梁欣潔 鐘偉洋 周澤軍 楊曉秋

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科，重慶 400010）

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia,TN)是一種發(fā)病率高、難治愈、易復(fù)發(fā)的神經(jīng)病理性疼痛，嚴(yán)重影響病人及家屬的生活質(zhì)量。Koopman 等統(tǒng)計(jì)報(bào)告TN 發(fā)病率約為 12.6 /10 萬(wàn)，多見(jiàn)于50歲以上人群，女性多于男性(約1.75:1)[1]。目前TN的發(fā)病機(jī)制尚不明確，國(guó)內(nèi)外常見(jiàn)的TN手術(shù)方法：微血管減壓術(shù)、三叉神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)、甘油神經(jīng)毀損術(shù)、伽馬刀放射治療及三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)等。相關(guān)研究報(bào)道TN術(shù)后1年疼痛緩解率為68.0%～85.0%[2,3]。Tatli通對(duì)TN各種手術(shù)方式長(zhǎng)期效果的文獻(xiàn)研究，得出結(jié)論：TN術(shù)后5年復(fù)發(fā)率約46%[4]。由于技術(shù)水平、定位方式和治療程序不同，導(dǎo)致疼痛緩解率、復(fù)發(fā)率相差甚遠(yuǎn)。目前國(guó)內(nèi)外研究多集中于TN初發(fā)病人的療效評(píng)估，對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)的TN治療研究較少。目前常見(jiàn)X線及CT引導(dǎo)經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)(percutaneous radiofrequency thermocoagulation therapy,PRT)，其各有優(yōu)缺點(diǎn)，本研究利用X線引導(dǎo)3D重建技術(shù)，術(shù)中建模、動(dòng)態(tài)定位、高效、價(jià)廉；治療術(shù)后復(fù)發(fā)性TN簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、重復(fù)性好、療效顯著，值得大力推廣。

方 法

1.一般資料

收集我科2012年2017年X -線引導(dǎo)3D重建PRT 治療的55例復(fù)發(fā)性TN病人一般情況（見(jiàn)表1）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(IHs)公布的ITN診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；既往行手術(shù)治療復(fù)發(fā)的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①面部感染者；②顱內(nèi)、顱底腫瘤壓迫，耳源性或牙源性等繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛者；③凝血功能障礙；④有精神疾病等不合作者。

初次手術(shù)方式：微血管減壓術(shù) 10例 (18.19%)，三 叉 神 經(jīng) 周 圍 支 撕 脫 術(shù) 7 例 (12.73%)，酚甘油神經(jīng)毀損術(shù) 3 例(5.45%)，伽馬刀放射治療8例(14.54%)，無(wú)水乙醇?xì)p術(shù)3例(5.45%)，三叉神經(jīng)PRT 24 例 (43.64%)。

2.儀器設(shè)備

X光機(jī)：SIEMENS公司生產(chǎn)。射頻儀：加拿大Bails公司生產(chǎn)230-TD型射頻儀。

3.治療方法

手術(shù)在X -線引導(dǎo)3D重建輔助下進(jìn)行。病人取仰臥位，采用3種方式確保穿刺到位：①體表定位：參照Harte前人路穿刺方法。使用長(zhǎng)10 cm前端裸露5 mm的絕緣電極針穿刺．進(jìn)針約6～7 cm時(shí)，病人出現(xiàn)同側(cè)面部劇痛感，此時(shí)針尖接近或進(jìn)入卵圓孔。②3D重建成像：行X -線頭顱正、側(cè)、側(cè)斜位攝片及3D重建定位（見(jiàn)圖1）。③神經(jīng)電

表1 病人一般資料Table 1 The general data of patients

圖1 3D重建定位圖Fig.1 3D reconstruction radiograph

采用SAS統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病人術(shù)后疼痛緩解率采用Kaplan - Meier 法分析。生理測(cè)試：插入射頻電極針，測(cè)試阻抗，予高頻(50 Hz)、低頻(2 Hz)方波電刺激病變?nèi)嫔窠?jīng)分支，誘發(fā)支配區(qū)域疼痛及肌肉收縮反應(yīng)。予以2%利多卡因局部麻醉，減少刺激。予脈沖射頻熱凝治療，射頻熱凝溫度及治療時(shí)間為60℃、65℃各60 s，70℃、75℃各 120 s，80℃ 240 s。術(shù)中予以止吐降壓等對(duì)癥處理，持續(xù)監(jiān)測(cè)病人生命體征。術(shù)后返回病房，局部冰敷，仰臥位持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)。

4.隨訪及療效評(píng)估

由主管護(hù)士或醫(yī)師電話隨訪，于術(shù)后1月、3月、6月、12月及2017 年8 月末次隨訪，平均隨訪時(shí)間為(24.40±18.41)個(gè)月。記錄病人TN疼痛緩解率、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥情況，記治療前NRS評(píng)分為A，治療后NRS評(píng)分為B，則疼痛緩解率R = (A-B)/A×100%。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：臨床治愈R≥75%；顯效為R 50%～75%；有效R 25%～50%；無(wú)效R≤25%。記錄術(shù)后并發(fā)癥。

5.統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

1.臨床療效

本組55例病人均成功行X -線引導(dǎo)3D重建PRT手術(shù)。術(shù)后55例病人疼痛緩解率100%，術(shù)后1年疼痛緩解率為81.46%，病人隨訪期間疼痛緩解率見(jiàn)圖2。隨訪術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為14.55%，終末復(fù)發(fā)率約18.18%，術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)情況見(jiàn)表2 。10例復(fù)發(fā)病人再次PRT治療后隨訪4月至4年未再?gòu)?fù)發(fā)。

2.并發(fā)癥

病人術(shù)后患側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)麻木感、觸覺(jué)減退52例(94.55%)。面部腫脹10例(18.18%)給予局部冰敷，1～2 天后腫脹消退，咀嚼力下降7例(12.73%)、口腔潰瘍4例(7.27%)、復(fù)視0例。

討 論

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于TN 發(fā)病機(jī)制尚不明確，常見(jiàn)假說(shuō)理論包括：①病損相關(guān)的理論，認(rèn)為血管病因?qū)е氯嫔窠?jīng)周圍及中樞部的血管形態(tài)及功能的紊亂[6]、多發(fā)性硬化與三叉神經(jīng)根入髓區(qū)的神經(jīng)脫髓鞘有關(guān)、糖尿病周圍病變導(dǎo)致感覺(jué)神經(jīng)痛覺(jué)過(guò)敏引發(fā)病理性神經(jīng)痛[7]。②自身?yè)p傷理論包括周圍支與中樞部神經(jīng)損傷如：慢性上頜竇炎、牙周炎、骨膜炎、蜂窩織炎、血管及其他壓迫。③多病因理論如：“過(guò)敏假說(shuō)”、“生物活性物質(zhì)”、“生物共振假說(shuō)”[8]。④分子理論主要研究降鈣素相關(guān)肽、P物質(zhì)、β-內(nèi)啡肽、5-羥色胺等[9]。而TN術(shù)后復(fù)發(fā)的原因尚不清楚，可能因素有：術(shù)后神經(jīng)纖維再生、新責(zé)任血管壓迫、存在交通支、蛛網(wǎng)膜黏連等[10]、手術(shù)穿刺準(zhǔn)確性、射頻溫度時(shí)間是否足夠等。此外復(fù)發(fā)性TN需二次手術(shù)時(shí)，往往初次手術(shù)創(chuàng)傷較大，局部組織嚴(yán)重粘連，無(wú)明顯責(zé)任血管，年齡較大，基礎(chǔ)疾病多，已不再適合神經(jīng)外科治療，而且二次手術(shù)手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，術(shù)后的并發(fā)癥不容忽視，腦神經(jīng)損害的幾率也較初次手術(shù)明顯。

射頻熱凝利用痛、觸覺(jué)纖維對(duì)熱敏感性不同，而通過(guò)控溫選擇性的毀損細(xì)α和無(wú)髓C痛覺(jué)神經(jīng)纖維，保留傳導(dǎo)觸覺(jué)的β纖維，避免外科手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)。較外科手術(shù)：設(shè)備簡(jiǎn)單、操作簡(jiǎn)單、重復(fù)性強(qiáng)、微創(chuàng)、并發(fā)癥少，重復(fù)性好、對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)影響小等優(yōu)點(diǎn)。Tang等報(bào)道TN病人行 PRT后復(fù)發(fā)再次行 PRT 治療取得了與首次 PRT相近有效率[11]。PRT及時(shí)止痛，保留觸覺(jué)，適用于高齡體弱、合并癥多、復(fù)發(fā)性TN病人。

圖2 隨訪期間疼痛緩解情況Fig.2 The degree of pain relief

表2 病人PRT術(shù)后復(fù)發(fā)情況Table 2 The Recurrent data of patients by PRT

為提高PRT治療TN的有效率，減少并發(fā)癥，我科采用X -線引導(dǎo)3D重建PRT治療復(fù)發(fā)性TN。X -線引導(dǎo)3D重建與CT、MRI比較：成本低，輻射小，易推廣，較普及。較傳統(tǒng)的X線引導(dǎo)更精確，清晰[12,13]。3D重建技術(shù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)定位、360°全方位立體定位，術(shù)中可以任意選取斜坡、冠狀位、矢狀位等切面，清楚地判斷針尖與卵圓孔的位置關(guān)系、針尖的朝向、進(jìn)針深度等。術(shù)中用神經(jīng)電生理測(cè)試可以見(jiàn)到明顯的肌肉跳動(dòng)、感覺(jué)異常，提示3D重建技術(shù)有利于提高穿刺定位準(zhǔn)確性。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究CT引導(dǎo)下PRT術(shù)后1年疼痛緩解率75.65%，術(shù)后95.1%病人出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，其中角膜反射減弱6例(8.57%)，顳下頜關(guān)節(jié)炎2例 (5.5%)[14,15]。相比較我科3D重建PRT后隨訪1年疼痛緩解率81.46%，病人疼痛緩解情況較好，且未出現(xiàn)角膜反射減弱等嚴(yán)重并發(fā)癥。X -線引導(dǎo)3D重建PRT因其微創(chuàng)、高效、廉價(jià)、療效顯著、并發(fā)癥少、可重復(fù)治療、不損傷局部解剖結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)，推薦為復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛有效的治療手段。

本研究提示，X -線引導(dǎo)3D重建PRT，靶點(diǎn)定位精確、穿刺成功率高、手術(shù)重復(fù)性好且并發(fā)癥輕微，對(duì)復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛的預(yù)后有積極影響?？梢宰鳛閺?fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人理想的治療方法。但研究病例數(shù)尚少，后續(xù)需增加病例數(shù)及長(zhǎng)期隨訪觀察。

參 考 文 獻(xiàn)

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