陳 暉，王麗漫，肖希良，曾梅菇，鄒 梅

（廣州中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麻醉恢復(fù)室，廣東 廣州 510120）

雙腔氣管插管廣泛應(yīng)用于胸科手術(shù)，肺隔離效果理想，可進(jìn)行健側(cè)肺的單肺通氣，而患側(cè)肺不通氣，為患側(cè)肺的手術(shù)操作提供了極大的便利，同時(shí)肺隔離可對(duì)腫瘤細(xì)胞、感染灶的擴(kuò)散起到良好的抑制作用。但是，在麻醉恢復(fù)室臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)，胸科手術(shù)雙腔氣管插管患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)（emergence agitation）發(fā)生機(jī)會(huì)較高，因此，我們回顧分析了我院麻醉恢復(fù)室收治的130例此類(lèi)患者，對(duì)引起蘇醒期躁動(dòng)的相關(guān)因素進(jìn)行了分析，并總結(jié)了相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取2017年1月～12月我院麻醉恢復(fù)室收治的單腔氣管插管全麻患者550例作為觀察組，選取同期恢復(fù)室收治的胸科手術(shù)行雙腔氣管插管全麻患者130例作為對(duì)照組，兩組患者的年齡、體重、男女比例、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等方面經(jīng)過(guò)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

本次研究采用描述性分析方法，為躁動(dòng)患者進(jìn)行評(píng)分。躁動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：安靜，主動(dòng)配合，0分；在受到吸痰刺激時(shí)出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)，1分；在未有刺激的狀態(tài)下，患者即有肢體掙扎，不接受制動(dòng)處理，2分；患者猛烈地掙扎，需多個(gè)護(hù)理人員才能將其按住，3分。觀察人員將0分和1分的患者定義為未發(fā)躁動(dòng)，2分和3分的患者定義為發(fā)生躁動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)躁動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，觀察兩組患者蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率比較，胸科手術(shù)雙腔氣管插管患者在麻醉蘇醒期發(fā)生躁動(dòng)的機(jī)會(huì)高于其他全麻手術(shù)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率[n（%）]

3 討 論

蘇醒期躁動(dòng)是麻醉恢復(fù)期患者的一種不恰當(dāng)行為，多表現(xiàn)為躁動(dòng)、興奮和定向障礙。躁動(dòng)嚴(yán)重時(shí)，會(huì)引起血壓升高、心率快、引發(fā)心、腦血管意外、各種管道脫落、手術(shù)創(chuàng)面出血、墜床等多種風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致各種并發(fā)癥[1]，影響手術(shù)的成敗。目前全麻蘇醒期躁動(dòng)的機(jī)制尚不十分清楚。

3.1 胸科手術(shù)躁動(dòng)相關(guān)因素分析

臨床工作中，我們觀察到胸科手術(shù)雙腔氣管插管患者躁動(dòng)的發(fā)生機(jī)會(huì)明顯高于其他全麻手術(shù)患者，其中相關(guān)因素可能有下面幾個(gè)方面[2]：

3.1.1 疼痛

全麻術(shù)中經(jīng)常使用的是短效鎮(zhèn)痛藥，若術(shù)畢沒(méi)有加強(qiáng)給藥或過(guò)早停藥會(huì)導(dǎo)致疼痛明顯。胸膜神經(jīng)分布密集，胸科手術(shù)必會(huì)累及胸膜，且手術(shù)切口往往較大，術(shù)后疼痛較其他部位的手術(shù)更為劇烈。

3.1.2 氣管導(dǎo)管的刺激

氣管導(dǎo)管會(huì)強(qiáng)烈刺激患者的口、鼻、咽喉，引起異物堵塞感，而雙腔氣管導(dǎo)管相對(duì)于單腔管，材質(zhì)較硬，管徑明顯較粗、彎曲多、插入深度較深，需插入主支氣管內(nèi)，并直接刺激隆突，因此，對(duì)患者氣道的刺激更為明顯。

3.1.3 導(dǎo)尿管的刺激

導(dǎo)尿管的刺激是男性患者躁動(dòng)的常見(jiàn)原因，而胸科手術(shù)均需插導(dǎo)尿管，隨著舒適化醫(yī)療的開(kāi)展，患者經(jīng)常在全麻狀態(tài)下接受留置尿管，導(dǎo)致麻醉蘇醒后患者對(duì)尿管無(wú)足夠的適應(yīng)期，患者自訴有尿意卻無(wú)法排出，引起全身不適，甚至引起尿道口疼痛，從而導(dǎo)致患者躁動(dòng)不安。

3.1.4 低氧血癥和高碳酸血癥

胸科手術(shù)患者術(shù)前往往存在肺部疾患，如慢性阻塞性肺氣腫、哮喘等；術(shù)中行單肺通氣，灌注無(wú)通氣肺的血液未經(jīng)氧合即進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，從而造成靜脈血摻雜，血氧分壓下降；手術(shù)操作過(guò)度牽拉、擠壓對(duì)肺組織造成損傷，電刀等手術(shù)器械的剝離、燒灼、切割等同樣可造成肺損傷；手術(shù)切除了部分肺葉；雙腔氣管導(dǎo)管有效管腔小，不僅氣道阻力大，而且容易被分泌物堵塞，雙腔管置入主支氣管位置不佳，對(duì)位不良，均可造成通氣不足。以上種種原因，均可導(dǎo)致胸科手術(shù)患者術(shù)后肺功能不全，發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥的機(jī)會(huì)明顯高于其他手術(shù)，而低氧血癥和高碳酸血癥可導(dǎo)致腦組織缺氧，腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)壓增高，患者出現(xiàn)頭痛、意識(shí)模糊、定向力障礙以及躁動(dòng)不安。

3.1.5 低血壓

胸科手術(shù)往往出血較多，如未及時(shí)補(bǔ)充血容量會(huì)使血容量不足，或患者術(shù)前已有心臟疾患，術(shù)后較易發(fā)生循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦血流量供血不足從而出現(xiàn)躁動(dòng)。

3.1.6 其他因素

胸科手術(shù)往往需要使用較多的肌松藥，術(shù)后肌松藥殘余作用可導(dǎo)致患者蘇醒后呼吸費(fèi)力，往往引起患者焦慮與恐懼，表現(xiàn)出煩躁不安；胸科手術(shù)經(jīng)常留置胸腔引流管、胃管也會(huì)增加患者的不適；胸科手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者容易發(fā)生低體溫、術(shù)后寒戰(zhàn)，從而也會(huì)增加躁動(dòng)發(fā)生率。

3.2 護(hù)理對(duì)策

由于胸科手術(shù)躁動(dòng)發(fā)生機(jī)會(huì)高，對(duì)恢復(fù)室的護(hù)理工作提出了更高的要求，應(yīng)針對(duì)相關(guān)因素運(yùn)用恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理策略，以期降低發(fā)生率：

3.2.1 術(shù)前訪視、宣教

通過(guò)查看病歷，和患者交談，了解患者全身狀況、手術(shù)部位，了解患者既往病史及對(duì)本次手術(shù)的態(tài)度，獲取患者的信任，消除對(duì)手術(shù)的恐懼感；加強(qiáng)氣管插管的宣教，使患者真正理解并意識(shí)到氣管插管的必要性和重要性，指導(dǎo)患者如何更好地配合雙腔氣管導(dǎo)管的拔除；告知患者導(dǎo)尿管的必要性以及可能引起的不適，增加患者的心理適應(yīng)性；并教會(huì)患者使用自控術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。通過(guò)這些必要的宣教提高患者蘇醒期的耐受性。

3.2.2 患者將進(jìn)入恢復(fù)室時(shí)，即根據(jù)麻醉醫(yī)生的醫(yī)囑，調(diào)整各項(xiàng)呼吸機(jī)的參數(shù)，使呼吸機(jī)處于待機(jī)狀態(tài)，隨時(shí)準(zhǔn)備迎接患者；準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引，備吸痰管兩根(左、右肺的吸痰管要嚴(yán)格區(qū)分)，鋪無(wú)菌吸痰盤(pán)?；颊哌M(jìn)入恢復(fù)室后，檢查氣管插管的深度及外固定膠布的牢固程度，牙墊的位置是否合適。建立監(jiān)護(hù)，密切注意患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等等監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化波動(dòng)。

3.2.3 疼痛護(hù)理

患者進(jìn)入恢復(fù)室后，在未清醒前，即可根據(jù)麻醉醫(yī)師的醫(yī)囑，適量使用非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥（如氟比洛芬酯注射液）或阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥（如芬太尼）[3]；并接入配制好的術(shù)后鎮(zhèn)痛泵；安置患者于舒適體位；患者蘇醒后，對(duì)于能配合的患者應(yīng)安慰、鼓勵(lì)，消除對(duì)疼痛的恐懼，分散其注意力[4]；對(duì)于疼痛仍然較為劇烈的患者，根據(jù)麻醉醫(yī)師的醫(yī)囑繼續(xù)追加鎮(zhèn)痛藥，并可適當(dāng)加大術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的每小時(shí)劑量。

3.2.4 雙腔氣管導(dǎo)管護(hù)理

在導(dǎo)管上涂抹利多卡因乳膏后再置入主支氣管可以增加術(shù)后患者對(duì)導(dǎo)管的耐受性[5]；患者進(jìn)入恢復(fù)室后，遵麻醉醫(yī)師的醫(yī)囑，可以給予適量右美托咪定、芬太尼，可以增加患者對(duì)雙腔氣管導(dǎo)管的耐受性；雙腔管對(duì)隆突的刺激明顯，可以引起患者躁動(dòng)，甚至支氣管痙攣，在患者蘇醒前，即將雙腔管退至氣管內(nèi)，不與隆突接觸，可以大大減輕對(duì)患者的刺激，同時(shí)也消除對(duì)位不準(zhǔn)確引起的呼吸道阻塞；與麻醉醫(yī)師配合，在淺全麻狀態(tài)下，即拔除雙腔氣管導(dǎo)管，相對(duì)于常規(guī)清醒后拔管，可使患者更安靜，更能安全有效抑制蘇醒拔管期心血管反應(yīng)[6]。

3.2.5 尿管護(hù)理

尿管上涂抹丁卡因膠漿后再置入[7]，可以減輕對(duì)尿道的刺激；患者蘇醒后，應(yīng)固定好尿管，防止患者躁動(dòng)時(shí)增加尿管對(duì)尿道的刺激；在給患者翻身時(shí)，注意必要的協(xié)助、依托，保持身體和尿管的同步運(yùn)動(dòng)，減輕尿管刺激；同時(shí)向患者解釋尿管刺激，鼓勵(lì)患者放松以適應(yīng)尿管。

3.2.6 密切關(guān)注患者的呼吸狀態(tài)

正因?yàn)?.1.4中列舉的各種原因，胸科患者術(shù)后肺功能不全非常常見(jiàn)，低氧血癥和高碳酸血癥發(fā)生率明顯高于其他手術(shù)患者，因此，必須密切關(guān)注患者的潮氣量、呼吸頻率、血氧飽和度、呼末二氧化碳分壓等等呼吸參數(shù)，必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?，發(fā)現(xiàn)各種異常及時(shí)報(bào)告麻醉醫(yī)生，及時(shí)處理。

3.2.7 吸痰

胸科患者口腔、呼吸道分泌物較多，雙腔管管腔較窄，容易被痰液堵塞，因此，要常規(guī)吸痰，而胸科手術(shù)患者吸痰時(shí)容易發(fā)生低氧血癥，故吸痰前需要呼吸機(jī)給純氧1～2 min，或呼吸皮囊加壓給氧3～4次，盡量縮短吸痰時(shí)間，每次以5～10 s為限，切忌長(zhǎng)時(shí)間吸引，以免發(fā)生缺氧。

3.2.8 其他護(hù)理要點(diǎn)

密切關(guān)注患者循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)低血壓及時(shí)處理；術(shù)后使用肌松拮抗，或者讓患者有足夠的復(fù)蘇時(shí)間，保證肌松藥代謝完畢，患者肌力正常；注意復(fù)溫和保暖，避免寒戰(zhàn)。

綜上所述，胸科手術(shù)雙腔氣管插管患者蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生機(jī)會(huì)大，應(yīng)針對(duì)相關(guān)因素運(yùn)用恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理策略，以期降低發(fā)生率，使患者順利度過(guò)蘇醒期。

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