陳銘君 ，陳文華 ，陳志強(qiáng) ，鄭劍波 ，張育鴻

(1、廣東省普寧市婦幼保健院麻醉科，普寧 515300；2、廣東省普寧市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，普寧 515300)

連續(xù)硬膜外麻醉是臨床上剖宮產(chǎn)最常用的麻醉方法，但是由于產(chǎn)科醫(yī)生在術(shù)中探查子宮及盆腔時(shí)常常會引起內(nèi)臟牽拉疼痛，不能得到完善的阻滯效果，故常會予以靜脈輔助鎮(zhèn)痛藥物。阿片類藥物是連續(xù)硬膜外麻醉過程中最常用的靜脈輔助鎮(zhèn)痛用藥，其中舒芬太尼主要通過與μ受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，而鹽酸羥考酮是一種半合成阿片類藥物，為μ及κ受體激動劑[1-3]。本研究擬比較鹽酸羥考酮注射液與舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中子宮及盆腔探查時(shí)鎮(zhèn)痛的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 對象與分組 選擇擇期行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦140例，年齡20-36歲，體重48-88kg，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，初產(chǎn)婦，妊娠≥37周。所有產(chǎn)婦術(shù)前無慢性疾病，孕期無高血壓、糖尿病、心臟病等妊娠期并發(fā)癥。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將產(chǎn)婦分為鹽酸羥考酮組 （O組）和舒芬太尼（S組）。

1.2 麻醉方法 所有產(chǎn)婦術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入室后，常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度和無創(chuàng)血壓，取左側(cè)臥位于L2-3間隙行硬膜外穿刺并頭向置管4cm，平臥后予以2%利多卡因3ml試驗(yàn)劑量，確認(rèn)導(dǎo)管在硬膜外腔后每隔5min予以1%利多卡因+0.375%羅哌卡因注射液3-5ml，并測定平面至T8時(shí)開始手術(shù)。術(shù)中兩組產(chǎn)婦分別在胎兒取出后3min靜脈給予鹽酸羥考酮3mg或舒芬太尼5μg。

1.3 療效評價(jià) 分別于宮腔探查即刻（T1）、盆腔探查即刻（T2）、手術(shù)結(jié)束陰道探查即刻（T3）、術(shù)后首次檢查子宮收縮時(shí)（T4）記錄兩組產(chǎn)婦VAS評分，同時(shí)，記錄兩組產(chǎn)婦對圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的滿意度（滿意、可接受、不滿意）

1.4 安全性評價(jià) 記錄用藥后不良事件發(fā)生情況，主要包括：惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、血壓下降＞基礎(chǔ)值20%，心率下降＞基礎(chǔ)值20%，脈搏氧飽和度低于90%。

1.5 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦年齡、體重、身高、ASA分級、孕周及手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況各指標(biāo)的比較

與S組比較，O組T1及T2時(shí)點(diǎn)VAS評分降低(P＜0.05)，T3及 T4時(shí)點(diǎn) VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表 2。

表2 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期各時(shí)點(diǎn)VAS評分的比較

與S組比較，O組產(chǎn)婦對圍術(shù)期鎮(zhèn)痛滿意度升高(P<0.05)，見表 3。

表3 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度的比較[n（%）]

與S組比較，O組產(chǎn)婦惡心、嘔吐、頭暈及呼吸循環(huán)抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低 (P<0.05)，見表4。

3 討論

羥考酮是一種阿片類受體激動劑，兼有μ受體及κ受體激動作用，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。舒芬太尼是臨床麻醉中常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，故本實(shí)驗(yàn)選取舒芬太尼作為陽性對照藥物，以評價(jià)試驗(yàn)藥物的有效性及安全性。

本研究選取剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對象，選擇連續(xù)硬膜外阻滯作為麻醉方法，但硬膜外麻醉常常不能使產(chǎn)婦得到完善的阻滯效果，為減少產(chǎn)婦術(shù)中內(nèi)臟牽拉疼痛感，因此常會給予一定量的靜脈輔助鎮(zhèn)痛。本研究結(jié)果顯示，與S組比較，O組T1及T2時(shí)點(diǎn)VAS評分降低，T3及T4時(shí)點(diǎn)VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組患者用藥后在宮腔探查及盆腔探查即刻，羥考酮相較于舒芬太尼表現(xiàn)出更好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)在手術(shù)結(jié)束后探查陰道及子宮按壓檢查子宮收縮時(shí)羥考酮的鎮(zhèn)痛效果也表現(xiàn)良好，提示羥考酮鎮(zhèn)痛作用良好，可以滿足連硬外麻醉下靜脈輔助的鎮(zhèn)痛需要。

表4 兩組產(chǎn)婦不良事件發(fā)生情況的比較[n（%）]

本研究發(fā)現(xiàn)羥考酮在內(nèi)臟探查 （子宮探查及盆腔探查即刻）時(shí)可表現(xiàn)出更好的鎮(zhèn)痛作用，動物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)κ基因敲除的小鼠對內(nèi)臟化學(xué)刺激相關(guān)的疼痛不敏感，提示羥考酮抑制內(nèi)臟痛這一優(yōu)勢原因可能是因?yàn)槠渲雇葱?yīng)通過同時(shí)激動μ受體及κ受體起作用，而傳統(tǒng)的阿片類藥物則主要以激動μ受體為主[4，5]。相關(guān)動物及人體試驗(yàn)均提示羥考酮對于內(nèi)臟痛的抑制作用優(yōu)于其他阿片類藥物，包括腹腔鏡膽囊切除及腹腔鏡全子宮切除等手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，羥考酮的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡及芬太尼等傳統(tǒng)阿片類藥物，且不良反應(yīng)更少[6-8]。

患者的鎮(zhèn)痛滿意度不僅與鎮(zhèn)痛療效有關(guān)，還與不良反應(yīng)的發(fā)生率及癥狀程度相關(guān)，即使鎮(zhèn)痛效果好但出現(xiàn)了相關(guān)不良反應(yīng)，則患者鎮(zhèn)痛滿意度也會降低。本研究結(jié)果表明，與S組比較，O組產(chǎn)婦對圍術(shù)期鎮(zhèn)痛滿意度升高，術(shù)中惡心、嘔吐、頭暈及呼吸循環(huán)抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，提示羥考酮在減少不良反應(yīng)的發(fā)生上更具有優(yōu)勢。

阿片類藥物在非全身麻醉的術(shù)中使用時(shí)，主要關(guān)注的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、呼吸循環(huán)抑制等[9]。兩組患者中不良反應(yīng)發(fā)生的最高的是惡心，其次是嘔吐，另外在S組也發(fā)生了較低比例的呼吸抑制（經(jīng)面罩給氧后可以緩解），而O組未見呼吸循環(huán)抑制的表現(xiàn)。近年來的研究也支持了這一觀點(diǎn)，羥考酮的靜脈應(yīng)用相較于傳統(tǒng)阿片類藥物，對于未進(jìn)行氣管插管等氣道控制的區(qū)域阻滯麻醉患者在有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)更具有安全性[10-13]。

綜上所述，鹽酸羥考酮注射液用于剖宮產(chǎn)患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果良好，在內(nèi)臟痛方面有優(yōu)勢，且不良反應(yīng)較舒芬太尼更少。

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