陳碩 ，周銳飛 ，董一飛 ，2，李運德 ，李萍 ，程曉曙

(1、南昌大學第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，南昌 330006；2、江西省分子醫(yī)學重點實驗室，南昌 330006)

本文報道一例表現(xiàn)為頑固性高血壓患者，該患者最終被診斷為：原發(fā)性醛固酮增多癥。經(jīng)皮超選擇性腎上腺動脈栓塞治療后降壓效果明顯。

1 臨床資料

患者，男性，46歲，職員。因“發(fā)現(xiàn)血壓高20年”于2018年1月7日入我院?；颊?0年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓高（140-145/90-95mmHg），服用“氫氯噻嗪25mg 1次/d”10年（未監(jiān)測血壓）。10年后因頭暈不適，測血壓150/100mmHg，加用 “氨氯地平5mg 1次/d”。3年前再次因頭暈、嘔吐，測血壓180/120mmHg，至省內(nèi)某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科發(fā)現(xiàn)血鉀低（2.5mmol/L）和左側腎上腺增生，擬診“原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）”，建議切除左側腎上腺。為進一步診治，患者至上海某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科，行生理鹽水輸注試驗排外了“PA”，并因血壓高，加用“多沙唑嗪4mg 1次/d”。出院后血壓仍控制不佳，陸續(xù)加用“替米沙坦80mg 1次/d+卡維地洛10mg 2次/d”。近一月頭暈明顯，監(jiān)測血壓高至240/120mmHg?；颊?年前發(fā)現(xiàn)“小腦血管母細胞瘤”，行手術治療。無煙酒嗜好，未發(fā)現(xiàn)服用過影響血壓的特殊藥物或食物。父親、姐姐有早發(fā)高血壓病史。入院后查體：血壓184/122mmHg（右上肢），雙上肢血壓對稱，心率84次/min，體重指數(shù)27.12kg/m2，主動脈瓣第一聽診區(qū)第二心音亢進，心肺腹查體無其他明顯陽性體征。心電圖和胸部正側位X線片未見明顯異常。心臟彩超：左室間隔厚12mm；左室后壁厚12mm；左房內(nèi)徑39mm；左室射血分數(shù)60%；E/e’=11。24h動態(tài)血壓：全天161/102mmHg； 白 天 165/105mmHg； 夜 間 149/95mmHg（檢查期間服用替米沙坦80mg 1次/d+卡維地洛10mg 2次/d+硝苯地平控釋片30mg 2次/d+氫氯噻嗪12.5mg 1次/d）。腎上腺增強CT：雙側腎上腺增生，側枝增粗，周邊見小結節(jié)（圖1）。血液生化檢查：血肌酐121.12μmol/L（eGFR 59.46mL/min/1.73m2）， 血 鉀 2.95mmol/L， 空 腹 血 糖 11.53mmol/L，糖化血紅蛋白10.4%，尿糖+，總膽固醇10.71mmol/L，低密度脂蛋白2.73mmol/L，甘油三酯15.15mmol/L，尿微量白蛋白 210.27mg/L，尿蛋白+++，腎素活性0.15ng/ml/h（立位）+0.06ng/ml/h（臥位），醛固酮 9.3ng/ml（立位）+5.38ng/ml（臥位），醛固酮/腎素活性比值（立位）（aldosterone-to-active renin ratio，ARR）62，皮質醇節(jié)律和水平均正常。為避免藥物對ARR影響，囑患者出院洗脫藥物影響兩周，藥物方案：硝苯地平控釋片30mg 2次/d+卡維地洛10mg 2次/d+特拉唑嗪2mg每晚一次+氯化鉀緩釋片1g 3次/d，阿托伐他汀40mg每晚1次+非諾貝特0.2g 1次/d，阿卡波糖50mg 3次/d。兩周后再入院情況：血壓176/119mmHg（右上肢）。實驗室檢查：血肌酐 170.51μmol/L（eGFR 40.07mL/min/1.73m2），血鉀 4.54mmol/L，空腹血糖 4.75mmol/L，尿糖（-），總膽固醇4.75mmol/L，低密度脂蛋白 2.81mmol/L，甘油三酯 1.84mmol/L，尿蛋白（-）。 原醛初篩試驗：腎素活性（立位）0.22ng/ml/h，醛固酮（立位）15.85ng/dl，ARR 72，卡托普利確診試驗：服藥前醛固酮 （立位）15.85ng/dl，服藥后2h后醛固酮（立位）11.25ng/dl，醛固酮值較服藥前下降29%，分側腎上腺靜脈取血（adrenal venous sampling，AVS）（圖 2）結果：上腔靜脈：醛固酮 12.34ng/dl，皮質醇8.07μg/dl，標化醛固酮值 1.52；下腔靜脈：醛固酮21.71ng/dl，皮質醇 10.56μg/dl，標化醛固酮值 2.05；左腎上腺靜脈：醛固酮24.56ng/dl，皮質醇16.87μg/dl，標化醛固酮值1.45；右腎上腺靜脈：醛固酮292.5ng/dl，皮質醇 44.19μg/dl，標化醛固酮值 6.62，結果提示右側腎上腺分泌優(yōu)勢。遂于2018年1月17日在我院介入室行經(jīng)皮超選擇性右腎上腺下動脈栓塞 （super-selective adrenal artery embolization，SAAE）（圖3）。觀察患者手術前后診室血壓及24h動態(tài)血壓結果（圖4），在保持降壓藥物不變的情況下，患者診室血壓從術前161/103mmHg（術前5d平均值，每天平均測量6次）降至術后133/94mmHg（術后第3d平均值），動態(tài)血壓全天平均值從術前161/102mmHg降至術后137/97mmHg。術后復查血肌酐162μmol/L。出院診斷：⑴原發(fā)性醛固酮增多癥；⑵雙側腎上腺增生；⑶肥厚性心肌?。ǜ哐獕盒裕┬墓δ躀級；⑷慢性腎功能不全（慢性腎病3期）；⑸2型糖尿病；⑹高脂血癥。

2 討論

圖1 腎上腺增強CT：雙側腎上腺增生，側枝增粗，周邊見小結節(jié)。

圖2 分側腎上腺靜脈取血術中影像

圖3 經(jīng)皮超選擇性腎上腺下動脈栓塞

圖4 術前、術后診室血壓和動態(tài)血壓變化

此患者表現(xiàn)為頑固性高血壓、低血鉀，藥物治療效果欠佳的疑似原醛的中年男性患者，經(jīng)腎上腺增強CT，ARR初篩，并行卡托普利確診試驗及分側腎上腺靜脈取血，最終確診為右側優(yōu)勢的原發(fā)性醛固酮增多癥（PA），經(jīng)皮超選擇性腎上腺動脈栓塞治療后短期降壓效果明顯。PA為繼發(fā)性高血壓最常見的腎上腺疾病，臨床中除頑固性血壓升高外，還可以表現(xiàn)為低血鉀、醛固酮升高、腎素活性水平降低、堿血癥等[1]，ARR是篩查這類患者的重要檢查手段，但ARR受體位、血鉀水平、鈉鹽攝入、晝夜節(jié)律、降壓藥物等因素影響較大，這使得ARR作為篩查PA的指標會出現(xiàn)為數(shù)不少的假陽性或假陰性結果[2，3]，故對于疑似原醛的患者，如服用影響ARR的降壓藥物，需要在檢查前進行藥物洗脫[3]。ARR作為原醛癥篩查試驗有一定假陽性，確診試驗可以避免原醛癥被過度診斷?？ㄍ衅绽囼炇且豁棽僮骱唵巍踩暂^高的確診試驗，但此試驗存在一定的假陰性，部分特發(fā)性醛固酮增多癥（特醛癥）患者血醛固酮水平可被抑制[3]。原醛癥分型診斷需要結合患者影像學表現(xiàn)、生化檢查以及AVS進行綜合考慮。該例患者3年前在上海某三甲醫(yī)院行生理鹽水輸注實驗排外了“PA”，但是患者出院后仍表現(xiàn)為頑固性高血壓和反復低血鉀，入我院后腎上腺增強CT表現(xiàn)為雙側腎上腺增生伴小結節(jié)，生化檢測提示ARR反復增高，卡托普利確診實驗陽性，AVS結果提示右側明顯優(yōu)勢分泌，因此考慮原醛（特醛癥）可能性大。由于該患者同時合并腎功能不全（慢性腎病3期），對長期、大劑量螺內(nèi)酯治療耐受性差，我們選擇了SAAE。當前，PA的手術治療方法主要有傳統(tǒng)的外科切除及經(jīng)腹腔鏡切除[4]，而SAAE可直接選擇性毀壞腎上腺病變區(qū)域的供血動脈網(wǎng)，導致供血區(qū)域的腎上腺病變組織壞死，與傳統(tǒng)的外科切除及經(jīng)腹腔鏡切除相比，SAAE具有微創(chuàng)，不需要全麻和硬膜外麻醉，對血流動力學影響小，手術操作時間和術后住院時間較短等優(yōu)點[5]。本病例為江西省首例接受SAAE治療的患者，在維持降壓藥物不變的情況下，患者術后診室血壓和動態(tài)血壓下降顯著（圖4）。因此，AVS和SAAE的開展有望為我省原醛患者提供更規(guī)范的診斷流程和更精準的治療手段。

本病例需注意的問題：1）患者因血壓顯著升高，頭暈癥狀明顯，在藥物洗脫過程中無法完全停用降壓藥物，硝苯地平控釋片和卡維地洛均可能對ARR比值產(chǎn)生一定影響。但是結合該病例診治經(jīng)過，臨床遇到類似血壓無法控制、癥狀明顯、靶器官損害嚴重的擬診原醛患者，本病例的降壓方案可能可以作為洗脫期可行的一種藥物選擇。2）該病例需要考慮繼發(fā)性和原發(fā)性高血壓合并存在可能，因此需要進行長期病例隨訪，監(jiān)測患者血壓以及腎功能變化。

參考文獻

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