及若菲，歐 娜，吳俊林，黃國平

(四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000 *

精神分裂癥患者常表現(xiàn)出廣泛的認(rèn)知功能受損，患者對(duì)疾病所表現(xiàn)的癥狀無法正確歸因，即自知力缺失，而情緒、行為及認(rèn)知受大腦調(diào)控，通過研究相關(guān)腦區(qū)的結(jié)構(gòu)和功能有望找出與疾病癥狀相關(guān)的區(qū)域，進(jìn)一步揭示精神分裂癥的發(fā)病機(jī)制，從而采取更有針對(duì)性的治療。本文將對(duì)近年來使用神經(jīng)影像學(xué)方法研究精神分裂癥患者認(rèn)知自知力的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行綜述。

1 精神分裂癥與自知力

無法認(rèn)識(shí)到自身疾病和拒絕服藥，是精神分裂癥患者的常見表現(xiàn)，稱之為自知力缺失。由于不能正確認(rèn)識(shí)自身疾病和精神病性癥狀，患者常常依從性較差，不愿接受治療，院外擅自停藥，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后、社會(huì)功能和生活質(zhì)量等[1]。因此，自知力作為患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，用于評(píng)估患者的預(yù)后。

隨著精神分裂癥患者自知力研究的逐漸深入，近年來對(duì)自知力的理解也發(fā)生了很大的變化。最初僅將自知力簡單地分為“有”或“無”，但這無法解釋臨床上的一些情況，如患者能夠承認(rèn)自己患有精神疾病，但拒絕接受抗精神病藥物治療。因此，目前的研究更傾向于從多維度認(rèn)識(shí)自知力。

一般認(rèn)為，臨床自知力主要包含4個(gè)核心內(nèi)容：能夠意識(shí)到患有精神疾病，能夠?qū)⒆陨沓霈F(xiàn)的癥狀歸因到疾病上，認(rèn)識(shí)到接受治療的必要性以及疾病對(duì)社會(huì)功能的影響[2]。用于評(píng)定臨床自知力的量表主要包括自知力評(píng)定量表(Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder，SAUMD)和自知力與治療態(tài)度問卷(Insight and Treatment Attitude Questionnaire，ITAQ)。然而在實(shí)際操作中，部分患者對(duì)自身情況模棱兩可，當(dāng)問及患者對(duì)自身病情的看法時(shí)，患者僅能單純重復(fù)醫(yī)生對(duì)其告知的內(nèi)容，并不一定能反映自身真實(shí)的認(rèn)知情況。Beck等[3]為了區(qū)別臨床自知力(clinical insight)，于2004年首次提出了認(rèn)知自知力(cognitive insight)這一概念。Beck認(rèn)為，自知力受損的精神分裂癥患者不僅有持續(xù)的曲解自身的經(jīng)歷，且難以察覺到這些扭曲的經(jīng)歷是錯(cuò)誤的，其反饋、矯正的能力也較弱。而這種對(duì)自身體驗(yàn)的失察以及缺失的自我矯正功能，是妄想信念發(fā)展的重要原因[4]?；谝陨侠碚摚珺eck等編制了貝克自知力量表(The Beck Cognitive Insight Scale，BCIS)，從自省能力(self-reflectiveness，SR)和自我肯定(self-certainty，SC)兩個(gè)方面對(duì)來訪者進(jìn)行評(píng)估。自省能力是指患者反饋、察覺的能力，而自我肯定則是過度自信的表現(xiàn)。眾多研究顯示，患者的自知力與自信能力呈正相關(guān)，與自我肯定呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步研究認(rèn)為認(rèn)知自知力與精神分裂癥患者陽性癥狀呈負(fù)相關(guān)[5]。神經(jīng)生物學(xué)研究顯示，認(rèn)知自知力與詞匯學(xué)習(xí)和記憶等顯著相關(guān)，提示認(rèn)知自知力與廣泛的認(rèn)知功能受損有關(guān)。

2 自知力神經(jīng)影像學(xué)研究

2.1 結(jié)構(gòu)磁共振研究

人類的一切思維活動(dòng)及認(rèn)知加工都離不開腦實(shí)質(zhì)這個(gè)“載體”，大腦的形態(tài)結(jié)構(gòu)是其產(chǎn)生的基礎(chǔ)。因此，基于大腦解剖結(jié)構(gòu)的研究至關(guān)重要。既往關(guān)于臨床自知力的研究顯示，臨床自知力評(píng)分與前額葉皮質(zhì)和海馬區(qū)密切相關(guān)，于是有學(xué)者提出假設(shè)：認(rèn)知自知力是否也與這些區(qū)域相關(guān)？Buchy等[6]早在2010年就開始了對(duì)首發(fā)精神分裂癥患者認(rèn)知自知力的影像學(xué)研究，研究結(jié)果顯示，精神分裂癥患者左半球海馬的體積越大，BCIS綜合評(píng)分越高，BCIS的自我肯定評(píng)分與雙側(cè)海馬體積呈負(fù)相關(guān)，認(rèn)知功能測(cè)試結(jié)果提示，自省能力與詞匯記憶能力呈正相關(guān)，并推測(cè)可能是異常的記憶信息導(dǎo)致了病態(tài)的信念和對(duì)自身情況判斷。Orfei等[7]在后來的研究中也得到了相似的結(jié)論。然而Buchy的研究亦存在一定的局限性：只關(guān)注了其感興趣的區(qū)域(海馬區(qū))，忽略了其他腦區(qū)與臨床表現(xiàn)的相關(guān)性。隨后，Orfei等[8]在Buchy的方案基礎(chǔ)之上完成了認(rèn)知自知力與整個(gè)大腦區(qū)域的相關(guān)分析，結(jié)果顯示患者的自省能力與右側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)(rVLPFC)的灰質(zhì)體積呈正相關(guān)，而既往研究認(rèn)為VLPFC與工作記憶及決策制定有顯著關(guān)聯(lián)[9]，故Orfei認(rèn)為VLPFC體積縮小與患者對(duì)自身異常經(jīng)歷的辯證思考能力有關(guān)。但Orfei的實(shí)驗(yàn)遭到了Buchy團(tuán)隊(duì)的質(zhì)疑，他們認(rèn)為Orfei納入的研究對(duì)象為慢性精神分裂癥患者，難以排除的混雜因素較多；其次，Orfei選擇測(cè)量VLPFC體積的方法是基于體素的形態(tài)學(xué)研究，這種方法并不精確，因此提出采用測(cè)量皮質(zhì)厚度的方法進(jìn)行研究，該方法已在正常人的研究中得到了陽性結(jié)果[10]。為確保樣本的同質(zhì)性，Buchy等[11]仍選擇了首發(fā)精神分裂癥患者為研究對(duì)象并測(cè)量其全腦區(qū)域的皮質(zhì)厚度，結(jié)果顯示自省能力和自信程度不僅與VLPFC顯著相關(guān)，還與額葉、頂葉及顳葉的大腦皮質(zhì)厚度相關(guān)。受各種條件的限制，一直以來，此類研究皆為橫斷面研究，Buchy等[12]對(duì)130例首發(fā)精神分裂癥患者進(jìn)行為期2年的隨訪，觀察其BCIS評(píng)分與腦皮質(zhì)厚度的動(dòng)態(tài)變化，1年后隨訪到59例，2年后隨訪到53例。結(jié)果顯示基線期自省能力強(qiáng)者右側(cè)枕葉皮質(zhì)較薄，長期隨訪患者的BCIS評(píng)分未見明顯改變，且患者大腦皮層厚度亦無顯著改變，但當(dāng)降低檢驗(yàn)閾值時(shí)顯示，患者自信能力與左后扣帶回及楔前葉皮質(zhì)厚度有關(guān)聯(lián)的趨勢(shì)，提示認(rèn)知自知力與后扣帶回之間可能存在一定的聯(lián)系。

2.2 白質(zhì)纖維示蹤研究

2.3 靜息態(tài)功能磁共振研究

目前能夠查閱到的關(guān)于精神分裂癥患者認(rèn)知自知力的靜息態(tài)功能磁共振研究僅有1篇。Gerretsen等[17]通過種子點(diǎn)相關(guān)分析描繪了腦網(wǎng)絡(luò)連接圖，將腦網(wǎng)絡(luò)連接情況與BCIS評(píng)分進(jìn)行相關(guān)分析，探索受損的自知力在靜息態(tài)功能連接上的體現(xiàn)。相關(guān)分析結(jié)果顯示，背側(cè)注意網(wǎng)絡(luò)(DAN)、右側(cè)下額葉皮質(zhì)和左側(cè)前額葉皮質(zhì)的功能連接增強(qiáng)與認(rèn)知自知力有關(guān)?，F(xiàn)有研究認(rèn)為，背側(cè)注意網(wǎng)絡(luò)(DAN)與腹側(cè)注意系統(tǒng)(VAS)互為拮抗、調(diào)節(jié)意識(shí)覺醒[18]，前扣帶回皮質(zhì)(ACC)與沖突和行為監(jiān)控有關(guān)[19]，而下額葉皮質(zhì)(IFC)則在矛盾信息中作為背側(cè)、腹側(cè)注意系統(tǒng)的溝通中介[20]，因此Gerretsen等認(rèn)為，DAN與ACC及IFC之間的功能連接增強(qiáng)使患者在遇到模棱兩可的情況時(shí)表現(xiàn)出更好的思維靈活性，從而BCIS評(píng)分更高。

2.4 基于任務(wù)的功能磁共振研究

精神分裂癥患者往往存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能損害，記憶受損便是其中之一。有報(bào)道顯示，精神分裂癥患者情景記憶中的源記憶(source memory)存在明顯缺陷[21]，因此Hawco等[22-23]設(shè)計(jì)了情景記憶的任務(wù)范式，并同步采集其功能磁共振影像，結(jié)果顯示首發(fā)精神分裂癥患者自省能力評(píng)分與雙側(cè)腹內(nèi)側(cè)前額葉皮層(VMPFC)的激活程度有關(guān)，這與之前結(jié)構(gòu)磁共振研究結(jié)果一致。此外，患者促進(jìn)源記憶的神經(jīng)環(huán)路存在缺陷，這或許是幻聽發(fā)生的潛在原因。van der Meer等[24]的前期研究認(rèn)為內(nèi)省活動(dòng)(self-reflect)涉及到多元認(rèn)知加工過程，而自知力較差的患者存在不同程度的多元認(rèn)知功能損害，故van der Meer等選擇了內(nèi)省任務(wù)(self-reflect task)作為實(shí)驗(yàn)范式，患者在執(zhí)行任務(wù)過程中后扣帶回、楔前葉及雙側(cè)VMPFC表現(xiàn)出了低激活的狀態(tài)，且認(rèn)知自知力與扣帶回、楔前葉活性呈正相關(guān)[25-26]，提示內(nèi)省活動(dòng)可能與患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)及自我判斷有關(guān)。Lee等[27]則選取了現(xiàn)實(shí)評(píng)估能力作為關(guān)注點(diǎn)，這一能力被認(rèn)為與記憶加工過程有關(guān)。評(píng)估了患者現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?、識(shí)別能力、自知力及神經(jīng)影像學(xué)改變之間的聯(lián)系，結(jié)果顯示患者在執(zhí)行任務(wù)時(shí)頂下小葉和后扣帶回活性下降，且其活性與BCIS評(píng)分呈正相關(guān)，故推測(cè)精神分裂癥患者頂下小葉和后扣帶回活性的降低導(dǎo)致自知力下降，從而引起幻覺、妄想等陽性精神病性癥狀。

3 小 結(jié)

盡管醫(yī)學(xué)在近幾十年內(nèi)取得了飛速的進(jìn)步，然而精神分裂癥的發(fā)病原因始終未能形成一致的觀點(diǎn)，也正因如此，關(guān)于精神分裂癥發(fā)病機(jī)制的研究從未間斷，磁共振因其無創(chuàng)、操作方便、多模態(tài)等特點(diǎn)而成為理想的研究手段。雖然以往的研究亦有關(guān)注自知力，但目前對(duì)認(rèn)知自知力的研究仍較少。綜合以上研究，無論是結(jié)構(gòu)磁共振、DTI或功能磁共振均提到了前額葉形態(tài)及功能的異常與認(rèn)知自知力相關(guān)，前額葉作為記憶、判斷等思維活動(dòng)的重要腦區(qū)，對(duì)患者認(rèn)知功能的影響不言而喻。對(duì)于神經(jīng)影像學(xué)的研究，靜息態(tài)與任務(wù)態(tài)同樣重要，未來研究可更多地關(guān)注靜息態(tài)功能磁共振，如功能網(wǎng)絡(luò)連接(FC)、低頻振幅(ALFF)、局部一致性分析(ReHo)等。為得出更加具有說服力的結(jié)論，還有待研究方案及檢測(cè)設(shè)備的進(jìn)一步完善。

參考文獻(xiàn)

[1] McEvoy JP, Johnson J, Perkins D, et al. Insight in first-episode psychosis[J]. Psychol Med, 2006, 36(10): 1385-1393.

[2] David AS. Insight and psychosis[J]. Br J Psychiatry, 1990, 156: 798-808.

[3] Beck AT, Baruch E, Balter JM, et al. A new instrument for measuring insight: the Beck Cognitive Insight Scale[J]. Schizophr Res, 2004, 68(2-3): 319-329.

[4] Buchy L, Malla A, Joober R, et al. Delusions are associated with low self-reflectiveness in first-episode psychosis[J]. Schizophr Res, 2009, 112(1-3): 187-191.

[5] Warman DM, Lysaker PH, Martin JM. Cognitive insight and psychotic disorder: the impact of active delusions[J]. Schizophr Res, 2007, 90(1-3): 325-333.

[6] Buchy L, Czechowska Y, Chochol C, et al. Toward a model of cognitive insight in first-episode psychosis: verbal memory and hippocampal structure[J]. Schizophr Bull, 2010, 36(5): 1040-1049.

[7] Orfei MD, Piras F, Banaj N, et al. Unrealistic self-overconfidence in schizophrenia is associated with left presubiculum atrophy and impaired episodic memory[J]. Cortex, 2017, 86: 132-139.

[8] Orfei MD, Piras F, Macci E, et al. The neuroanatomical correlates of cognitive insight in schizophrenia[J]. Soc Cogn Affect Neurosci, 2013, 8(4): 418-423.

[9] Joaquin MF. The prefrontal cortex: anatomy, physiology, and neuropsychology of the frontal lobe[M]. New York: Raven Press, 1989: 57-58.

[10] Buchy L, Lepage M. Modeling the neuroanatomical and neurocognitive mechanisms of cognitive insight in non-clinical subjects[J]. Cogn Ther Res, 2015, 39(4): 415-423.

[11] Buchy L, Barbato M, Macmaster FP, et al. Cognitive insight is associated with cortical thickness in first-episode psychosis[J]. Schizophr Res, 2016, 172(1-3): 16-22.

[12] Buchy L, Makowski C, Malla A, et al. A longitudinal study of cognitive insight and cortical thickness in first-episode psychosis[J]. Schizophr Res, 2018, 193: 251-260.

[13] Fitzsimmons J, Kubicki M, Smith K, et al. Diffusion tractography of the fornix in schizophrenia[J]. Schizophr Res, 2009, 107(1): 39-46.

[14] Buchy L, Luck D, Czechowska Y, et al. Diffusion tensor imaging tractography of the fornix and belief confidence in first-episode psychosis[J]. Schizophr Res, 2012, 137(1-3): 80-84.

[15] Kn?chel C, St?blein M, Storchak H, et al. Multimodal assessments of the hippocampal formation in schizophrenia and bipolar disorder: evidences from neurobehavioral measures and functional and structural MRI[J]. Neuroimage Clin, 2014, 6: 134-144.

[17] Gerretsen P, Menon M, Mamo DC, et al. Impaired insight into illness and cognitive insight in schizophrenia spectrum disorders: resting state functional connectivity[J]. Schizophr Res, 2014, 160(1-3): 43-50.

[18] Fox MD, Corbetta M, Snyder AZ, et al. Spontaneous neuronal activity distinguishes human dorsal and ventral attention systems[J]. Proc Natl Acad Sci U S A, 2006, 103(26): 10046-10051.

[19] MacDonald AW, Cohen JD, Stenger VA, et al. Dissociating the role of the dorsolateral prefrontal and anterior cingulate cortex in cognitive control[J]. Science, 2000, 288(5472): 1835-1838.

[20] Vossel S, Geng JJ, Fink GR. Dorsal and ventral attention systems: distinct neural circuits but collaborative roles[J]. Neuroscientist, 2014, 20(2): 150-159.

[21] Johnson MK, Hashtroudi S, Lindsay DS. Source monitoring[J]. Psychol Bull, 1993, 114(1): 3-28.

[22] Hawco C, Buchy L, Bodnar M, et al. Source retrieval is not properly differentiated from object retrieval in early schizophrenia: an fMRI study using virtual reality[J]. Neuroimage Clin, 2014, 7: 336-346.

[23] Buchy L, Hawco C, Joober R, et al. Cognitive insight in first-episode schizophrenia: further evidence for a role of the ventrolateral prefrontal cortex[J]. Schizophr Res, 2015, 166(1-3): 65-68.

[24] van der Meer L, Costafreda S, Aleman A, et al. Self-reflection and the brain: a theoretical review and meta-analysis of neuroimaging studies with implications for schizophrenia[J]. Neurosci Biobehav Rev, 2010, 34(6): 935-946.

[25] van der Meer L, de Vos AE, Stiekema AP, et al. Insight in schizophrenia: involvement of self-reflection networks?[J]. Schizophr Bull, 2013, 39(6): 1288-1295.

[26] Zhang L, Opmeer EM, Ruhé HG, et al. Brain activation during self- and other-reflection in bipolar disorder with a history of psychosis: comparison to schizophrenia[J]. Neuroimage Clin, 2015, 8: 202-209.

[27] Lee JS, Chun JW, Lee SH, et al. Altered neural basis of the reality processing and its relation to cognitive insight in schizophrenia[J]. PLoS One, 2015, 10(3): e0120478.