張兆芳，李淑美，韓月皎，李安英

（濟南市兒童醫(yī)院感染性疾病科，山東 濟南 250022）

手足口病是由一組腸道病毒感染引起的傳染病。我國將手足口病列為丙類傳染病，但按照甲類傳染病管理[1]。在手足口病治療過程中，靜脈輸液是臨床治療的主要手段之一[2]。由于重癥病例早期臨床表現(xiàn)不典型，首診時容易忽略，而病情進展兇猛，一旦出現(xiàn)肺水腫、肺出血等呼吸、循環(huán)并發(fā)癥，患兒可短時間內死亡，給治療、護理帶來極大困難。重癥手足口患兒由于高熱、循環(huán)差等特點，外周血管顯露不清，難以處摸，給留置針穿刺帶來困難。0～2歲的患兒靜脈輸液時，須經頭皮靜脈穿刺，由于有的患兒肥胖、膚色黑、脫水等原因，看不清顯露表淺的頭皮靜脈，留置針靜脈穿刺極為困難。本文選取我院的258例重癥手足口患兒作為研究對象，2014年同期242例患兒作為對照組，通過對護士穿刺技巧進行培訓、掌握藥物對血管的影響、對局部血管進行熱敷等方法提高此類患兒的留置針一次穿刺成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月～10月濟南市兒童醫(yī)院收治的重癥手足口病患兒258例作為研究對象，并選取2014年同期患兒242例作為對照組。主要診斷指標：①出現(xiàn)嘔吐、精神差、易驚、肢體無力或震顫、抖動等中樞神經系統(tǒng)癥狀，意識障礙嚴重或進行性加??；②末梢循環(huán)不良嚴重者（如毛細血管再充盈時間顯著延長、大理石紋）；③心率明顯增快、高血壓、低血壓；④出現(xiàn)呼吸急促或呼吸困難，節(jié)律不規(guī)整，X線胸片提示肺部改變；⑤年齡＜5歲。次要指標：①持續(xù)高熱；②血常規(guī)WBC計數(shù)增高或中性粒細胞比例升高、或WBC明顯減低；③血糖明顯升高。符合主要指標1項以上和次要指標1項以上為重癥病例。納入標準：①所選住院患兒均符合《手足口病診療指南》中相關診斷標準[3]。②有自主行為能力；③自愿參加本研究。排除標準：①所選住院患兒不符合《手足口病診療指南》中相關診斷標準。②無自主行為能力；③不配合本研究。其中，對照組女118例，男124例，年齡6個月～3歲，平均（15.35±8.79）個月，體溫38℃～41℃，平均（38.51±0.42）℃。實驗組女123例，男145例，年齡2個月～3歲，平均（14.76±8.82）個月，體溫38℃～41℃，平均（38.48±0.37）℃。兩組患兒一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

①一般資料：包括調查對象的年齡、性別等。②住院患兒及家長滿意度量，該表量表由20個條目組成，采用Likert7點評分制，標度為“很滿意”、“滿意”、“較滿意”、“一般”、“較不滿意”、“不滿意”、“很不滿意”，相應的分值從7～1分。量表總得分即為全部條目得分總和，得分越高，滿意度水平越高。該量表Cronbach’s系數(shù)為0.96，具有良好的內容效度和結構效度。

1.2.2 方法

調查前取得護理部及科室主任的同意，說明研究目的和意義，取得配合。

1.2.2.1 對護士穿刺技巧進行培訓

目前，護理隊伍中低年資護士所占比例較大，《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011～2015年）》強調優(yōu)化護士隊伍結構，對進一步提高護理隊伍的專業(yè)素質提出了更高的要求[4]。目前我院對護士進行N0～N4層級分級。護士層級管理是設立不同層級的護理崗位,給予不同的工作、不同的權限與待遇,執(zhí)行不同的工作任務與崗位職責,以滿足不同患者、不同病情的需求[5]。我院主要是N2級（5～10年）護士承擔臨床危重患兒的搶救及護理工作。該層級護士具有一定的臨床經驗，留置針穿刺技術熟練，但對穿刺難度較大的患兒的經驗缺乏，心理素質欠穩(wěn)定，面對危重患兒的溝通能力不足。對N2級護士在溝通能力、血管評估能力、心理素質、留置針穿刺能力方面進行培訓，由N3及N4級護士擔任培訓，采用現(xiàn)場案例分析，解剖知識講解，手把手穿刺能力提高的方式進行培訓。留置針穿刺血管要求，選擇粗直，彈性好，血流豐富的血管[6]。操作方法：取留置針，旋緊肝素帽，連接輸液器頭皮針，排盡空氣，轉動針芯，松動外套管，松動時避免上下拉動，以免損傷導管，使套管在上，針翼在下；取下針尖保護套，左手固定穿刺部位，右手拇指在上、示指在下，捏住導管座和針翼部分，以30～45°進針；見回血后壓低角度，與靜脈平行再進2 mm；左手固定穿刺部位不動，繼續(xù)繃緊皮膚，右手拇指、示指指腹置于Y型柄處，固定好Y型軟管座，右手中指放在針芯柄處，用中指的力量退出少許針芯（約0.5 cm），拇指和示指持Y型柄將套管全部送入血管內；用左手拇指固定留置針Y型軟管座，右手將針芯全部取出，即邊退針芯邊置入導管；最后用敷貼固定，標明留置時間。培訓后經家長對護士穿刺技術的滿意度的調研，留置針耗材的損耗，留置針一次穿刺成功率進行統(tǒng)計分析。對照組采用傳統(tǒng)雙手送管法?；静僮魍瑢嶒灲M，但穿刺見回血后，右手固定針芯柄，左手持Y型柄將導管送入血管內，右手退出針芯。

1.2.2.2 掌握藥物對血管的影響

重癥手足口患兒在搶救治療過程用藥包括對血管滲透性強、刺激性大的藥物，如甘露醇、米力農，在疾病急性期往往需要雙通道甚至是三通道用藥。血管活性藥物大多對血管有較強的刺激,如藥物外滲,嚴重者可導致局部組織缺血、壞死,造成不可恢復性的病理性損傷[7]。由于患兒自控能力差、易動，20%甘露醇是一種高滲利尿脫水藥物?？焖凫o脈注射后使血漿滲透壓增高 , 從而使組織脫水，產生滲透性利尿，其在消除水腫，降低顱內壓，防止腦疝發(fā)生方面起到至關重要的作用。護士掌握了重癥手足口患兒應用的藥物尤其是對血管刺激性大的藥物的藥理作用，在穿刺時應盡量選擇粗直有彈性、避開關節(jié)、韌帶、神經的血管。提高留置針一次穿刺成功率的同時，降低藥物對血管的刺激。

1.2.2.3 對局部血管進行熱敷

實驗組患兒進行留置針穿刺前，對所選部位進行局部保暖，頭部血管應用水溫40℃左右的熱水袋用熱毛巾進行局部熱敷5 min后，進行穿刺部位的按摩，待穿刺處血管顯現(xiàn)，以15°～30°角進行穿刺，見回血后降低約10°角再進約0.2 mm后固定針心進行送管，妥善固定；四肢血管以應用水溫40℃左右的熱水袋進行局部熱敷5 min，后進行穿刺部位的按摩，在穿刺處上5～6 cm近心端處扎止血帶，45°角進行穿刺，見回血后降低約10°角再進約0.2 mm后固定針心進行送管，妥善固定。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行處理。計量資料以“±s”表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

通過對護士穿刺技巧進行培訓、掌握藥物對血管的影響、對局部血管進行熱敷的方法，進行兩組患兒穿刺一次成功率比較：實驗組穿刺一次成功率為94.3%（243/258），對照組為85.6%（207/242），觀察組穿刺一次成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（x2=5.3370，P＜0.05）。

表1 采取各項措施前后護士留置針一次穿刺成功率（%）

3 討 論

重癥手足口病患兒因病情危重、循環(huán)差，給護士的留置針穿刺增加了難度，提升護理人員的工作積極性與核心能力，從而提升臨床護理工作質量與患者的滿意度[8]。我科室為給重癥手足口患兒提供優(yōu)質服務，提高患兒留置針一次穿刺成功率，采取培訓護士穿刺技巧、掌握藥物對血管的影響、對局部血管進行熱敷的方法，可有效提高重癥手足口患兒留置針一次穿刺成功率。在為此類患兒進行留置針穿刺時還應注意一下幾個問題：①重癥手足口患兒病情危重、變化快，在為患兒進行留置針穿刺時，應密切觀察病情變化。②此類患兒由于病情需要，在治療中需應用甘露醇、米力農等藥物，因此類藥物對血管的刺激，在為此類患兒進行留置針穿刺時，應避免選擇關節(jié)及韌帶處血管。分析認為留置針穿刺在近關節(jié)部位，針柄落在關節(jié)骨突處，致針柄不能與皮膚完好貼合，使留置針隨關節(jié)運動而運動，造成靜脈內膜損傷，引起局部滲液滲血，折管，脫落等并發(fā)癥，留置針置入時間也會相對縮短。

通過給重癥手足口患兒提供優(yōu)質服務，提高患兒留置針一次穿刺成功率，培訓護士穿刺技巧、掌握藥物對血管的影響、對局部血管進行熱敷等方法，可有效提高重癥手足口患兒留置針一次穿刺成功率。

參考文獻

[1]卞長青.小兒手足口病126例臨床診治分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2013,24(3):655-656.

[2]謝延香,單偉穎,劉 玲.靜脈穿刺拔針按壓方法的研究進展.中國實用護理雜志,2006,22(3B):74.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.手足口病診療指南(2010年版)[J].國際呼吸雜志,2010,30(24):1473-1475.

[4]衛(wèi)生部．醫(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展規(guī)劃(2011～2020年).中國繼續(xù)醫(yī)學教育,2011,3(2):1-7.

[5]劉興利,王玉英.淺談護士層級管理與APN排班模式[J].中國實用神經疾病雜志,2011,14(20):43-44.

[6]漏建美.血管活性藥物不良反應原因分析及護理對策[J].護士進修雜志,2012,27(10):960-961.

[7]謝瑾蕙．護士分層管理模式的應用現(xiàn)狀及發(fā)展策略.中國臨床護理,2011,3(5):449-452.