駱柘璜，金愛芳，彭瑛，廖鳳翔，陳小華

(江西省人民醫(yī)院，南昌 330006)

隨著CT的應(yīng)用普及，越來越多的肺磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass opacity nodule，GGN）被發(fā)現(xiàn)。 根據(jù)GGN的密度，GGN分為純GGN(pure GGN，pGGN)和混合性 GGN(mixed GGN，mGGN)，無論是pGGN還是mGGN，都是非特異性的CT表現(xiàn)[1]。GGN有可能是肺局灶性纖維化、炎癥，或不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）， 也可能是肺癌早期[2，3]。PET/CT已廣泛應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷[4，5]和肺癌術(shù)前評估。但是對表現(xiàn)為GGN的肺癌，PET/CT的價值還存在爭議[6]。

2011年國際肺癌研究協(xié)會(IASLC)，美國胸科學(xué)會 (ATS)及歐洲呼吸學(xué)會 (ERS)在 《J Thorac Oncol》上公布的了肺腺癌的國際多學(xué)科分類標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)肺腺癌可分為癌前病變AAH，原位腺癌 （adenocarcinoma in situ，AIS）， 微浸潤性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA） 和浸潤性腺癌。表現(xiàn)為GGN的肺癌大多數(shù)為腺癌。在表現(xiàn)為GGN的各類腺癌中以及他們與良性GGN間，PET/CT放射性最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（maximum standardized uptake values，SUVmax）是否存在差異目前研究還不多。本文對照病理結(jié)果，對表現(xiàn)為最大徑≤3.0cm孤立性肺GGN的良性病變及不同類型的腺癌SUVmax進(jìn)行分析，以明確SUVmax是否能鑒別GGN的性質(zhì)。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 從2011年1月-2014年12月，共57例確診GGNs患者納入本研究，其中55例病理確診，2例抗炎3個月后完全消失。PET/CT檢查后1個月內(nèi)手術(shù)者46例，隨訪3個月到2年手術(shù)者9例；手術(shù)55例病理結(jié)果：肺部惡性病變44例（AIS 5，MIA 9，IA 30），良性 11 例（AAH 2，結(jié)核 2，炎性病變5，局灶性纖維化2例）。

1.2 PET/CT檢查 患者禁食6h以上，血糖控制在10mmol/L以下，腕靜脈注射18F-FDG后（劑量0.15mCi/kg），避光靜臥休息 40-60min，行 PET/CT檢查。上床后先行CT掃描（120mA、150kV、層厚3.8mm），掃描范圍從顱頂至股骨上1/3；再行PET 3D模式顯像（6-8 床位、2min/床位），范圍同 CT，圖像迭代法重建，并基于CT對圖像進(jìn)行衰減校正；CT及PET校正后的圖像傳輸?shù)紾E AW4.6工作站上進(jìn)行自動融合及相關(guān)后處理。PET/CT機型，GE Discovry STE。18F-FDG由本中心合成（GE MiniTrace回旋加速器，Tracer lab FXFN或 Fast lab2放射性藥物自動化合成器），放化純度＞95%。1.3統(tǒng)計學(xué)分析 全部數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0 統(tǒng)計分析，患者年齡和 SUVmax 以表示，性別構(gòu)成百分比表示，分別用t和秩和檢驗，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 良、惡性GGNs患者的性別、年齡及病變最大徑 良性GGNs患者女10例，男3例，惡性GGNs患者女25例，男19例，良、惡性GGNs患者年齡分別為59.2±13.9和60.8±10.7歲，兩者性別、年齡差別無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；良、惡性 GGNs最大直徑分別為1.50±0.60cm和1.80±0.68cm，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 GGNs分類與病理、臨床診斷對應(yīng)關(guān)系（表1）CT上表現(xiàn)為pGGN者15例，表現(xiàn)為mGGN者42例。病理和臨診斷：炎性病變7例，結(jié)核（TB）2例，局灶性纖維化(FF)2例，AAH 2例，AIS 5例，MIA 9例，IA 30例。

2.3 GGNs分類和SUVmax的關(guān)系 15例pGGN者和42例mGGN者，兩者SUVmax分別為0.78±0.22（最大值和最小值分別 1.3和0.5）和 1.23±0.52（最大值和最小值3.0和0.5），mGGNs高于pGGNs，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；pGGNs中良性9例(包括 AAH)，惡性 pGGNs6例，兩者 SUVmax分別為0.90±0.28和0.70±0.12，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；mGGN中良性 6例， 惡性 36例， 兩者SUVmax分別為 1.42±0.97 和 1.19±0.42，良性高于惡性，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05).但若把mGGN分為良性組(A)，AIS 與 MIA 組(B)，IA 27 例(C)，則A、B 和 C 3 組 SUVmax分別為 1.42±0.97，0.84±027和 1.31±0.40，A 組 SUVmax高于 B、C 組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），C組高于B組，兩者差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.4 mGGNs(AAH，AIS，MIA，IA)的 SUVmax 與病變實性部分最大徑的相關(guān)性 良性mGGNs因病例較少，僅6例，還含1例AAH，SUVmax與實性部分最大徑未做相關(guān)性分析。通過直線回歸分析，腺癌（含癌前病變AAH）的SUVmax與mGGNs的實性部分最大徑有相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)r=0.987(95%置信區(qū)間 0.841，1.133)，P＜0.01。

表1 GGNs分類與病理、臨床診斷間的關(guān)系

表2 pGGNs和mGGNs的SUVmax比較

2.5 區(qū)別IA浸潤型腺癌SUVmax與AHH，AIS和MIA受試者特征性曲線分析 ROC曲線下面積（AUC）為 0.848（95%置信區(qū)間 0.716-0.980），P＜0.01，以約登指數(shù)最大值確定的SUVmax界值為1.25，敏感度為51.9.%，特異性為100.0%。

3 討論

GGNs是多種肺部疾病的影像表現(xiàn)，盡管許多學(xué)者對肺部GGNs的影像表現(xiàn)作了廣泛的研究[1-6]，但孤立性GGN的影像定性鑒別依然是影像診斷學(xué)的難點。SUV值已廣泛應(yīng)用于腫瘤和功能代謝異常的一項半定量指標(biāo)[7，8]。PET/CT通常以SUVmax大于2.5作為判別良、惡性病變的界值，但以此對肺部孤立性結(jié)節(jié)的定性尚存在較大的誤判[4]，而對肺部GGNs的定性鑒別而言，這一界值完全不合適。本研究收入的孤立性GGNs良性13例，惡性 44 例，僅 2 例（IA 1，TB 1）SUVmax超過 2.5。

肺部孤立性GGN根據(jù)CT的密度可分為pGGN和mGGN。無論是pGGN還是mGGN，影像表現(xiàn)都是非特異性的，是多種疾病的共同表現(xiàn)。幾乎所有的pGGNs都表現(xiàn)為低放射性攝取，Sim等[9]報告的一組手術(shù)的pGGNs，36例術(shù)前進(jìn)行了PET/CT評估，無一例有明顯的放射性攝取，本研究中的15例pGGNs的放射性攝取均等同肺本底攝取，良、惡性pGGNs的SUVmax差異也沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義，這也正是pGGNs Fleischner學(xué)會不推薦應(yīng)用PET/CT檢查的原因[10]。pGGNs的SUVmax低于mGGNs，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 mGGNs腺癌SUVmax與實性部分最大徑的相關(guān)性散點圖和擬合曲線

圖2 SUVmax區(qū)別IA浸潤型腺癌與AHH，AIS或MIA ROC曲線

本研究中mGGNs組的良性病變SUVmax平均值高于惡性組；把惡性組分為AIS+MIA組及IA組后，良性組SUVmax平均值同樣高于這兩組；但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。這個結(jié)果有待于進(jìn)一步研究，因為本研究良性mGGNs中，病因不同，病例較少，特別是2例結(jié)核，F(xiàn)DG攝取均偏高，分別為2.2和3.0，以前的報道就有結(jié)核結(jié)節(jié)FDG呈高攝取[11]，我們也發(fā)現(xiàn)活動性實性TB結(jié)核結(jié)節(jié)有些可呈顯著的高FDG攝取，因此對不同的病因?qū)е碌牧夹詍GGNs進(jìn)行分別研究，可能會獲得更準(zhǔn)確的結(jié)論。之所以把AIS和MIA放在一組進(jìn)行比較，是因為就生存而言，大量的研究表明，AIS與MIA兩者間的差異臨床上沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義[12]。

在mGGNs中IA組SUVmax平均值高于AIS+MIA組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。從AAH，AIS，MIA到IA是周圍型肺腺癌的不同發(fā)展階段，病理學(xué)僅僅能發(fā)生細(xì)胞和組織形態(tài)的改變，而分子影像學(xué)則進(jìn)一步反應(yīng)了細(xì)胞、組織代謝改變的信息，IA代謝活性高于AAH、AIS、MIA，表明IA中的細(xì)胞有更活躍的增殖能力；本研究通過對表現(xiàn)為mGGNs的腺癌 （包括AAH）SUVmax進(jìn)行R0C曲線分析，如以約登指數(shù)最大值對應(yīng)SUVmax值1.25作為判別IA的界值，敏感度特異性分別為51.9%，100.0%，特異性較好，敏感度較低。

Kim等[6]的研究認(rèn)為，GGNs的直徑與SUVmax成正相關(guān)，而磨玻璃成份在GGNs中的百分比則與SUVmax成負(fù)相關(guān)。本研究顯示，在腺癌mGGNs中，SUVmax與病變實性部分的最長徑成正相關(guān)，可能因為mGGNs中實性部分細(xì)胞具有更活躍的代謝活性，另外病理上實性部分細(xì)胞密度更大也可能是代謝增高的原因。結(jié)合上述SUVmax高低有助于區(qū)別IA與AAH，AIS或MIA，表現(xiàn)mGGN的腺癌，SUVmax和實性成份的比例有可能作為預(yù)測復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的因子，這與以往的報道一致[13]。

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