溫以萍

摘 要 基于803份調(diào)查問卷分析了江西省部分農(nóng)村地區(qū)的健康扶貧現(xiàn)狀。研究發(fā)現(xiàn)：農(nóng)村的教育資源有限；因病致貧為貧困主要原因；新農(nóng)保已得到較高的普及和推廣，但作用有限；大部分農(nóng)村居民對于健康扶貧政策仍缺乏了解；所調(diào)查地區(qū)仍存在部分健康扶貧項目漏置貧困家庭的現(xiàn)象等問題。提出了完善醫(yī)保體系、加大健康扶貧政策宣傳力度、提高農(nóng)村居民文化素質(zhì)等政策建議。

關(guān)鍵詞 健康扶貧；農(nóng)村扶貧現(xiàn)實困境

一、引言

自改革開放以來，我國的貧困人口下降趨勢明顯，減貧成效十分顯著。但隨著扶貧的深入，粗放型扶貧中低質(zhì)低效的問題漸漸暴露，“精準扶貧”由此開始受到關(guān)注，其理念與內(nèi)涵也在不斷地拓展延伸。健康扶貧作為扶貧攻堅戰(zhàn)的重要一環(huán)，亦響應了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》所強調(diào)的“健康優(yōu)先”發(fā)展理念與“共建共享、全民健康”戰(zhàn)略主題。但如何精準識別扶貧對象，如何確保目前所制定規(guī)則具備針對性、合理性等問題都仍需持續(xù)探究。此背景下，探究中國農(nóng)村健康扶貧的現(xiàn)實困境與可行性路徑具有迫切性和必要性。

[1]汪三貴等（2015）指出致貧原因復雜性使過去對扶貧資金、項目的管理無法符合精準扶貧的要求。精準扶貧需因戶因人制定有特點的扶持措施，但目前扶貧資金往往與項目捆綁，缺乏靈活性。[2] 陳成文（2017）指出疾病不僅是大多數(shù)農(nóng)村貧困人口陷入貧困的主要致因，更是絕大多數(shù)農(nóng)村貧困人口長期難以擺脫貧困的根本痼瘤，精準扶貧要度過啃硬骨頭的沖刺期，必須先走出“因病滯貧”的現(xiàn)實困境。[3]馮莉鈞等（2017）從供給側(cè)改革的角度提出了諸如模式創(chuàng)新路徑、財政投入路徑、醫(yī)療保障路徑、管理機制路徑等健康扶貧的政策優(yōu)化路徑，為其有效供給提供參考。[4]張明等（2017）指出健康扶貧任務的落實應著眼于工作機制的高效、幫扶的精確性以及貧困人群健康問題的解決等方面，保證路徑合理且健康扶貧具備多元化性、精準性、協(xié)調(diào)性和持續(xù)性。

關(guān)于健康扶貧的研究，現(xiàn)有文獻多集中于其內(nèi)涵與意義分析，對已推行的健康扶貧政策的效果卻少有關(guān)注。本文旨在深入調(diào)查健康扶貧政策在農(nóng)村地區(qū)的推行現(xiàn)狀，通過分析其目前存在的現(xiàn)實困境以探索可行性路徑，為該領(lǐng)域的實踐決策提供借鑒。

二、中國農(nóng)村健康扶貧調(diào)查的統(tǒng)計分析

（一）中國農(nóng)村健康扶貧調(diào)查設計

結(jié)合本次調(diào)研目的與調(diào)研對象，問卷設計為兩大模塊：個人及家庭基本情況；健康扶貧政策推行現(xiàn)狀。前者旨在了解受訪者的基本信息，反映調(diào)查地區(qū)的一般生活水平，為第二模塊樣本選取提供依據(jù)。第二模塊旨在了解健康扶貧政策在調(diào)查地區(qū)的推行情況以及政策受益者的態(tài)度。

課題組實地走訪了江西省贛州市寧都縣的黃陂鎮(zhèn)、小布鎮(zhèn)，石城縣的大畬村、丹陽村等較為貧困的農(nóng)村地區(qū)，鑒于農(nóng)村居民受教育程度，本次調(diào)研并非通過對農(nóng)村居民逐個提問的形式獲取信息，而是以訪談形式了解農(nóng)村居民的實際處境、對于健康扶貧政策的理解等。共收回問卷352份，剔除部分信息缺失樣本，最終獲有效問卷308份。

（二）中國農(nóng)村健康扶貧統(tǒng)計分析

1.調(diào)查對象基本信息

（1）受訪者年齡學歷分布情況

調(diào)查對象中60歲以上86人（27.9%），40歲-60歲共計149人（48.4%），40歲以下74人（23.7%），具體如圖2-1所示：

受訪者幾乎都是中學及以下水平學歷，僅25人（8%）上過大學，其中22人為30歲以下的青年人，可知老一輩農(nóng)村居民受教育機會十分有限。此外，僅少數(shù)受訪者的子女取得較高學歷，在城市有穩(wěn)定工作，部分農(nóng)村居民子女仍因缺乏資金實力、教育資源無法接受更好的教育，可知農(nóng)村地區(qū)現(xiàn)有教育水平依然有待提高。

（2）受訪者收入水平

家庭年收入為2萬以下的135人（43.83%），2-4萬的111人（36.04%），收入為4-6萬或6萬以上僅62人（20.13%）。結(jié)合每戶有穩(wěn)定收入的成年人數(shù)，得出每戶人家的勞動人口人均年收入為0.6萬-1.2萬元。由于務農(nóng)所獲得的收入較低，大多數(shù)農(nóng)村居民僅能夠養(yǎng)家糊口、收支平衡而無法留有儲蓄，甚至入不敷出，使得農(nóng)村人口大量外流，涌向城市尋求更好的工作機會。

（3）受訪者貧困原因

調(diào)查發(fā)現(xiàn)因病致貧為貧困主要原因，183人（59.41%）；表示而因缺土地、水等資源致貧者比例較高，75人（24.35%）；因災者占一定比例，因缺勞動力致貧者幾乎沒有，具體如表2-1所示。[5]張仲芳（2017）也指出居民個體健康水平的下降會使其面臨更高的貧困脆弱性，因病致貧、因病返貧仍然是農(nóng)村貧困的主因。健康扶貧在農(nóng)村地區(qū)推行的必要性由此可見一斑，應充分發(fā)揮醫(yī)療保障的反貧困功能，建立扶貧數(shù)據(jù)庫，并將醫(yī)療保障政策向農(nóng)村貧困人口傾斜。

2.“健康扶貧”推行現(xiàn)狀

（1）受訪者參與社會保障情況

受訪者中參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險者148人（48.05%）；參與新型農(nóng)村養(yǎng)老保險，占69.8%（215人）；僅34人（11.04%）參與了大病保險；110人（35.71%）享有低保補助?？芍糠稚鐣Ｕ?，尤其是新型農(nóng)村養(yǎng)老保險，已得到推廣和普及，但仍然有部分居民未參保。通過訪談發(fā)現(xiàn)，其原因主要在于農(nóng)村居民對其缺乏了解與信任或認為費用過高而不愿參保。當被問及此類社會保障相關(guān)細節(jié)，只有極少數(shù)的居民能夠準確描述此類保障具體是什么，其中自己、村集體、政府補貼分別繳納多少等信息。

（2）受訪者醫(yī)療開支水平

308名被調(diào)查者中172人（55.8%）每年在醫(yī)療上的開支小于1000元，有37人（12.01%）由于患嚴重的病而在醫(yī)療上相對開支在六千元以上。詳見圖2-3：

（3）醫(yī)療保險報銷比例

不同地區(qū)醫(yī)療保險所能報銷比例存在較大差異，其中城鎮(zhèn)居民和大畬村村民得到報銷的比例較高，該區(qū)域受訪者幾乎都表示能得到50%-80%乃至以上的報銷比例，而黃陂鎮(zhèn)，小布鎮(zhèn)的受訪者則表示只能獲得30%以下的報銷比例。此外受訪者普遍反映，門診或醫(yī)院僅對住院后的費用予以報銷，但除去報銷的部分，其余的醫(yī)療費仍舊驚人。

（4）受訪者對健康扶貧政策認知及滿意程度

308名受訪者中僅48人（15.58%）表示了解健康扶貧政策，不了解者占大多數(shù)，243人（78.89%），完全不知曉者亦占一定比例，10人（3.25%），具體如圖2-4?？芍r(nóng)村居民對健康扶貧政策的認知較為淺薄。雖然不了解者占大多數(shù)，但大部分受訪者均相信此類政策對于農(nóng)村困難群體的幫助非常大（298人，占96.75%），并表示現(xiàn)有扶貧政策確實使自身受益（251人，占81.49%）。

3.進一步探討

縱觀上述統(tǒng)計結(jié)果，得出農(nóng)村健康扶貧政策的現(xiàn)實困境主要有如下兩點：

（1）政策受益者的對于政策的參與程度較低。大部分受訪者對健康扶貧政策持有美好信念的同時仍充滿不信任感而不愿參與。究其原因，教育資源難以到達遠離城鎮(zhèn)的農(nóng)村使得農(nóng)村居民只能接受相對落后的教育資源，使其無法從知識層面乃至綜合素質(zhì)有所提升，造成其在政策理解上的障礙與認知誤區(qū)。

（2）健康扶貧模式有待完善。從醫(yī)保的報銷方式及比例來看，對于大部分健康的居民而言，每年的小疾小病不至于住院使其費用無法報銷，醫(yī)療保險形同虛設，而這僅為現(xiàn)有不完善體系的問題一角。[6]劉雪嬌（2016）認為現(xiàn)階段我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系逐步市場化，但醫(yī)療市場的不確定性和供需兩方的信息不對稱將使貧困人口的求醫(yī)之路更為艱難。國家和政府在公共醫(yī)療衛(wèi)生方面應進行更多的支持和干預，優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，增加針對貧困人口更多的醫(yī)療衛(wèi)生保障制度和保障措施。

三、政策建議

基于已有文獻和上述調(diào)查結(jié)論，針對本文提出的農(nóng)村地區(qū)健康扶貧的現(xiàn)實困境，本文從以下幾個角度提出政策建議：

（一）完善醫(yī)保體系，對農(nóng)村貧困地區(qū)給予醫(yī)療資源傾斜

農(nóng)村人口的醫(yī)保體系作為健康扶貧的重要推力，未來如能完善其體制并合理向農(nóng)村貧困地區(qū)傾斜醫(yī)療資源，使其真正受益于醫(yī)療保險，將直接推動健康扶貧進程。具體如何完善則更需要各界人士從多角度提出改進對策。[7]姜潔等（2016）以四川大學華西醫(yī)院健康扶貧為案例，從工作體系、資源整合、組織保障、預防干預、信息識別、項目安排和分級協(xié)同等支撐機制方面構(gòu)建了"三級一體協(xié)同聯(lián)動"的健康扶貧模式。

（二）普及健康扶貧政策相關(guān)知識，鼓勵貧困家庭積極參與

針對農(nóng)村居民現(xiàn)有的文化素質(zhì)，建議加強對專業(yè)人員的培訓，向農(nóng)村居民通俗易懂地普及政策相關(guān)知識。對有需要的貧困戶進行觀念引導，使其積極參與到健康扶貧項目中來，有助于提升健康扶貧的精準度。[8]向國春（2017）認為需嚴格把控對扶貧對象的識別，提升醫(yī)療救助水平，優(yōu)先提高重大疾病的保障水平，降低患者的醫(yī)療費用負擔，以實現(xiàn)其精準脫貧。

（三）“健康扶貧”與“教育扶貧”并行

從健康扶貧政策角度來看，若農(nóng)村居民教育現(xiàn)狀難以改變，個體對于健康意識和權(quán)利意識則不易培養(yǎng)，主觀上對其健康的預防和救助作用便難以發(fā)揮，并在一定程度上削弱其對政策的參與積極性。確?！敖】捣鲐殹迸c“教育扶貧”并行，加強農(nóng)村人口文化素質(zhì)的培養(yǎng)，將從長遠上對因病致貧、因病返貧問題的解決提供幫助。

參考文獻：

[1]汪三貴，郭子豪.論中國的精準扶貧.[J]貴州社會科學，2015（5）.

[2]陳成文.從因病滯貧看農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革.[J]探索.2017，（2）

[3]馮莉鈞，湯少梁，馬蓉.基于供給側(cè)改革的健康扶貧優(yōu)化路徑研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2017（04）：19-22.

[4]張明，王國斌，彭義香，許棟.大型公立醫(yī)院實施健康扶貧的路徑探[J].中國醫(yī)院管理，2016，36（10）：24-26.

[5]張仲芳.精準扶貧政策背景下醫(yī)療保障反貧困研究[J].探索，2017 （02）：81-85.

[6]劉雪嬌.絕對貧困人口健康收入效應及衛(wèi)生服務利用研究.[D]. 2016.

[7]姜潔，付玉聯(lián)，曾利輝.西部地區(qū)精準健康扶貧模式探析——基于四川大學華西醫(yī)院的案例分析[J].西南民族大學學報（人文社科版），2017，38 （06）：129-133.

[8]向國春，黃宵，徐楠，李婷婷，顧雪非，毛正中，殷妍先.精準健康扶貧對完善全民醫(yī)保政策的啟示[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2017，36（08）：16-19.