周俊妤，張 晗，袁唯佳，袁 霞，代 維，何開華

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶 400016)

股骨近端骨折是老年人群常見疾病，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)手術(shù)因其優(yōu)勢(shì)在治療股骨近端骨折中得到廣泛應(yīng)用。高齡患者各器官功能呈不同程度的減退，并發(fā)癥多，耐受有限，因此在麻醉方式的選擇上對(duì)安全性、有效性要求更高，一般采取椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯麻醉是麻醉醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作，常發(fā)生神經(jīng)阻滯不全。隨著超聲技術(shù)在麻醉中的廣泛應(yīng)用，為麻醉的準(zhǔn)確定位創(chuàng)造了條件，醫(yī)師能觀察藥物在局部的擴(kuò)散情況，大大降低了神經(jīng)阻滯不全的發(fā)生率。本研究探討腰叢-骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定應(yīng)用于PFNA患者的麻醉效果和對(duì)術(shù)后早期康復(fù)的影響，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年5月至2017年2月在本院骨科進(jìn)行PFNA手術(shù)治療的60例患者，其中男23例，女37例，平均年齡(79.58±6.2)歲，術(shù)前診斷股骨頸骨折38例，粗隆間骨折20例，股骨頭骨折2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：已確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折且行PFNA治療患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位感染、凝血功能障礙及周圍神經(jīng)病變者。根據(jù)所采用的麻醉方式分為常規(guī)氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉組(G組，n=28)和超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰叢-骶叢神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定組(N組，n=32)。G組28例，男11例，女17例，平均年齡(80.86±3.71)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)2例；合并高血壓10例，糖尿病6例，冠心病3例，慢性阻塞性肺疾病2例，腔隙性腦梗死1例，支氣管擴(kuò)張1例，肝硬化1例，甲狀腺功能減退1例。N組32例，男12例，女20例，平均年齡(79.91±5.15)歲；ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)29例，Ⅳ級(jí)3例；合并高血壓16例，糖尿病8例，冠心病7例，腔隙性腦梗死4例，慢性阻塞性肺疾病4例，腎衰竭2例，心律失常2例，風(fēng)濕性心臟病2例。

1.2方法

1.2.1治療方法 患者入室后，建立上肢靜脈通道，靜脈輸注乳酸鈉林格液，行心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、體溫監(jiān)測，面罩吸氧4～5 L/min，左橈動(dòng)脈2%利多卡因1 mL局部麻醉行有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測。G組靜脈注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg,咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg,舒芬太尼0.5 μg/kg,維庫溴銨0.1 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后靜脈泵注丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1,0.5 MAC七氟烷吸入，間斷靜脈注射舒芬太尼、維庫溴銨維持麻醉。N組患者膝胸側(cè)臥位，患側(cè)朝上，靜脈給予咪達(dá)唑侖1 mg，舒芬太尼5 μg，面罩給氧，密切觀察生命體征，超聲(美國Sonosite)及神經(jīng)刺激儀(德國Braun)輔助定位，超聲探頭選擇凸陣探頭(2～5 MHz)，德國Braun contiplex穿刺針L3～4間隙脊柱正中線旁開3～4 cm，采用LIN等的三葉草法進(jìn)行腰叢神經(jīng)阻滯，設(shè)定神經(jīng)刺激儀初始電流為1 mA，頻率2 Hz，股四頭肌出現(xiàn)收縮，使神經(jīng)刺激儀的電流逐步減小，達(dá)到0.4 mA時(shí)股四頭肌仍然有收縮，減小到0.3 mA股四頭肌無收縮時(shí)，注入局部麻醉藥0.33%鹽酸羅哌卡因30 mL；超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀在股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘連線中點(diǎn)向后向下移動(dòng)見髂骨和骶骨之間骶叢神經(jīng)，同時(shí)腓腸肌收縮伴足跖屈注入局部麻醉藥0.33%鹽酸羅哌卡因20 mL。神經(jīng)阻滯操作成功后以右美托咪定0.2～0.4 μg·kg-1·h-1的劑量靜脈持續(xù)泵注，保持Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分在4分。兩組患者術(shù)中均不行導(dǎo)尿術(shù)，術(shù)畢均行靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，藥物采用鹽酸曲馬多600 mg+氟比洛芬酯100 mg共80 mL溶液，PCIA背景劑量設(shè)置為0，單次給藥劑量(Bolus)設(shè)置2 mL，間隔時(shí)間15 min。

1.2.2觀察指標(biāo) 記錄患者入室時(shí)(T0)、氣管插管完畢或靜脈開始泵注右美托咪定即刻(T1)、切皮時(shí)(T2)、切皮后30 min(T3)的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分對(duì)術(shù)后2、6、12、24、48 h疼痛程度評(píng)估，記錄術(shù)后PCIA使用情況，老年譫妄測驗(yàn)(CAM-CR)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)。術(shù)后隨訪并記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況、首次進(jìn)食時(shí)間、首次排尿時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化 與同組T0時(shí)比較，G組患者在T1、T2、T3的HR、SBP、DBP比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，N組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。G組術(shù)中使用升壓藥19例(67.9%)，N組使用升壓藥5例(15.6%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較和PCIA使用情況 術(shù)后N組2、6、12、24、48 h VAS評(píng)分均明顯低于G組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；G組患者PCIA按壓次數(shù)明顯高于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化

a:P<0.05，與同組T0時(shí)間點(diǎn)比較

表3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分和PCIA使用情況

2.4術(shù)后意識(shí)狀態(tài)的比較 G組患者術(shù)后1～3 d CAM-CR評(píng)分均高于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

2.5術(shù)后不良反應(yīng)情況比較 G組術(shù)后頭暈、惡心嘔吐的發(fā)生率明顯高于N組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。G組頭暈、下肢靜脈血栓、惡心嘔吐、心血管事件、肺部感染的發(fā)生率分別為17.86%、3.57%、21.43%、3.57%、10.71%，N組的發(fā)生例數(shù)均為0。

2.6術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 兩組術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次排尿時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表5。

表4 兩組術(shù)后意識(shí)狀態(tài)CAM-CR評(píng)分分)

表5 兩組術(shù)后各觀察指標(biāo)

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年患者常見的骨折類型，手術(shù)是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要方法[1]。近年來，PFNA手術(shù)因其操作簡便、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血少、固定成功率高、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，尤其適合高齡、骨質(zhì)疏松患者[2-3]。老年患者常合并多種疾病，術(shù)后容易引起各種并發(fā)癥，如譫妄、下肢深靜脈血栓、肺部感染、心腦血管意外事件等，給圍術(shù)期麻醉的管理帶來許多挑戰(zhàn)。有報(bào)道指出，麻醉方式的選擇能直接影響髖部手術(shù)的病死率，而周圍神經(jīng)阻滯可以降低病死率[4]。腰叢-骶叢神經(jīng)阻滯能充分提供肌肉松弛的效果，擴(kuò)張血管，減輕深靜脈血栓的發(fā)生，延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，加速康復(fù)，是老年患者髖部骨折手術(shù)術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要方式[1,5,6]。傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯技術(shù)屬于體表投影的盲探操作，依靠引出異感作為穿刺成功的標(biāo)志，穿刺成功率低，并易導(dǎo)致神經(jīng)血管損傷、局部麻醉藥中毒等并發(fā)癥。超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀能提供可視化的神經(jīng)阻滯過程，定位精確，提高了操作的安全性與有效性，減少了并發(fā)癥的發(fā)生[7-9]。羅哌卡因因其毒性低、作用時(shí)間長、感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯分離等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床局部麻醉，常用濃度為0.25%～0.75%[10]。本研究選用0.33%羅哌卡因完全能滿足手術(shù)的需要，同時(shí)減少了羅哌卡因的總量，避免藥物過量。

本研究的結(jié)果顯示，腰叢-骶叢神經(jīng)阻滯與全身麻醉都能滿足患者PFNA手術(shù)的要求。G組血流動(dòng)力學(xué)在麻醉誘導(dǎo)后變化明顯，兩組升壓藥的使用比例差異顯著，N組的血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。N組采用的單側(cè)腰叢-骶叢神經(jīng)阻滯無交感神經(jīng)參與，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小，輔助右美托咪定靜脈泵注，可以減輕因長時(shí)間的固定體位造成患者對(duì)手術(shù)、麻醉的緊張恐懼感，循環(huán)更平穩(wěn)，尤其適合于老年患者。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有較好的鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛、降低應(yīng)激反應(yīng)、順應(yīng)性遺忘的作用，對(duì)呼吸抑制影響微弱，患者術(shù)中可被喚醒，常輔助應(yīng)用于神經(jīng)阻滯等[11-12]。本觀察中顯示，N組術(shù)后2、6、12、24 h和48 h VAS 評(píng)分均低于G組，PCIA按壓次數(shù)低于G組，頭暈、惡心嘔吐的發(fā)生率低于G組，表明腰叢-骶叢神經(jīng)阻滯術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于全身麻醉，減少了阿片類藥物的使用，而全身麻醉對(duì)機(jī)體生理干擾較大，對(duì)頭暈、惡心嘔吐的發(fā)生有一定的影響。N組術(shù)后1～3 d的CAM-CR意識(shí)狀態(tài)評(píng)分均低于G組，對(duì)患者術(shù)后早期意識(shí)狀態(tài)的影響腰叢-骶叢神經(jīng)阻滯較全身麻醉明顯減少。G組術(shù)后早期意識(shí)狀態(tài)的明顯改變可能與阿片類藥物的使用、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不足、頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)引起患者煩躁等因素有關(guān)[13]。N組術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、首次排尿時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用明顯減少，提示腰叢-骶叢神經(jīng)阻滯能為患者早期康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件。術(shù)后早期進(jìn)食，可以為早日下床活動(dòng)提供能量基礎(chǔ)，增加免疫力，有利于胃腸道功能的恢復(fù)，減少術(shù)后腸麻痹。導(dǎo)尿管是引起醫(yī)源性尿路感染最主要的風(fēng)險(xiǎn)因素，易延長住院時(shí)間，增加病死率[14]。有學(xué)者對(duì)各文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)髖或膝關(guān)節(jié)手術(shù)后全身性鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛下尿潴留的發(fā)生率分別為32.4%、8.8%，全身性鎮(zhèn)痛術(shù)后尿潴留的發(fā)生率約為外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的4倍[15]；阿片類藥物的使用會(huì)影響逼尿肌功能，從而延長自主排尿功能恢復(fù)的時(shí)間[16]。術(shù)后早日下床活動(dòng)可以刺激手術(shù)區(qū)的新陳代謝，促進(jìn)傷口愈合，改善全身血液循環(huán)，有利于患肢肌肉收縮和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的恢復(fù)，減輕患者心理障礙[17]。

綜上所述，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰叢-骶叢神經(jīng)阻滯輔助右美托咪定的應(yīng)用，能滿足PFNA手術(shù)的要求，而且術(shù)后老年患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)少，術(shù)后康復(fù)快，是安全有效的麻醉選擇，臨床值得推廣。

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