仇雨臨，王昭茜

(中國(guó)人民大學(xué) 勞動(dòng)人事學(xué)院,北京 100872)

2016年8月,全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)提出“將健康融入所有政策,人民共建共享”;2016年10月,國(guó)家頒布《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》,將推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè),提高人民健康水平上升為國(guó)家戰(zhàn)略,并作出全方位的戰(zhàn)略部署;2017年10月,黨的十九大報(bào)告把“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略,完善國(guó)民健康政策,為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”作為民生發(fā)展的重要任務(wù),并指出人民健康是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志。健康中國(guó)作為一項(xiàng)國(guó)家戰(zhàn)略,需要各方的聯(lián)動(dòng)與全民的參與。全民醫(yī)保是健康中國(guó)的組成部分,對(duì)整個(gè)健康中國(guó)系統(tǒng)而言,全民醫(yī)保是實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的基礎(chǔ);在健康中國(guó)相關(guān)要素之間,通過(guò)價(jià)格、監(jiān)督、支付及談判機(jī)制,全民醫(yī)保同分級(jí)診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、藥品供應(yīng)保障制度等基本醫(yī)療衛(wèi)生制度進(jìn)行互動(dòng),是串聯(lián)健康中國(guó)相關(guān)要素的紐帶;而健康中國(guó)全民共建共享的戰(zhàn)略主題,則為全民醫(yī)保提出了更加公平、完善、高效、協(xié)同等發(fā)展的導(dǎo)向。

一、“全民醫(yī)?！笔菍?shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”的基礎(chǔ)

全民健康是建設(shè)健康中國(guó)的根本目的[1]。 疾病是引起不健康的重要因素, 也是實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的阻礙。 而以疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)為主要職責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn), 通過(guò)對(duì)罹患疾病后醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償, 在減少國(guó)民治療疾病的后顧之憂方面發(fā)揮了重要作用。 醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制, 使得人們?cè)诨疾『蟛粫?huì)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因得不到及時(shí)治療, 一定程度上刺激了人們的醫(yī)療需求, 提高了人們的健康水平, 即疾病治療是獲得健康的條件, 而全民醫(yī)保為實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”提供了物質(zhì)保障, 因此, 全民醫(yī)保是實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的基礎(chǔ)。

以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體的全民醫(yī)保已經(jīng)初步實(shí)現(xiàn),截至2016年底,全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)超過(guò)13億人,參保覆蓋率穩(wěn)固在95%以上[2]。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)和基金收支規(guī)模增長(zhǎng)同步變化的是我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中居民個(gè)人衛(wèi)生支出所占比重的下降、住院率等醫(yī)療服務(wù)利用率指標(biāo)的上升以及國(guó)民健康水平的提高(表1)?？梢?jiàn),全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)使我國(guó)居民敢看病、看得起病,即使目前仍存在“看病難、看病貴”的問(wèn)題,但醫(yī)療需求得到了刺激與釋放,健康水平大幅提升。因此,我國(guó)全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn),使得所有中國(guó)人“病有所醫(yī)”,個(gè)人疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯減輕,是實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的基礎(chǔ)。

表1 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生支出、醫(yī)療服務(wù)及居民健康水平相關(guān)數(shù)據(jù)(2000—2016)

數(shù)據(jù)來(lái)源：2015年、2016年衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒、2006年中國(guó)勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒、《中國(guó)健康事業(yè)的發(fā)展與人權(quán)進(jìn)步》白皮書(2017)。

注：醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療人數(shù)之和。2016年由于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并，參保類型及統(tǒng)計(jì)口徑發(fā)生變化，部分?jǐn)?shù)據(jù)沒(méi)有完全統(tǒng)計(jì)。

此外,在世界范圍內(nèi),38%的人口缺乏醫(yī)療保障[3],世界上至少有一半的人口缺乏基本醫(yī)療保健,大約8億人醫(yī)療保健支出占家庭總預(yù)算的10%以上,每年有近1億人因醫(yī)療費(fèi)用而陷入極度貧困,即因病致貧[4]。而中國(guó)在較短時(shí)間內(nèi)織起了全世界最大的全民基本醫(yī)療保障網(wǎng),建立大病保險(xiǎn)制度、疾病應(yīng)急救助制度,健全醫(yī)療救助制度,為實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)提供了制度保障,且我國(guó)居民的主要健康指標(biāo)總體上優(yōu)于中高收入國(guó)家平均水平,提前實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)[2]。可見(jiàn),得益于全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn),我國(guó)擁有了提出健康中國(guó)的底氣。總之,全民醫(yī)保最基本、最重要的制度功能就是保障人民群眾的基本醫(yī)療需求,“基本”保住了,就是絕大多數(shù)人的疾病風(fēng)險(xiǎn)基本化解了,最大的后顧之憂基本解除了。把威脅、危害國(guó)民健康的最大禍患基本解決了,就是為絕大多數(shù)人的健康奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。這是全民醫(yī)保在健康中國(guó)中最主要的制度性功能和促進(jìn)全民健康最大的基礎(chǔ)性作用[5]。

二、“全民醫(yī)?！笔沁B接“健康中國(guó)”相關(guān)要素的紐帶

健康中國(guó)是一個(gè)由多要素組成的體系,包括健康教育、健康服務(wù)、健康保障、健康環(huán)境、健康產(chǎn)業(yè)等內(nèi)容,這些要素共同對(duì)健康中國(guó)起到了促進(jìn)、保障和支撐的作用,是護(hù)衛(wèi)健康的手段。2016年8月,習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上指出，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位,要著力推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè),努力在分級(jí)診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)上取得突破?？梢?jiàn),基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的重要目標(biāo),健康中國(guó)需要“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”作用的持續(xù)發(fā)揮,其中,全民醫(yī)保制度作為溝通醫(yī)療服務(wù)的需求方和供給方的橋梁,是連接分級(jí)診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理與藥品供應(yīng)保障等制度要素的紐帶,同時(shí)能夠在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)揮監(jiān)督的功能,在健康中國(guó)的相關(guān)要素中間發(fā)揮基礎(chǔ)性作用和連接作用。

(一)全民醫(yī)保與分級(jí)診療:價(jià)格杠桿

全民醫(yī)保與分級(jí)診療主要通過(guò)價(jià)格杠桿進(jìn)行互動(dòng)。價(jià)格作為消費(fèi)者消費(fèi)選擇的重要信號(hào),能夠直接引導(dǎo)和調(diào)節(jié)患者做出醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買的選擇。醫(yī)保通過(guò)制定不同的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容(門診、住院等)的合理的報(bào)銷比例、設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心與二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院)之間的報(bào)銷級(jí)差,能夠使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有相對(duì)價(jià)格優(yōu)勢(shì),從而發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格杠桿作用,引導(dǎo)就醫(yī)選擇向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移,有助于實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療,有序就醫(yī),提高參保人的保障功能。雖然研究表明分級(jí)診療政策的制定與推動(dòng)是簡(jiǎn)單的以調(diào)整支付比例為主的經(jīng)濟(jì)手段,忽視民眾的就醫(yī)心理,也忽視了三級(jí)醫(yī)院的虹吸效應(yīng),同時(shí)無(wú)法解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益驅(qū)動(dòng)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力不足等問(wèn)題,使得我國(guó)醫(yī)保政策在分級(jí)診療中未能發(fā)揮引導(dǎo)作用[6][7](P9)，但并不能因此否定價(jià)格杠桿的調(diào)控機(jī)制,否定全民醫(yī)保在分級(jí)診療中的作用。在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋、基本醫(yī)療保險(xiǎn)成為醫(yī)療服務(wù)最大買方的條件下,醫(yī)保的功能遠(yuǎn)不止于被動(dòng)地支付醫(yī)療費(fèi)用,關(guān)鍵的作用在于主動(dòng)地引導(dǎo)醫(yī)療資源配置,例如醫(yī)保醫(yī)師制度、私人診所及新型醫(yī)療服務(wù)模式等新的醫(yī)療資源的發(fā)展,從而促進(jìn)分級(jí)診療體系建立[7] (P9)。全民醫(yī)?？梢酝ㄟ^(guò)對(duì)部分醫(yī)療資源的合理定價(jià),從而引導(dǎo)患者就醫(yī)的有序流動(dòng)。家庭醫(yī)生簽約制是分級(jí)診療施行的保證,醫(yī)保作用發(fā)揮體現(xiàn)在醫(yī)保對(duì)家庭醫(yī)生簽約、首診和轉(zhuǎn)診給予費(fèi)用補(bǔ)償上的優(yōu)惠,從而引導(dǎo)優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源流向初級(jí)保健領(lǐng)域,提高居民對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健的信任感和利用率,與財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)院人事制度改革等政策工具一道,共同促進(jìn)以健康管理為出發(fā)點(diǎn)的,集個(gè)性化的預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、健康教育服務(wù)和指導(dǎo)為一體的家庭醫(yī)生簽約制和分級(jí)診療制度的推行,引導(dǎo)患者理性就醫(yī),使得居民能夠就近解決日常健康和保健問(wèn)題,得到疾病治療和康復(fù)護(hù)理等服務(wù)。

(二)全民醫(yī)保與現(xiàn)代醫(yī)院管理:支付與監(jiān)督

現(xiàn)代醫(yī)院管理要求不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,努力實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效率的有機(jī)統(tǒng)一,充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性,實(shí)行民主管理和科學(xué)決策,強(qiáng)化公立醫(yī)院引領(lǐng)帶動(dòng)作用,完善多元辦醫(yī)格局,加快醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院治理體系和管理能力現(xiàn)代化,為推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ),要在醫(yī)療質(zhì)量安全、人力資源管理、財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理等制度上作出完善[8]。全民醫(yī)保一方面通過(guò)支付方式與支付結(jié)構(gòu)的調(diào)整,引導(dǎo)醫(yī)院形成合理的費(fèi)用控制與人才激勵(lì)機(jī)制;另一方面全民醫(yī)?？梢园l(fā)揮監(jiān)管職能,對(duì)醫(yī)療行為作出有效監(jiān)督,防止醫(yī)保資金的濫用。

代表全體參保者(醫(yī)療服務(wù)需求方)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)療服務(wù)供給方)團(tuán)購(gòu)醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)是醫(yī)保最主要的功能,因此支付是醫(yī)療保險(xiǎn)介入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)最重要的手段。支付制度是連接醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)的最直接的紐帶,也是溝通醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需雙方的直接橋梁。此外,支付制度除了影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入外,還會(huì)影響醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置,醫(yī)生的薪酬、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量,推動(dòng)公立醫(yī)院的改革[9]。全民醫(yī)保通過(guò)支付制度參與到醫(yī)院管理的環(huán)節(jié),從而達(dá)到付費(fèi)和控費(fèi)的雙重功能。2017年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào))提出2017年起全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式,進(jìn)一步明確了支付方式改革的方向。未來(lái),可以將支付方式調(diào)整與醫(yī)院薪酬改革、醫(yī)療行為監(jiān)管等相結(jié)合,共同作用于醫(yī)院的人、財(cái)、物管理?？傊?以支付制度的優(yōu)化引導(dǎo)醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用從而深化醫(yī)保的制度功能是醫(yī)保改革的重要方向。

此外, 醫(yī)保作為全民所有參保者的代理人, 也是醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)資金最大的持有人和購(gòu)買者, 醫(yī)保資金的使用去向, 直接反映了醫(yī)療服務(wù)的交易成果, 從而也擁有了監(jiān)管醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的最大信息源和可能性。 2015年上半年, 148個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)通過(guò)智能監(jiān)控系統(tǒng)查實(shí)違規(guī)基金2.82億元, 追回或拒付基金2.63億元,占違規(guī)基金的93.3%; 截至2016年9月, 全國(guó)32個(gè)省級(jí)行政區(qū)(含新疆建設(shè)兵團(tuán))的275個(gè)統(tǒng)籌區(qū)已開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控工作, 占全部381個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的72.2%， 其中13個(gè)省份已實(shí)現(xiàn)全覆蓋[10]。 可見(jiàn), 在全民醫(yī)保制度定型與智能化管理技術(shù)提高的條件下, 可以全面推開(kāi)醫(yī)保的智能監(jiān)控工作, 進(jìn)一步優(yōu)化和發(fā)揮全民醫(yī)保在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的監(jiān)督職能。

(三)全民醫(yī)保與藥品供應(yīng)保障:談判機(jī)制

與醫(yī)療服務(wù)相似,醫(yī)保機(jī)構(gòu)向藥品的生產(chǎn)、供應(yīng)方團(tuán)購(gòu)藥品,作為一個(gè)在市場(chǎng)上最主要的團(tuán)購(gòu)力量,醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以同藥商進(jìn)行議價(jià),雙方通過(guò)平等談判確定哪些藥品可以進(jìn)入、以何種價(jià)格進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范疇,以最大程度地獲取合理的低價(jià)優(yōu)質(zhì)的藥品,從而全民醫(yī)保以價(jià)格支付和談判議價(jià)的形式參與到藥品供應(yīng)的生產(chǎn)、流通各環(huán)節(jié)。

我國(guó)全民醫(yī)保已經(jīng)覆蓋13多億人,在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并以及建立國(guó)家醫(yī)療保障局的背景下,更具備強(qiáng)大的支付定價(jià)與協(xié)商談判的第三方能力。近年來(lái),“費(fèi)用談判”“醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”等表述多次見(jiàn)諸政府文件和媒體報(bào)道,自2015年6月1日起,取消除麻醉藥品和第一類精神藥品外的藥品政府定價(jià),由此醫(yī)保參與藥品的協(xié)議定價(jià)成為藥品價(jià)格的改革路徑。2018年國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案將人社部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理職責(zé)、衛(wèi)計(jì)委的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理職責(zé)以及民政部的醫(yī)療救助管理職責(zé)、發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)進(jìn)行整合,組建國(guó)家醫(yī)療保障局,作為國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu),將全民醫(yī)保與藥品價(jià)格的管理機(jī)構(gòu)合二為一,在組織機(jī)構(gòu)上架起了溝通全民醫(yī)保與藥品供應(yīng)的橋梁。

總之,作為健康中國(guó)建設(shè)中聯(lián)系利益相關(guān)者的重要紐帶,醫(yī)療保險(xiǎn)是減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、滿足居民基本衛(wèi)生服務(wù)需求、控制醫(yī)療費(fèi)用、引導(dǎo)患者合理分流的重要撬手[11]。

三、“健康中國(guó)”背景下“全民醫(yī)保”發(fā)展的方向

全民醫(yī)保是整個(gè)健康中國(guó)系統(tǒng)的基礎(chǔ),在健康中國(guó)相關(guān)要素之間,全民醫(yī)保扮演了紐帶聯(lián)結(jié)的作用,而健康中國(guó)戰(zhàn)略作為中國(guó)整體健康事業(yè)的綱領(lǐng)，也為全民醫(yī)保的發(fā)展提出了進(jìn)一步完善的方向和抓手,是全民醫(yī)保制度完善的導(dǎo)向和引領(lǐng)?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》提出健康中國(guó)建設(shè)的指導(dǎo)思想包括以提高人民健康水平為核心,以體制機(jī)制改革創(chuàng)新為動(dòng)力,以普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點(diǎn),把健康融入所有政策,加快轉(zhuǎn)變健康領(lǐng)域發(fā)展方式,全方位、全周期維護(hù)和保障人民健康,大幅提高健康水平,顯著改善健康公平,為實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)一百年”奮斗目標(biāo)和中華民族偉大復(fù)興的中國(guó)夢(mèng)提供堅(jiān)實(shí)健康基礎(chǔ)?！肮步ü蚕?、全民健康”是建設(shè)健康中國(guó)的戰(zhàn)略主題,其中,共建共享是建設(shè)健康中國(guó)的基本路徑,全民健康是建設(shè)健康中國(guó)的根本目的。此外,在健全醫(yī)療保障體系中提出,2030年,全民醫(yī)保體系成熟定型,全民醫(yī)保管理服務(wù)體系完善高效,現(xiàn)代商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)進(jìn)一步發(fā)展,規(guī)劃涵蓋了醫(yī)療保障的制度體系及不同制度間的關(guān)系、籌資與待遇調(diào)整、支付方式改革、經(jīng)辦管理服務(wù)等方面內(nèi)容[1]。因此,綜合來(lái)看,健康中國(guó)的主體思想包括促進(jìn)健康公平,提高健康水平,推進(jìn)體制機(jī)制創(chuàng)新和全民共建共享等方面的內(nèi)容,由此對(duì)應(yīng)的更加成熟定型的全民醫(yī)保發(fā)展方向?yàn)?醫(yī)療保險(xiǎn)制度類型進(jìn)一步整合,醫(yī)保體系更加完善,保障水平進(jìn)一步提升,管理方式進(jìn)一步優(yōu)化,改革路徑更加協(xié)同。

(一)醫(yī)保制度從分割到整合

在健康中國(guó)改善健康公平的發(fā)展目標(biāo)下,全民醫(yī)保制度需要整合以進(jìn)一步提升保障公平性。新中國(guó)成立以來(lái),中國(guó)社會(huì)保障制度從“國(guó)家—單位制”逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤皣?guó)家—社會(huì)制”,推動(dòng)著社會(huì)保障覆蓋面不斷擴(kuò)大,社會(huì)保障項(xiàng)目日益完善,但也加劇了社會(huì)保障制度的碎片化。因此,社會(huì)保障制度的改革就應(yīng)該體現(xiàn)出從身份化到去身份化、從地域化到去地域化的整合態(tài)勢(shì)[12]。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域,表現(xiàn)為從單位職工身份擴(kuò)大到全體勞動(dòng)者,并最終覆蓋全體國(guó)民的整合進(jìn)程;表現(xiàn)為醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的提高、異地轉(zhuǎn)移接續(xù)的便利化。傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療到城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了從單位制下的職工身份到全體勞動(dòng)者身份的整合,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療是基于非勞動(dòng)者的市民、農(nóng)民身份的制度,而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的合并則是對(duì)所有非勞動(dòng)者的國(guó)民身份的整合。未來(lái)若實(shí)現(xiàn)“三保合一”,將能夠打破以特定身份為標(biāo)志的醫(yī)療保險(xiǎn)享有資格,實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“去身份化”。此外,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次逐漸從縣級(jí)提高到市級(jí),以省級(jí)統(tǒng)籌為目標(biāo),加之醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系異地轉(zhuǎn)移的進(jìn)一步順暢,由此將進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的地域整合。因此,基本醫(yī)療保險(xiǎn)自身發(fā)展的歷史軌跡和未來(lái)趨勢(shì),共同顯示了從身份化到去身份化、從地域化到去地域化的整合態(tài)勢(shì)。在健康公平的目標(biāo)導(dǎo)向下,更需要加快基本醫(yī)療保險(xiǎn)在覆蓋人群、統(tǒng)籌層次和異地轉(zhuǎn)移等方面的整合進(jìn)程,提高保障的公平性。而國(guó)家醫(yī)療保障局的設(shè)立,通過(guò)機(jī)構(gòu)職能的整合也為下一步統(tǒng)一的、更加公平的醫(yī)療保障制度提供了管理體制的基礎(chǔ)。

(二)醫(yī)保體系從單一到多層次

健康中國(guó)要求提高國(guó)民健康水平,醫(yī)療保險(xiǎn)更高水平的保障能力則使得國(guó)民健康水平的提升具備了實(shí)現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)條件。當(dāng)前,得益于覆蓋范圍的擴(kuò)大、基金收入的增加,我國(guó)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力有了顯著提升。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年人均補(bǔ)助水平從2003年的20元(新農(nóng)合)提高到2017年的450元,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并后規(guī)定制度內(nèi)報(bào)銷比例為75%。此外,部分地區(qū)在待遇支付上作出了降低起付線、提高封頂線、增加報(bào)銷比例等改革措施。同時(shí),我國(guó)已建立起醫(yī)療救助、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等多層次的醫(yī)療保障制度內(nèi)容。但是,這些制度之間存在定位不清、銜接不暢、重復(fù)保障等問(wèn)題。為使得全民醫(yī)保的體系更加成熟,需要構(gòu)建更加完善的以基本醫(yī)保為主、補(bǔ)充醫(yī)保為輔、醫(yī)療救助兜底的全民醫(yī)保體系和制度之間的銜接機(jī)制。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,首先,要做到應(yīng)保盡保,在基金可負(fù)擔(dān)的條件下,能保多保;其次,多重保障不等于重復(fù)保障,對(duì)重復(fù)疊加的待遇不再支付,防止醫(yī)療保險(xiǎn)的“福利化”。

(三)醫(yī)保管理從粗放到精細(xì)

健康中國(guó)需要體制機(jī)制的創(chuàng)新,為使得醫(yī)療保險(xiǎn)的管理服務(wù)更加高效,需要實(shí)現(xiàn)法治化、規(guī)范化、便利化和契約化治理,從而提高醫(yī)保管理和服務(wù)能力。其中,法治化是基礎(chǔ),規(guī)范化是對(duì)實(shí)踐操作的規(guī)制,便利化是服務(wù)能力與服務(wù)質(zhì)量提升的直接表現(xiàn),契約化則是醫(yī)保精細(xì)化治理功能的深化。

1.法治化 全民醫(yī)保是實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的基礎(chǔ), 法治化的管理則可以通過(guò)法治規(guī)范的形式建立強(qiáng)制性的安全保障, 從而更加夯實(shí)全民健康的穩(wěn)定基礎(chǔ)。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法既是規(guī)范和完善國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)中的責(zé)任的體現(xiàn), 又是規(guī)范醫(yī)、 保、 患及政府的權(quán)利義務(wù)關(guān)系的工具。英國(guó)、 德國(guó)、 日本，還有我國(guó)臺(tái)灣等健康保障發(fā)展較為完善的國(guó)家和地區(qū), 都具有自己專門的醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療保健的法律法規(guī), 例如， 德國(guó)以《疾病保險(xiǎn)法》為標(biāo)志開(kāi)創(chuàng)了社會(huì)保險(xiǎn)的先河, 英國(guó)以1946年的《國(guó)民保健法》創(chuàng)設(shè)了國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)。 我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)具備了完善的制度體系與制度架構(gòu), 全國(guó)及各地實(shí)踐也為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的立法提供了實(shí)踐基礎(chǔ), 健康中國(guó)的戰(zhàn)略規(guī)劃更是為明確和細(xì)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定位、 責(zé)任主體、 發(fā)展目標(biāo)等提供了制度環(huán)境。 因此, 需要制定《基本醫(yī)療保障法》或者《基本醫(yī)療保障條例》, 對(duì)基本醫(yī)療保障的基本原則、 參保人群、 籌資繳費(fèi)、 待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、 基金的監(jiān)督管理以及相關(guān)利益群體的責(zé)任要求從法律層面予以規(guī)范, 將醫(yī)保納入法治化管理軌道, 為全民醫(yī)保、 健康中國(guó)建立強(qiáng)制性的穩(wěn)固保障。

2.規(guī)范化 在法治化的統(tǒng)一規(guī)制下,醫(yī)療保險(xiǎn)管理在具體的經(jīng)辦服務(wù)中則需要制度流程化的規(guī)范,即在參保、審核、支付等管理服務(wù)環(huán)節(jié)的統(tǒng)一規(guī)范化。醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理包含了登記參保、費(fèi)用征繳、就診轉(zhuǎn)診審批、特殊治療審批、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理、待遇審核與支付等多個(gè)環(huán)節(jié),既涉及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理一般性的服務(wù)流程,又包含了醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)性特點(diǎn)。由于涉及的利益主體較多,流程較為繁復(fù)且專業(yè)性強(qiáng),加之醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域自身存在的信息不對(duì)稱、道德風(fēng)險(xiǎn)、逆向選擇等漏洞,任何一個(gè)環(huán)節(jié)的紕漏或者不規(guī)范操作,都有可能引起或者加深道德風(fēng)險(xiǎn)與逆向選擇,進(jìn)而造成參保人利益和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的損失。因此,需要建立統(tǒng)籌地區(qū)乃至全國(guó)對(duì)醫(yī)保管理的規(guī)范化條例,對(duì)參保、繳費(fèi)、服務(wù)受理、業(yè)務(wù)審核、待遇支付等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范,設(shè)置規(guī)范化的規(guī)章制度,統(tǒng)一經(jīng)辦流程,統(tǒng)一管理辦法,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化精細(xì)化管理。

3.便利化 健康信息化服務(wù)體系是實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的支撐和保障,而醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化管理技術(shù)應(yīng)用則能夠提升醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)效率,便利參保人的服務(wù)獲取。全民醫(yī)保的管理需要進(jìn)一步完善統(tǒng)一的全民參保登記,建立全體國(guó)民的參保和健康大數(shù)據(jù)平臺(tái),建立全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái),為居民的經(jīng)辦服務(wù)享有提供便利。同時(shí)，對(duì)同一統(tǒng)籌地區(qū)和跨不同統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息共享,從而便利居民的轉(zhuǎn)診,完善居民的異地就醫(yī)直接結(jié)算等服務(wù)。

4.契約化 契約化是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦服務(wù)模式創(chuàng)新,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦法人化治理。我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院、藥商等醫(yī)療服務(wù)供給主體之間缺乏合理的關(guān)系定位,要么是被動(dòng)的買單者,要么是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的強(qiáng)制性行政管理。但在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的運(yùn)作體系下,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)是醫(yī)療衛(wèi)生體系中的一個(gè)參與主體,通過(guò)平等的協(xié)商談判對(duì)醫(yī)療服務(wù)與藥品進(jìn)行合理定價(jià),最終實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的合作共贏。國(guó)際上無(wú)論是在全民醫(yī)療保險(xiǎn)還是在全民醫(yī)療服務(wù)體制中,由政府主導(dǎo)的公共醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)同醫(yī)療服務(wù)提供者建立了契約化的服務(wù)購(gòu)買機(jī)制,中國(guó)的醫(yī)療保障體系以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主導(dǎo),建立公共契約模式是必然的選擇[13]。2015年,《國(guó)務(wù)院關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》(國(guó)發(fā)〔2015〕57號(hào))和《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2015〕98號(hào))兩份文件的出臺(tái),相繼取消社會(huì)保險(xiǎn)行政部門實(shí)施的兩定資格審查項(xiàng)目,同時(shí)完善醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。契約協(xié)議化的管理方式是醫(yī)療保險(xiǎn)管理的體制機(jī)制創(chuàng)新,也是醫(yī)保功能的深化和實(shí)現(xiàn)精細(xì)化治理的路徑選擇。因此，需要在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)取消行政審批,改為定點(diǎn)協(xié)議管理的前期實(shí)踐基礎(chǔ)上,進(jìn)一步健全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院、醫(yī)藥的協(xié)商談判機(jī)制,在平等協(xié)商的條件下確定醫(yī)保支付的目錄和價(jià)格,完善監(jiān)管體系。

(四)醫(yī)保改革從“單兵突進(jìn)”到協(xié)同發(fā)展

作為一項(xiàng)全民性的國(guó)家戰(zhàn)略,“共建共享”是健康中國(guó)的戰(zhàn)略主題。通過(guò)分析全民醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥等領(lǐng)域的互動(dòng)關(guān)系,全民醫(yī)保的改革路徑需要與醫(yī)療、醫(yī)藥的協(xié)同配合,即建立“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”協(xié)調(diào)機(jī)制,以三醫(yī)聯(lián)動(dòng)為抓手,進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用,推進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革協(xié)同發(fā)展,助推健康中國(guó)的實(shí)現(xiàn)。一方面,需要不同政策內(nèi)容的協(xié)同改革。由于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不同要素之間互相影響,因此任何一項(xiàng)改革必須考慮到相關(guān)因素的影響。如前文所述,支付方式改革是醫(yī)保改革的重要內(nèi)容,但支付方式本身只是付費(fèi)方提升基金效益、保障參保人員權(quán)益和服務(wù)提供方形成的一種買賣協(xié)議。在醫(yī)改的大潮中,我們需要直面的問(wèn)題有很多,如藥品濫用、診療行為過(guò)度、就醫(yī)無(wú)序、醫(yī)療資源配置不均衡等問(wèn)題,這都不是僅僅依靠一個(gè)支付方式改革就可以解決的[14]。單獨(dú)依靠支付方式改革難以實(shí)現(xiàn)構(gòu)建便捷、合理、有序、有效的醫(yī)療體系,醫(yī)保支付方式作用發(fā)揮程度取決于三醫(yī)聯(lián)動(dòng)機(jī)制的建立和供給側(cè)改革的落實(shí)。

另一方面,三醫(yī)聯(lián)動(dòng)不是一家獨(dú)大,也不是三醫(yī)捆綁,在改革過(guò)程中需要全面改革,不能顧此失彼。例如，2017年異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)覆蓋全國(guó),這是基本醫(yī)療保險(xiǎn)在管理方式上的突破和創(chuàng)新,極大地便利了參保人的權(quán)益。但是,我們?cè)诳吹疆惖鼐歪t(yī)結(jié)算帶來(lái)的便利化的同時(shí),不能忽略其背后的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不便利。已經(jīng)進(jìn)行的就醫(yī)結(jié)算的人員中異地轉(zhuǎn)診人員占49.1%,幾乎一半的異地就醫(yī)結(jié)算人員是異地轉(zhuǎn)診人員,這在某種程度上反映出醫(yī)療資源在不同地域間分布的不均衡,患者的就醫(yī)需求難以就近得到滿足。健康中國(guó)是全民性事業(yè),把健康融入所有政策是實(shí)施健康中國(guó)的重要路徑,醫(yī)保的改革也不是醫(yī)保一家的改革,需要以“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”為抓手的醫(yī)療衛(wèi)生體制協(xié)同改革。

圖1 全民醫(yī)保與健康中國(guó)

總之,在保障健康公平、提高健康水平、創(chuàng)新體制機(jī)制和全民共建共享的健康中國(guó)背景下,醫(yī)保制度從分割到整合,醫(yī)保體系從單一到多層次,醫(yī)保管理從粗放到精細(xì),醫(yī)保改革從“單兵突進(jìn)”到協(xié)同發(fā)展,保障的公平性與保障層次進(jìn)一步提升,管理體制與管理方式進(jìn)一步優(yōu)化,改革路徑更加協(xié)同,既是醫(yī)保本身發(fā)展規(guī)律使然,也是健康中國(guó)背景下的客觀要求和方向。

以上從醫(yī)保的角度探討全民醫(yī)保與健康中國(guó)的關(guān)系,全民醫(yī)保是健康中國(guó)的基礎(chǔ),是溝通連接健康中國(guó)相關(guān)要素的紐帶,健康中國(guó)為醫(yī)保提供了目標(biāo)導(dǎo)向。健康中國(guó)是全民國(guó)家戰(zhàn)略,全民醫(yī)保依舊只是其中的一個(gè)環(huán)節(jié),健康中國(guó)最終離不開(kāi)全民的共建共享,離不開(kāi)各要素的有效配合,即健康融入所有政策。

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