謝衛(wèi)東

（華潤鳳凰北京市健宮醫(yī)院疼痛科，北京100054）

肩痛是腦卒中后常見的一種并發(fā)癥。卒中病人發(fā)病率在9%～40%左右，并有致殘性[1]，嚴重影響了病人的全面康復和生活質(zhì)量，因此，對卒中后肩痛病人進行有效治療有積極意義。臨床研究表明，低頻電刺激對神經(jīng)病理性疼痛有良好鎮(zhèn)痛效果并能明顯改善肩關節(jié)活動度[2,3]，為研究經(jīng)皮神經(jīng)電刺激聯(lián)合肩關節(jié)運動拉伸療法治療卒中后肩痛的臨床療效，選擇我院2015年8月至2017年8月的卒中后肩痛病人120例作為研究人群?，F(xiàn)將研究結(jié)果如下總結(jié)：

方 法

1.一般資料

經(jīng)過醫(yī)院臨床試驗倫理委員會批準和家屬的知情同意后，采用非隨機對照，選擇我院2015年8月至2017年8月的卒中后肩痛病人120例，根據(jù)病人門診就診時間將臨床試驗分兩個階段，第一階段2015年8月到2016年8月的病人為觀察組，第二階段2016年9月到2017年8月的病人治療為對照組，各60例。其中：觀察組60例，男性33例，女性27例，年齡45～68歲，平均年齡(56.16±11.23)歲，病程2～5年，平均病程(3.24±0.38)年。對照組60例，男性35例，女性25例，年齡48～68歲，平均年齡(58.56±10.84)歲，病程1～6年，平均病程(4.24±0.06)年。兩組病人性別、年齡以及病程等對比有較小差異，不存在統(tǒng)計學意義(P＞ 0.05)。納入標準：120例病人均經(jīng)過國家衛(wèi)生部發(fā)布的“2012年缺血性腦卒中診斷和診療質(zhì)量控制行業(yè)標準”確診為腦卒中綜合征。排除標準：器官功能嚴重衰退與精神疾病病人。

2.治療方法

所有病人患肩應用運動拉伸療法每天治療1個小時：病人采取半坐臥位，醫(yī)生引導病人被動將肩關節(jié)盡量向外伸展，每隔10分鐘拉伸一次，持續(xù)1分鐘。并告知病人將患肢屈曲位向后進行轉(zhuǎn)動，用枕頭穩(wěn)定后背作為有力支撐，致使患肢肩關節(jié)、手臂得到充分鍛煉。通過適當?shù)倪\動拉伸鍛煉消除病人肩胛骨、大小圓肌及肩袖肌群痙攣情況，并對肩胛骨周邊區(qū)域的肌肉群定期進行按摩促進血液循環(huán)，鼓勵病人將正常上肢輔助患肢做向上做提拉的動作；運動拉伸結(jié)束后醫(yī)師對病人患肢肩背肌肉群進行按摩、拍打確保肌肉放松，拉伸過程中病人肩關節(jié)的活動范圍不宜過大以免出現(xiàn)新的損傷，保證病人能進行正常的前臂屈伸、肩部上提或者下沉，持續(xù)治療20次（1個月）。

觀察組在采取上述拉伸運動療法基礎上進行經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療：對病人的患肩頸部周圍肌肉的激痛點篩選5～8處進行低頻神經(jīng)電刺激(2 Hz)，選用低頻脈沖鎮(zhèn)痛器（批號：20140110，湖南天恩醫(yī)療器械有限責任公司），每處激痛點電刺激治療時間2～5分鐘，每天1次，持續(xù)治療20次（1個月）。

3.觀察指標

分別在治療前、治療后1個月采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分、日常生活能力量表(ADL)和歐洲肩關節(jié)協(xié)會的評分系統(tǒng)(Constant-Murley Scale,CMS) 評定標準對兩組病人的疼痛和功能情況進行評價

4.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(x±SD) 表示，組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗；P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.兩組病人VAS比較

兩組病人在治療前測VAS，經(jīng)過20次治療后（1個月）再進行一次疼痛評分，兩組病人治療前的VAS評分無明顯差異，治療1個月后VAS評分均明顯低于治療前（P＜ 0.05）。觀察組治療后的VAS評分明顯低于對照組（P＜ 0.05，見表1）。

2.兩組病人ADL、GMS對比

觀察組病人60例，治療前ADL、CMS與對照組的對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞ 0.05)；觀察組病人60例，治療后ADL、CMS與對照組的對比差異明顯(P＜ 0.05)。兩組病人具體觀察指標評分對比情況見表2。

表1 兩組病人治療前后VAS評分比較(n =60,±SD)

表1 兩組病人治療前后VAS評分比較(n =60,±SD)

*P ＜ 0.05，治療前后比較；△P ＜ 0.05 與對照組比較

組別 治療前 治療后1月觀察組對照組4.93±0.83*2.00±0.64 4.83±1.02△3.02±0.60

表2 兩組病人觀察指標評分對比(n =60,±SD)

表2 兩組病人觀察指標評分對比(n =60,±SD)

*P ＜ 0.05，治療前后比較；△P ＜ 0.05，與對照組比較

察組39.26±13.21*65.15±12.385.86±1.21*22.34±4.36照組38.18±12.82△48.27±10.266.05±1.32△19.17±1.31組別 治療前ADL 治療后ADL治療前CMS)治療后CMS觀參

討 論

腦卒中后肩痛是腦卒中后偏癱病人臨床常見并發(fā)癥之一．表現(xiàn)為肩關節(jié)活動時的疼痛增加和運動受限，尤其是肩關節(jié)外旋和外展時最為明顯。腦卒中后肩痛并不是單一原因造成的，可能涉及到多種病理機制，加上本身的疾病復雜性，使得腦卒中后肩痛的確切病因很難確定，目前的病因?qū)W說有：運動解剖學異常導致肩肱節(jié)律的改變，肩關節(jié)半脫位，肌痙攣，肩胛骨位置的改變導致翼狀肩的出現(xiàn)；關節(jié)囊粘連等結(jié)構(gòu)方面的學說和中樞功能方面的改變：中樞性肩痛和反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良等。

目前臨床上對卒中后肩痛的治療主要有藥物和局部治療；口服藥物主要是解痙藥、非甾體消炎藥以及小劑量糖皮質(zhì)激素，但其效果尚有爭議。一般認為，解痙藥可輔助物理治療， 起到抗痙攣作用。高懷民等[5]研究顯示，口服巴氯芬對中樞性肌痙攣有明顯治療作用。Braus等[6]給36例偏癱肩痛病人口服小劑量糖皮質(zhì)激素，其中31例的肩痛癥狀在治療后10 d緩解。局部治療包括糖皮質(zhì)激素類、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯以及肉毒毒素局部注射。研究顯示，卒中后尤其伴有明確的岡上肌腱炎或肩峰下滑囊炎的病人，給予關節(jié)內(nèi)局部注射糖皮質(zhì)激素能明顯改善疼痛癥狀，最大治療效果出現(xiàn)在注射后2周內(nèi)。近幾年研究較多的是肉毒毒素A (BTX-A)注射，多數(shù)研究證明，其對上肢痙攣的治療有效[7.8]。

強制性運動療法是20世紀80年代興起的神經(jīng)康復療法，該療法鼓勵卒中病人在生活中大量使用患肢進行運動鍛煉，經(jīng)過臨床驗證，該療法可以明顯提高腦卒中后患側(cè)上肢完成運動的質(zhì)量；該療法的優(yōu)點是需要的人力（投入）少，花費少，能達到較好的治療效果。其理論基礎來自于行為心理學和神經(jīng)科學的研究成果——“習得性廢用(learned non-use)”的形成及其矯正過程[9]。目前運動療法已經(jīng)成為治療腦卒中的常規(guī)的方法，我們在該療法的基礎上進行運動醫(yī)學中的拉伸鍛煉，在治療中保持肩關節(jié)最大活動度1分鐘，以鞏固增加強制性運動療法效果。

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激是低頻電刺激療法，其通過皮膚電極將特定的低頻脈沖電流輸入人體， 能選擇性激發(fā)傳入感覺粗纖維神經(jīng)，興奮脊髓膠質(zhì)細胞而阻斷疼痛沖動傳入，同時，低頻電刺激能使機體產(chǎn)生內(nèi)源性阿片肽類物質(zhì)，誘導內(nèi)啡肽合腦啡肽在中樞的釋放和表達，通過內(nèi)源性阿片鎮(zhèn)痛系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛[10]；還可以明顯改善肩關節(jié)活動度[3]。本研究在低頻電刺激療法鎮(zhèn)痛的基礎上聯(lián)合運動拉伸療法，對病人患肢進行有效鍛煉并促進其血液循環(huán)，能逐步改善臨床疼痛癥狀和肩關節(jié)活動度。

本研究觀察到：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激聯(lián)合運動拉伸療法治療卒中后肩痛的療效明顯，相對較其他治療方法，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激聯(lián)合運動拉伸療法具有安全性高、零不良反應、費用低等優(yōu)點，適合病人在家治療；具有臨床推廣應用價值。

參 考 文 獻

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[3]唐朝正,丁政,張曉莉,等.經(jīng)皮神經(jīng)電刺激在腦卒中后肩手綜合征的應用.中國疼痛醫(yī)學雜志,2015,21(6):458 ～ 461．

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[5]高懷民,甕長水.用巴氯芬片劑治療肌痙攣的臨床研究.中國康復醫(yī)學雜志,2003,18(6):358 ～ 359．

[6]Brausd F,Krauss JK,Strobel J.The shoulder-hand syndrome after stroke: a prospective clinical trial.Ann Neurol,1994,36(5):728 ～ 733.

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