金 琳，胡寶華，封 嵐，李 萍，徐 榮，王迎春

1.上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院超聲科，上海 201800；

2.上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院放射科，上海 201800

子宮肌瘤是女性常見良性腫瘤，其診治逐漸向人性化、微創(chuàng)或無創(chuàng)化方向發(fā)展。高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）作為一種微創(chuàng)治療方法，在子宮肌瘤治療中具有良好應用前景［1］。與傳統(tǒng)治療方式不同，HIFU是在醫(yī)學影像學技術實時引導和監(jiān)測下實施完成的治療，因此了解子宮肌瘤相關的影像學特征對HIFU治療子宮肌瘤有重要意義。本研究應用超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）與MRI聯合評估影響HIFU治療子宮肌瘤效果的相關因素，以期為進一步優(yōu)化治療方案提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2015年6月—2017年2月于上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院確診為子宮肌瘤的患者49例，均經婦科、MRI及超聲檢查診斷為子宮肌瘤。入選標準：① 育齡期婦女；② 診斷明確的子宮肌瘤（個數≤3個，大?。? cm）；③ 患者自愿接受HIFU治療，簽署知情同意書。排除標準：① 絕經期和圍絕經期婦女；② 懷孕婦女及哺乳期婦女；③ 子宮肌瘤位置過深（靶皮距≥10 cm）；④ 有嚴重的心、腦及其他部位疾病，不能耐受治療的患者；⑤ 廣泛的腹部瘢痕組織；⑥ 無法配合檢查的患者。病例一般資料見表1。

1.2 儀器與方法

HIFU治療采用FEP-BY02型治療機（北京源德生物醫(yī)學工程股份有限公司）。超聲檢查采用GE Logic E8彩色多普勒超聲診斷儀，MRI檢查采用PHILIPS Achieva 1.5 T MRI掃描儀。

1.3 評估方法

所有患者于HIFU治療前1周、治療后次日分別進行二維超聲、CEUS及MRI增強檢查。記錄肌瘤位置、數目、最大直徑、體積，靶皮距、CEUS達峰時間（time to peak，TTP）、達峰強度（peak intensity，PI）、增強形態(tài)，MRI T2WI信號強度及增強程度。其中，肌瘤位置分為肌壁間肌瘤及非肌壁間肌瘤（包括漿膜下肌瘤及黏膜下肌瘤）；CEUS增強形態(tài)分為不均勻增強和均勻增強；PI與子宮肌層增強程度相比分為高增強、等增強和低增強；子宮肌瘤體積（cm3）=左右徑（cm）×前后徑（cm）×長徑（cm）×0.523［2］。

CEUS所用造影劑為SonoVue（購自意大利Bracco公司）。使用前向瓶內注入5 mL 0.9%NaCl溶液，用力振搖，直至凍干粉末完全分散。抽取1.5 mL造影劑，通過肘前靜脈快速注入，然后注射5 mL 0.9% NaCl溶液。注射造影劑后同時啟動計時器，檢查時保持探頭不動，連續(xù)觀察2 min，并存儲動態(tài)影像。檢查時統(tǒng)一儀器設置條件，結果由2名有經驗的超聲醫(yī)師聯合評價。CEUS檢查分析時間-強度曲線，獲取TTP、PI并分析增強形態(tài)。與子宮肌層TTP相比，子宮肌瘤TTP分為3種類型：① 早增強：子宮肌瘤TTP早于肌層；② 等增強：子宮肌瘤TTP等同于肌層；③ 晚增強：子宮肌瘤TTP晚于肌層。

盆腔增強MRI檢查結果由2名放射科醫(yī)師聯合評價，有分歧時協商達成一致。MRI檢查圖像序列包括T1WI、T2WI、T2WI+脂肪抑制及增強掃描，均進行橫斷、冠狀及矢狀位掃描。增強掃描對比劑使用釓噴葡胺注射液（莫迪司）10 mL：5.290 g。HIFU治療前的MRI檢查結果，根據子宮肌瘤在T2WI抑脂序列上的信號強度分為4種類型：① 高信號：信號強度等于或高于子宮肌層；② 混雜信號：信號多樣；③等信號：信號強度高于骨骼肌，但低于子宮肌層；④ 低信號：信號程度低于或接近骨骼肌。與子宮肌層相比，子宮肌瘤增強后信號強度分為3種類型：① 明顯強化：增強程度高于子宮肌層；② 中等強化：增強程度同子宮肌層；③輕度強化：增強程度低于子宮肌層。

1.4 療效評價

MRI增強掃描中，病灶內無血流灌注增強是判斷子宮肌瘤消融的影像學標準。消融率=（治療后無灌注區(qū)體積/治療前肌瘤體積）×100%。根據研究報道［3］，消融率≥70%為消融滿意組，消融率＜70%為部分消融組。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗或χ2檢驗，相關因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲及MRI檢查結果

共治療49個病灶，其中39個位于肌壁間，8個位于漿膜下，2個位于黏膜下。HIFU治療前CEUS檢查顯示，49個肌瘤均可見不同程度的增強。其中21個表現為整個病灶呈均勻增強，28個表現為不均勻增強。治療后49個子宮肌瘤均呈不同程度消融，其中35個（71.43%）消融率≥70%，14個（28.57%）消融率＜70%（圖1，表1）。子宮肌瘤TTP早增強組的消融率與其余兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。HIFU治療前MRI檢查顯示，T2WI低信號20個，等信號11個，高信號11個，混雜信號有7個，高信號組與其余組間消融率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。MRI增強信號輕度增強22個，中等增強15個，明顯增強12個，明顯增強組與其余組間消融率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，圖1，表2）。CEUS與MRI兩種檢查方法在評估肌瘤最大直徑、肌瘤體積、消融率方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 相關因素分析

以患者按消融率≥70%及＜70%進行分組，兩組間年齡、病程、位置、體積及靶皮距差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而TTP、PI、CEUS增強形態(tài)、MRI T2WI信號強度及MRI增強程度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。由于以上因素存在相互聯系，可能導致假陽性和假陰性，進一步行相關因素Logistic回歸分析。結果表明，TTP（OR=1.45，95%CI：1.13～1.86）、PI（OR=0.73，95%CI：0.58～0.91）、MRI T2WI信號強度（OR=3.19，95%CI：1.48～6.88）及MRI增強程度（OR=11.89，95%CI：3.15～44.90）均對子宮肌瘤的消融率有一定影響。

圖 1 同一例子宮肌瘤患者HIFU治療前后超聲、CEUS和MRI表現

表 1 49例子宮肌瘤超聲及MRI檢查結果

表 2 不同參數間子宮肌瘤的消融率比較

3 討論

HIFU是一種非侵入性的微創(chuàng)治療方法，目前廣泛應用于子宮肌瘤的治療［4］。HIFU的技術關鍵在于熱量累積，適宜的熱量使靶組織產生瞬態(tài)高溫（60 ℃以上），導致腫瘤組織發(fā)生不可逆凝固性壞死，從而達到治療目的，且不損傷周圍正常組織，十分安全［5-6］。子宮肌瘤的消融率與療效明顯相關，消融率越高，腫瘤體積縮小越顯著，臨床癥狀改善越明顯，患者生活質量可明顯提高。因此，有效的消融率成為臨床追求的熱點。但隨著累積的熱能增加，并發(fā)癥的發(fā)生率上升［7］。本研究通過對相關因素進行分析，探討HIFU療效的影響因素。

目前常用于HIFU術前指征及術后療效評估的影像學方法包括超聲及MRI。MRI具有較高的軟組織分辨力，并可提供病灶分子水平改變信息，是評估子宮肌瘤HIFU療效的影像學標準［8］。CEUS不僅無輻射，與MRI有較好的一致性，還可在HIFU治療中實時評估療效及指導功率調整，從而成為HIFU治療中的重要影像學方法［9］。HIFU熱能累積的關鍵是肌瘤血供狀態(tài)及組織學特征［10］。本研究通過分析CEUS及MRI評估子宮肌瘤的相關參數，發(fā)現TTP、PI、MRI T2WI信號強度及MRI增強程度是HIFU消融率的獨立影響因素。

靶皮距是肌瘤距體表的距離，即HIFU治療的深度［11］。相同治療功率時，治療深度越深，到達靶區(qū)的超聲能量損失越大。因此，為達到同等療效，靶皮距越大，其需要的治療功率相應增大。但本研究排除了靶皮距過深的病例（靶皮距≥10 cm），因此，在本研究中，靶皮距不是子宮肌瘤療效的獨立影像學因素。

本研究結果顯示，CEUS參數中的TTP及PI是影響消融率的重要因素。TTP越早、PI越高的肌瘤消融率低于TTP較遲、PI較低的肌瘤。TTP是CEUS的時間參數，顯示血流灌注速度；PI反映增強程度，與血流灌注豐富程度相關［12-13］。TTP越早，提示肌瘤內的血流灌注速度越快；PI越高，提示肌瘤內血流灌注越豐富。肌瘤內血流灌注速度越快，血供越豐富，損耗能量明顯增加，到達靶區(qū)的能量相應減少，且受血流灌注調節(jié)冷卻效應的影響更顯著，因此HIFU消融難度加大，療效較差。本研究中，CEUS增強形態(tài)的組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。CEUS增強形態(tài)與肌瘤內細胞成分、纖維成分，以及血管分布、排列、是否變性相關。不均勻增強的肌瘤考慮其內部可能細胞成分較少、纖維成分較多或局部血供貧乏、存在壞死區(qū)域，能量容易在局部累積，易被消融，但增強形態(tài)與TTP、PI等存在一定關聯，因此不是影響消融率的獨立因素。

MRI的T2WI信號強度直接反映肌瘤內的組織學信號［14］，增強MRI中增強程度反映肌瘤內血供程度［15］。本研究中，T2WI高信號、增強MRI明顯強化的肌瘤平均消融率較低。T2WI信號越高，提示肌瘤內主要由排列致密的細胞團組成，組織含水量較高，纖維成分較少，其信號強度與所含平滑肌細胞數目之間呈線性正相關［16］。水的比熱容較高，吸收相同的熱量而溫度上升緩慢，HIFU能量不易積聚，較難獲得滿意的消融率，導致療效較差。增強MRI明顯強化者，提示肌瘤內血供豐富。CEUS參數中的PI與MRI增強程度均反映肌瘤內血供程度，可為判斷是否富血供肌瘤提供重要信息。TTP反映的血流灌注速度是肌瘤血供狀態(tài)的另一重要指標，也可作為增強MRI的重要補充。因此，聯合CEUS與MRI評估子宮肌瘤，將為臨床提供更多診斷信息，可以相得益彰。

綜上所述，子宮肌瘤的HIFU消融效果與其CEUS和MRI影像學特性密切相關，其中，TTP、PI、MRI T2WI信號強度及MRI增強程度均影響HIFU療效。因此，HIFU治療前對子宮肌瘤進行CEUS及MRI聯合評估，對臨床制訂治療方案及預測療效有一定的參考價值。

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