王 鵬，唐少珊，任衛(wèi)東

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

食管靜脈曲張破裂出血和肝性腦病是失代償期肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥，而門(mén)靜脈高壓(portal hypertension， PH)是導(dǎo)致食管靜脈曲張破裂出血和肝性腦病的主要原因，因此監(jiān)測(cè)肝硬化患者門(mén)靜脈壓力，對(duì)預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血尤為重要。目前主要采用肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient, HVPG)測(cè)定、上消化道內(nèi)鏡和造影等檢查監(jiān)測(cè)肝硬化患者的門(mén)靜脈壓力，但均有創(chuàng)、操作復(fù)雜且受檢者耐受性差，對(duì)于服用門(mén)靜脈降壓性藥物、外科或介入手術(shù)治療后需多次監(jiān)測(cè)并評(píng)估療效的患者更難實(shí)施。研究[1]發(fā)現(xiàn)脾臟的解剖和血供特點(diǎn)與肝硬化門(mén)靜脈高壓密切相關(guān)，即脾臟彈性也可間接反映肝硬化時(shí)門(mén)靜脈高壓的情況。目前已有采用瞬時(shí)彈性彈性成像(transient elastrography， TE)、實(shí)時(shí)組織彈性成像(real-time tissue elastography, RTE)和聲輻射力脈沖成像(acoustic radiation force impulse imaging, ARFI)等技術(shù)測(cè)量脾臟彈性評(píng)價(jià)肝硬化門(mén)靜脈高壓的相關(guān)研究[2-5]。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像(shear wave elastography, SWE)技術(shù)通過(guò)檢測(cè)組織的硬度反映組織病理生理狀態(tài)，已用于對(duì)各種疾病的診斷，與其他超聲彈性技術(shù)相比，SWE有其獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)[6]。本研究采用SWE測(cè)量脾臟的彈性，探討SWE測(cè)量脾臟硬度對(duì)肝硬化門(mén)靜脈高壓患者的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年3月—2017年1月我院乙型肝炎肝硬化合并門(mén)靜脈高壓患者64例(PH組)，男35例，女29例，年齡25～75歲，平均(54.3±10.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[7]，且參照Bayraktar等[8]標(biāo)準(zhǔn)，符合以下2項(xiàng)及以上標(biāo)準(zhǔn)并診斷為門(mén)靜脈高壓：①巨脾(超聲檢查脾臟長(zhǎng)軸>13 cm)；②血小板計(jì)數(shù)<100×109/L和/或白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4.0×109/L(連續(xù)重復(fù)測(cè)量3次以上)；③超聲測(cè)量門(mén)靜脈寬度>14 mm或脾靜脈寬度>10 mm；④上消化道內(nèi)鏡或造影檢查發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張；⑤存在腹腔積液或胃底靜脈曲張。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴脂肪肝、糖尿病、心血管系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病者；接受門(mén)靜脈高壓的藥物性、介入或外科等方法治療；SWE多次測(cè)量脾臟硬度不成功。

收集同期無(wú)門(mén)靜脈高壓的乙型肝炎肝硬化患者62例為對(duì)照組，男37例，女25例，年齡20～68歲，平均(49.5±8.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述乙型肝炎肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)；組織學(xué)或臨床提示存在肝硬化的證據(jù)；病因?qū)W明確的乙型肝炎病毒感染證據(jù)。排除其他常見(jiàn)引起肝硬化的病因如丙型肝炎病毒感染、酒精性或藥物性等。

1.2 儀器與方法 采用Surpersonic Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，SC6-1型凸陣探頭，頻率1～6 MHz。檢查前空腹8 h左右。檢查時(shí)囑患者仰臥，左臂上抬置于頭部，充分暴露左側(cè)肋間隙。將探頭置于左側(cè)腋后線9～11肋間隙，使二維超聲圖像同時(shí)顯示脾門(mén)及脾臟最大切面，測(cè)量脾臟厚度(脾門(mén)至對(duì)側(cè)緣距離)和脾臟長(zhǎng)徑(脾臟上下端的距離)。囑患者屏氣，啟動(dòng)SWE，彩色標(biāo)尺量程范圍設(shè)置為0～70 kPa，SWE取樣框(系統(tǒng)默認(rèn)最大值4 cm×4 cm，扇形)避開(kāi)脾內(nèi)的管道結(jié)構(gòu)，當(dāng)彈性圖像穩(wěn)定5～6幀，且取樣框內(nèi)基本充滿(mǎn)顏色、無(wú)噪聲時(shí)，凍結(jié)圖像并存儲(chǔ)。藍(lán)色表示組織硬度偏軟，紅色表示組織硬度偏硬。啟動(dòng)Q-BOX測(cè)量，在成像區(qū)域內(nèi)選取直徑為1.5 cm圓形ROI，記錄楊氏模量平均值(SWE_mean)，作為脾臟彈性值，單位為kPa。經(jīng)3次獨(dú)立采集彈性圖像基本一致時(shí)，認(rèn)為檢查成功。所有測(cè)量均重復(fù)3次，取均值。如反復(fù)5次彈性成像測(cè)量不成功，則予以剔除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0和MedCalc 15.2統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料的正態(tài)性分析采用Kolmogrov-Smirnov檢驗(yàn)，以±s表示。以?xún)瑟?dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2組間脾臟SWE_mean、脾臟厚度和脾臟長(zhǎng)徑；以臨床診斷肝硬化門(mén)靜脈高壓為標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建脾臟SWE_mean、脾臟厚度及脾臟長(zhǎng)徑診斷肝硬化門(mén)靜脈高壓的ROC曲線，并計(jì)算曲線下面積(area under curve, AUC)，采用DeLong檢驗(yàn)比較AUC；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以ROC曲線最大Youden指數(shù)確定脾臟SWE_mean診斷肝硬化門(mén)靜脈高壓的最佳界值，并計(jì)算相應(yīng)的敏感度和特異度。

2 結(jié)果

2.1 組間各參數(shù)比較 PH組與對(duì)照組SWE_mean分別為(35.78±12.26)kPa、(15.86±4.07)kPa，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.00，P<0.001)；PH組與對(duì)照組脾臟厚度分別為(5.12±1.68)cm、(3.57±0.65)cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.79，P<0.001)；PH組與對(duì)照組脾臟長(zhǎng)徑分別為(13.93±3.27)cm、(9.85±1.43)cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.74，P<0.001)。

2.2 脾臟SWE表現(xiàn) 對(duì)照組患者脾臟多表現(xiàn)為藍(lán)、綠相間的混雜色，以藍(lán)色為主(圖1)；PH組患者脾臟多表現(xiàn)為紅黃相間的混雜色，以黃色為主(圖2)

2.3 診斷界值及ROC曲線 SWE測(cè)量脾臟SWE_mean、脾臟厚度及脾臟長(zhǎng)徑診斷肝硬化門(mén)靜脈高壓的ROC曲線見(jiàn)圖3。脾臟SWE_mean、厚度及長(zhǎng)徑的AUC分別為0.979[95%CI(0.944，0.989)，P<0.001]、0.917[95%CI(0.854，0.926)，P<0.001]和0.865[95%CI(0.775，0.928)，P<0.001]，脾臟SWE_mean與脾臟厚度和長(zhǎng)徑的AUC差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.036、2.861，P=0.041、0.003)，脾臟厚度與脾臟長(zhǎng)徑AUC比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.966，P=0.004)。脾臟SWE_mean診斷肝硬化門(mén)靜脈高壓的最佳界值為19.98 kPa，敏感度與特異度分別為95.78%和94.27%。

3 討論

對(duì)于肝硬化門(mén)靜脈高壓患者，預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血是提高生存率的主要措施之一，因此快速、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確地確定肝硬化時(shí)門(mén)靜脈高壓及嚴(yán)重程度有重要意義。既往超聲檢查常以脾臟增大作為診斷指標(biāo)之一，但受個(gè)體差異和脾臟腫大評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不同等因素的影響，脾臟大小并不能準(zhǔn)確反映肝硬化時(shí)門(mén)靜脈高壓的有無(wú)及其嚴(yán)重程度，且在肝硬化門(mén)靜脈高壓患者中，脾臟腫大者僅占60%～65%。

肝硬化時(shí)，由于肝臟血流量灌注下降和肝功能損傷，肝臟對(duì)血液中的前列腺素F、組胺和緩激肽等血管活性物質(zhì)滅活障礙，引起擴(kuò)張血管的物質(zhì)升高，導(dǎo)致脾動(dòng)脈擴(kuò)張，脾臟的血流灌注增多而形成充血性脾臟腫大；同時(shí)，隨著脾臟血流量增多、脾竇內(nèi)壓力增高而進(jìn)一步導(dǎo)致脾臟髓索增厚、纖維化，使肝硬化門(mén)靜脈高壓時(shí)除脾臟充血性腫大外，還伴有脾臟組織增生以及脾臟纖維化[1,4,9]。而脾臟充血、組織增生及纖維化均可引起脾臟彈性的增加，故脾臟彈性可反映肝硬化門(mén)靜脈高壓的情況。Buechter等[2]發(fā)現(xiàn)，采用FibroScan技術(shù)測(cè)量脾臟硬度可鑒別肝硬化食管靜脈曲張患者，但受肥胖、腹腔積液及患者肋間隙等因素影響較大。Hirooka等[3]采用RTE技術(shù)測(cè)量門(mén)靜脈高壓患者脾臟硬度，也發(fā)現(xiàn)肝硬化門(mén)靜脈高壓患者脾臟硬度增加。但RTE是一種助力式彈性成像技術(shù)，采用應(yīng)變率比值法進(jìn)行半定量分析，不能直接獲得脾臟的彈性值，且RTE受主觀因素與肥胖等因素影響也較明顯。De Santis等[5]采用ARFI技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測(cè)門(mén)靜脈高壓時(shí)脾臟硬度優(yōu)于肝臟硬度，但ARFI技術(shù)為點(diǎn)剪切波彈性成像，因取樣面積有限而只能測(cè)量聚焦范圍附近的組織彈性。上述彈性成像技術(shù)測(cè)量脾臟硬度診斷肝硬化門(mén)靜脈高壓有一定價(jià)值，但仍存在不足[9-11]。

SWE采用聲輻射脈沖激勵(lì)方法，以組織受到聲輻射壓力時(shí)發(fā)生形變的程度進(jìn)行彩色編碼，根據(jù)應(yīng)變率提供組織硬度的定性參考，藍(lán)色表示組織的偏軟，紅色表示組織偏硬，綠色表示中等硬度[12]；同時(shí)也通過(guò)測(cè)量楊氏模量值直接獲得組織的硬度后進(jìn)行定量分析，操作過(guò)程中無(wú)需施加外力，可減少外部激勵(lì)彈性成像的操作者依賴(lài)性，并在二維超聲圖像的基礎(chǔ)上進(jìn)行彈性成像，避開(kāi)脾臟內(nèi)的管道結(jié)構(gòu)，提高可重復(fù)性和客觀性[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)時(shí)SWE可在二維超聲圖像成像滿(mǎn)意后進(jìn)行彈性測(cè)量，在彈性彩色標(biāo)尺設(shè)定為0～70 kPa的情況下，對(duì)照組患者脾臟顯示為藍(lán)色，提示硬度偏軟，而PH組患者脾臟顯示為紅黃色，提示硬度偏硬，可初步定性判斷肝硬化門(mén)靜脈高壓患者的脾臟硬度明顯增加；同時(shí)直接在ROI測(cè)量楊氏模量值，可準(zhǔn)確進(jìn)行定量診斷，本研究中2組患者脾臟SWE_mean差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示SWE脾臟彈性成像對(duì)肝硬化門(mén)靜脈高壓在定性和定量診斷方面均具有診斷價(jià)值。本研究以臨床診斷肝硬化門(mén)靜脈高壓作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，繪制脾臟SWE_mean、脾臟厚度和脾臟長(zhǎng)徑診斷肝硬化門(mén)靜脈高壓的ROC曲線，發(fā)現(xiàn)脾臟SWE_mean的AUC大于脾臟厚度和脾臟長(zhǎng)徑的AUC，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明脾臟SWE_mean診斷效能較高，并通過(guò)最大Youden指數(shù)確定脾臟SWE_mean最佳診斷界值為19.98 kPa，相應(yīng)的敏感度和特異度也較高。以上結(jié)果提示，作為一種無(wú)創(chuàng)性診斷方法，SWE測(cè)量脾臟SWE_mean可用于判斷肝硬化門(mén)靜脈高壓的存在及其嚴(yán)重程度，且診斷效能優(yōu)于測(cè)量脾臟厚度及長(zhǎng)徑。

圖1 患者男，44歲，對(duì)照組 脾臟顯示為藍(lán)色，硬度偏軟，SWE_mean 為14.5 kPa 圖2 患者男，48歲，PH組 脾臟顯示為紅黃色，硬度偏硬，SWE_mean 為42.7 kPa 圖3 SWE測(cè)量脾臟彈性值、脾臟厚度、脾臟長(zhǎng)徑診斷肝硬化門(mén)靜脈高壓的ROC曲線

本研究的局限性：本組僅為單中心小樣本病例對(duì)照研究，有必要通過(guò)多中心大樣本量研究進(jìn)一步確定更準(zhǔn)確的診斷界值；肝靜脈導(dǎo)管檢查測(cè)量HVPG(>10 mmHg)[4]為肝硬化門(mén)靜脈高壓的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但由于為有創(chuàng)性檢查多數(shù)患者難以接受，本研究未能采用；SWE技術(shù)測(cè)量脾臟SWE_mean受一些因素(如脾臟大小、肥胖程度和肋間隙寬窄等因素)影響，存在一定誤差[6,13]。

總之，SWE可定性和定量測(cè)量脾臟硬度，SWE測(cè)量脾臟SWE_mean的診斷效率高于測(cè)量脾臟厚度和脾臟長(zhǎng)徑，可作為診斷肝硬化門(mén)靜脈高壓的參考指標(biāo)之一。

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