胞浸潤(rùn)伴肉芽腫形成不等，這些變化與血管內(nèi)血栓、梗死或出血有關(guān)，常影響軟腦膜，與腦腫瘤在影像學(xué)上難以區(qū)別。PACNS的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為腦組織活檢及尸檢，如果組織標(biāo)本不足、太小或沒能涉及軟腦膜，往往影響病理結(jié)果。因此建議足夠大的、較廣泛的活組織檢查，涉及的區(qū)域包括軟腦膜、皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)以免取材不當(dāng)導(dǎo)致漏診及誤診，或因病灶的跳躍而影響診斷[1，3]。

本患者病灶的影像表現(xiàn)及組織的外觀形態(tài)雖與膠質(zhì)瘤相似，但一般情況下PACNS進(jìn)展更迅速，水腫更加嚴(yán)重，高級(jí)神經(jīng)功能減退發(fā)生率明顯高于膠質(zhì)瘤，可能與PACNS病變及正常區(qū)域腦血管改變所致的腦供血減少及腦代謝異常有關(guān)[4]。患者的增強(qiáng)MR上亦可見正常區(qū)域的腦血管周圍間隙增大，出現(xiàn)不同程度的腦血管強(qiáng)化，說明PACNS不僅破壞病變區(qū)域的血管同時(shí)也使相對(duì)正常區(qū)域的血管通透性增加。該患者腦脊液常規(guī)生化、IgG異?？紤]顱高壓、血管通透性增加及術(shù)后血腦屏障破壞所致，無特異性。結(jié)合全身無系統(tǒng)性疾病、半年以來無感染病史及近期逐漸加重的頭痛、頭暈、局灶性神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)，更有助于診斷PACNS[4]。

PACNS進(jìn)展迅速，若不及時(shí)治療，病死率高達(dá)80%以上。推薦的治療方案是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療。免疫抑制劑維持治療也可給予硫唑嘌呤口服，為防止血管炎復(fù)發(fā)，可連續(xù)使用1～2 y。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，單用糖皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療效果無明顯差異，單獨(dú)用藥還是聯(lián)合治療主要取決于病情的進(jìn)展速度及嚴(yán)重程度[5]。該例患者激素沖擊2 d即顯示明顯療效，病情未再繼續(xù)進(jìn)展，目前單用激素治療效果良好，未再用其他免疫抑制劑。

綜上所述，PACNS的確診仍依賴于腦組織活檢。本例患者的病情控制得益于及時(shí)的激素沖擊治療。該病進(jìn)展迅速，致死致殘率高，故不應(yīng)等待病理結(jié)果回報(bào)再進(jìn)行激素治療。因此對(duì)于高度懷疑PACNS的患者，排除其他疾病后建議盡早給予激素治療以最大限度地控制病情及改善患者的預(yù)后。

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圖1 術(shù)前頭部增強(qiáng)MR：可見病灶環(huán)形強(qiáng)化，周圍水腫明顯

圖2 術(shù)后頭部增強(qiáng)MR：原病灶進(jìn)一步擴(kuò)大，右側(cè)出現(xiàn)新發(fā)病灶且水腫明顯，中線移位

圖3 HE染色400×病理圖片：細(xì)箭頭示血管周圍大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，粗箭頭示血管壁纖維素樣壞死

圖4 出院約5 m后頭部MR平掃FLAIR序列：雙側(cè)大腦半球腫脹消失，病灶縮小