張新喬，項(xiàng)玉濤，王 剛，張慶娥，李曉虹

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院，北京 100088；2. 澳門(mén)大學(xué)健康科學(xué)學(xué)院，澳門(mén) *通信作者：張新喬，E-mail：7581752@qq.com)

老年精神病患者是精神疾病患者中的特殊群體，其合并軀體疾病較多，合并用藥多，肝腎功能下降，對(duì)抗精神病藥物耐受性降低，限制了精神科藥物的劑量和加藥速度，使得對(duì)老年精神病患者的治療難度大。改良電抽搐治療(Modified Electra Convulsive Therapy，MECT) 是利用短暫、適量的電流刺激大腦，在腦內(nèi)誘發(fā)一次癲癇發(fā)作，以達(dá)到控制精神癥狀的一種物理治療方法。目前MECT在老年精神病患者中的應(yīng)用較為普遍，而國(guó)內(nèi)的研究大多集中于MECT對(duì)疾病的療效方面，關(guān)于MECT在住院老年精神病患者中的使用情況及相關(guān)因素研究較少，本研究通過(guò)調(diào)查國(guó)內(nèi)精神專(zhuān)科醫(yī)院住院老年精神病患者M(jìn)ECT的使用情況，并探討其相關(guān)影響因素，為有針對(duì)性地進(jìn)行MECT提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以2016年1月-12月在北京安定醫(yī)院老年精神科住院的患者為研究對(duì)象，入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際疾病分類(lèi)(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)相應(yīng)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲。排除未明確診斷的患者。共納入403例，其中男性124例(30.8%)，女性279例(69.2%)；平均年齡(66.10±6.54)歲。根據(jù)是否接受MECT治療將患者分為MECT組(n=103)和非MECT組(n=300)。本研究經(jīng)北京安定醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法

采用回顧性分析方法，從本院電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)取2016年在老年精神科住院患者的病歷。根據(jù)ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)出院記錄的第一診斷進(jìn)行疾病分類(lèi)。并收集MECT組和非MECT組患者年齡、性別、居住地、婚姻、有無(wú)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助、診斷類(lèi)別、合并軀體疾病情況、有無(wú)自殺和攻擊風(fēng)險(xiǎn)、使用藥物種類(lèi)、住院天數(shù)和住院費(fèi)用等社會(huì)人口學(xué)資料及臨床資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類(lèi)變量采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，并采用多因素非條件Logistic回歸分析對(duì)所有的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 老年精神病患者M(jìn)ECT使用情況及中止情況

在403例老年精神病患者中，103例曾接受MECT治療，MECT使用率為25.6%。情感障礙患者共288例，其中91例曾接受MECT治療，MECT使用率為31.6%；精神分裂癥患者共39例，10例曾接受MECT治療，MECT使用率為25.6%；而診斷為其他精神病患者共76例，其中2例曾接受MECT治療，MECT使用率僅為2.63%。

在接受MECT治療的103例患者中，MECT次數(shù)最少為1次，最多為22次，平均(6.55±3.05)次，其中次數(shù)≤4次者共21例(20.4%)。中止MECT的原因如下：5例血壓過(guò)高，4例認(rèn)知功能明顯下降，3例未記錄原因，2例新出現(xiàn)的嚴(yán)重心律失常，1例譫妄，1例家屬要求中止，1例因自動(dòng)出院中止，1例肺栓塞，1例體溫升高，1例血氧低于正常，1例頭暈，無(wú)死亡病例。

2.2 MECT組和非MECT組社會(huì)人口學(xué)資料和臨床特點(diǎn)

表1 MECT組和非MECT組的社會(huì)人口學(xué)資料以及臨床特點(diǎn)

續(xù)表1:

攻擊風(fēng)險(xiǎn)無(wú)92(89．3%)240(80．0%)4．5890．032有11(10．7%)60(20．0%)使用抗精神病藥無(wú)40(38．8%)121(40．3%)0．0720．789有63(61．2%)179(59．7%)使用抗抑郁藥無(wú)21(20．4%)140(46．7%)22．071<0．01有82(79．6%)160(53．3%)使用情緒穩(wěn)定劑無(wú)86(83．5%)213(71．0%)6．2520．012有17(16．5%)87(29．0%)使用苯二氮艸卓類(lèi)藥物無(wú)15(14．6%)79(26．3%)5．9390．015有88(85．4%)221(73．7%)診斷類(lèi)別精神分裂癥10(9．7%)29(9．7%)26．517<0．01情感障礙91(88．3%)197(65．7%)其他2(1．9%)74(24．7%)年齡60歲≤年齡<65歲64(62．1%)132(44．0%)-4．626<0．0165歲≤年齡<70歲32(31．1%)76(25．3%)70歲≤年齡<75歲6(5．8%)45(15．0%)≥75歲1(1．1%)47(15．7%)

2.3 MECT組和非MECT組住院費(fèi)用和住院天數(shù)比較

對(duì)MECT組和非MECT組的住院費(fèi)用和住院天數(shù)分別進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示MECT組的住院費(fèi)用高于非MECT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(20580.61±7766.48)元vs.(16039.52±8014.15)元，t=5.001，P<0.01]；MECT組與非MECT組住院天數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(34.53±15.25)天vs.(30.71±17.70)天，t=1.995，P=0.051]。

2.4 MECT治療相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

以是否行MECT治療為因變量，以相關(guān)因素作為自變量，其中將住院費(fèi)用、年齡設(shè)定為等級(jí)資料，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸，用逐步后退法去除不顯著的自變量，最后進(jìn)入模型的變量見(jiàn)表3。其中年齡大(OR=0.433)、合并心臟病(OR=0.362)的患者行MECT治療明顯少于年齡輕和不合并心臟病的患者，而入院時(shí)自殺風(fēng)險(xiǎn)高(OR=2.980)、診斷為精神分裂癥(OR=17.260)和情感障礙(OR=14.265)的患者行MECT者明顯多于無(wú)自殺風(fēng)險(xiǎn)和其他診斷的患者。MECT組的住院天數(shù)明顯少于非MECT組，而MECT組的住院費(fèi)用明顯多于非MECT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 與MECT治療相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究顯示，老年精神病患者住院期間MECT使用率為25.6%，與國(guó)內(nèi)另一項(xiàng)研究得出28.1%的結(jié)果相似[1]，低于歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，美國(guó)國(guó)立研究中心的報(bào)告顯示，約三分之一的65歲以上老年人在住院期間曾行MECT治療[2]，在紐約社區(qū)的59個(gè)機(jī)構(gòu)中54.5%的60歲以上的老年患者曾行該治療[3]。Geduldig等[4]認(rèn)為，老年抑郁癥患者對(duì)MECT治療的反應(yīng)性高于成年人，且老年人因?yàn)楦文I功能下降、對(duì)藥物的耐受性降低而導(dǎo)致藥物起效較慢，因此MECT在老年人中使用率較高。

在接受MECT治療的患者中，約1/5的患者提前終止了MECT治療，最常見(jiàn)的原因有血壓過(guò)高、認(rèn)知功能明顯下降和出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常。當(dāng)患者接受MECT治療時(shí)，由于交感神經(jīng)系統(tǒng)受到電流刺激時(shí)會(huì)出現(xiàn)異常的興奮，因此其血流動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生明顯改變，如出現(xiàn)一過(guò)性的血壓升高、心律失常及QT間期延長(zhǎng)[5]。楊?lèi)?ài)軍等[6]研究顯示，中老年患者的血壓和心率波動(dòng)幅度大于青壯年。武文慶等[7]的研究顯示，年齡和有無(wú)高血壓病史直接影響MECT治療后的血壓變化，由于血壓的瞬間或短時(shí)升高，發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)隨之上升，應(yīng)引起重視。

認(rèn)知功能明顯減退也是中止MECT治療的常見(jiàn)原因，目前關(guān)于MECT對(duì)老年精神病患者認(rèn)知功能影響的研究結(jié)果并不一致，大部分研究[4,8-10]認(rèn)為MECT對(duì)老年精神病患者的認(rèn)知功能影響較小并且是可逆的，然而，Grover等[11]研究認(rèn)為老年人接受MECT治療后，約半數(shù)患者存在認(rèn)知功能下降，Rose等[12]認(rèn)為MECT后患者定向力障礙和意識(shí)混亂等不良反應(yīng)可以持續(xù)數(shù)天、數(shù)周，甚至帶來(lái)永久、不可逆轉(zhuǎn)的記憶喪失。

本研究結(jié)果顯示，年齡越大的精神病患者M(jìn)ECT使用率越低。武文慶等[7]的研究認(rèn)為年齡越大的患者行MECT后血壓波動(dòng)越明顯，發(fā)生腦血管意外越多。因此從安全性方面考慮，對(duì)于年齡大的患者，臨床治療中未將MECT作為首選。本研究顯示，合并心臟病的患者M(jìn)ECT使用率較低。若老年患者伴有充血性心衰、活動(dòng)性心肌出血、嚴(yán)重的心臟瓣膜疾病或心律不齊等，會(huì)增加MECT術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[13]，一些合并嚴(yán)重軀體性疾病(如缺血性心肌梗死)的患者在接受MECT治療后，出現(xiàn)了致死性的心律失?；蛐呐K驟停[14]。因此對(duì)于合并心血管疾病的患者應(yīng)謹(jǐn)慎行MECT治療。

入院時(shí)自殺風(fēng)險(xiǎn)高的患者行MECT的比例高于無(wú)自殺風(fēng)險(xiǎn)者，提示有自殺風(fēng)險(xiǎn)是行MECT治療的重要預(yù)測(cè)因素。張琦等[15]的研究顯示，MECT可以改善難治性抑郁癥患者的自殺意念。自殺風(fēng)險(xiǎn)越高，患者病情越重，治療難度越大，而藥物治療往往起效較慢，且老年人對(duì)藥物耐受性差，因此加藥速度不宜過(guò)快，因而使住院期間的護(hù)理難度和風(fēng)險(xiǎn)增加，因此有自殺風(fēng)險(xiǎn)的老年精神病患者行MECT治療的比例較高。

綜上所述，目前MECT在老年精神病患者中的使用率較高，尤其對(duì)于合并較高自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者，MECT可能更有助于疾病的快速緩解、縮短住院時(shí)間，但對(duì)年齡大、合并心臟疾病的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用，在行MECT治療前應(yīng)充分評(píng)估患者的軀體狀況，并在治療過(guò)程中進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

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