馮正直,王立菲,光 裕

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)心理學(xué)院，重慶 400038)

抑郁癥是一種高復(fù)發(fā)、高自殺、高負(fù)擔(dān)的心境障礙。目前治療抑郁癥的藥物基本上是對癥治療，在一定程度上能緩解抑郁，但起效慢，治療后仍有約15%患者自殺[1]。因此，醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等學(xué)科的學(xué)者對抑郁癥的病因進(jìn)行了大量的研究。其中，貝克的抑郁認(rèn)知圖式理論認(rèn)為，抑郁癥患者的負(fù)性自我加工偏向(對自我負(fù)性信息的過度加工)是抑郁癥狀產(chǎn)生、持續(xù)和發(fā)展的核心原因之一，是一種穩(wěn)定的特質(zhì)[2]。抑郁癥患者是具有抑郁認(rèn)知易感性的個(gè)體，在生活事件(如創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn))的作用下，內(nèi)在的負(fù)性認(rèn)知易感性被激活，過度關(guān)注負(fù)性自我信息，導(dǎo)致抑郁癥狀產(chǎn)生；同時(shí)，抑郁癥狀又進(jìn)一步強(qiáng)化了負(fù)性自我加工偏向，導(dǎo)致抑郁癥狀的持續(xù)和發(fā)展。負(fù)性自我加工偏向作用方式及其腦神經(jīng)機(jī)制是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)[3-5]。其中，前額葉是重點(diǎn)研究的腦區(qū)之一。大量研究表明前額葉功能異常與抑郁癥患者的過度自我關(guān)注[6]、消極自我歸因[7]、反芻思維[8]這三大自我加工異常顯著相關(guān)。因此，梳理抑郁癥患者前額葉[腹內(nèi)側(cè)前額葉(ventromedial prefrontal cortex，vmPFC)、背外側(cè)前額葉(dorsolateral prefrontal cortex,dlPFC)]功能異常與負(fù)性自我加工偏向的關(guān)系及其相互作用機(jī)制十分必要。

1 vmPFC在抑郁癥負(fù)性自我加工偏向的作用

vmPFC是情緒自我加工的高級腦區(qū)，其功能異常與抑郁癥患者負(fù)性自我加工偏向增強(qiáng)顯著相關(guān)[2]。事件相關(guān)電位(event- related potential，ERP)研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者加工負(fù)性自我相關(guān)圖片時(shí)，P2等早期成分的波幅顯著升高[9-10]；功能磁共振(functional magnetic resonance imagine，fMRI)研究證實(shí)，與正常個(gè)體相比，抑郁癥患者靜息態(tài)下vmPFC活性顯著增強(qiáng)[10-12]；在加工負(fù)性自我相關(guān)的情緒圖片時(shí)，抑郁癥患者vmPFC也過度激活，表現(xiàn)出對自我相關(guān)信息的過度關(guān)注和加工[11]。與正常個(gè)體相比，抑郁癥患者靜息態(tài)下vmPFC活性顯著增強(qiáng)[11-12]。對臨床腦損傷患者研究發(fā)現(xiàn)，損傷了雙側(cè)vmPFC的個(gè)體在完成自我相關(guān)情緒圖片識(shí)別任務(wù)時(shí)，對情緒圖片的自動(dòng)反應(yīng)減弱，表明雙側(cè)vmPFC腦損傷患者的自我認(rèn)知缺失；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，患者的自我相關(guān)負(fù)性情感(害羞、罪惡感、后悔等)的感知能力也顯著下降[11]。腦深部電刺激(electrical deep brain stimulation，DBS)研究發(fā)現(xiàn)，靶向刺激vmPFC治療6個(gè)月后，降低了抑郁癥患者負(fù)性自我加工偏向，緩解了抑郁癥狀，ERP研究也發(fā)現(xiàn)，與負(fù)性自我相關(guān)刺激對應(yīng)的P3波波幅變小[12]。這些從基礎(chǔ)到臨床的神經(jīng)心理研究提示， vmPFC的功能異常與抑郁癥患者負(fù)性自我加工偏向顯著相關(guān)，可能是抑郁癥狀產(chǎn)生、持續(xù)和改善的腦認(rèn)知靶點(diǎn)，即抑郁癥患者加工自我相關(guān)生活事件時(shí)，過度關(guān)注自我相關(guān)的負(fù)性信息， vmPFC功能過度增強(qiáng)，患者體驗(yàn)到更多自我相關(guān)負(fù)性情緒。然而，對腦損傷患者的研究也發(fā)現(xiàn)，上面的結(jié)論并不能被完全證實(shí)，雙側(cè)vmPFC的損傷沒有顯著降低抑郁癥狀的發(fā)生[13]，有效抗抑郁治療前后，vmPFC的功能活性在fMRI靜息態(tài)和任務(wù)態(tài)都無明顯變化[14]。這提示在介導(dǎo)抑郁的發(fā)生中， vmPFC功能增強(qiáng)不能完全解釋抑郁癥患者負(fù)性自我加工偏向的作用機(jī)制。

2 dlPFC在抑郁癥負(fù)性自我加工偏向的作用

dlPFC是自我認(rèn)知控制相關(guān)的高級腦區(qū)，其功能異常與抑郁癥患者負(fù)性自我加工偏向抑制不足有顯著相關(guān)[2]。ERP研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者加工自我相關(guān)情緒圖片時(shí)，N2等晚期成分波幅升高[15]。fMRI研究證實(shí)，與健康對照患者比較，抑郁癥患者靜息態(tài)下dlPFC腦區(qū)功能活性顯著降低[10]。抑郁癥患者在進(jìn)行負(fù)性自我相關(guān)圖片加工時(shí)，dlPFC與其他腦區(qū)間較強(qiáng)的功能連接，這可能與抑郁癥患者的自我認(rèn)知控制不足有關(guān)[7]。對臨床腦損傷患者流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)dlPFC區(qū)域損傷的患者抑郁癥的發(fā)生率顯著升高[10]，可能與dlPFC的自我認(rèn)知控制不足，不能抑制負(fù)性自我加工偏向有關(guān)。有效抗抑郁藥物治療后，與健康對照患者相比，抑郁癥患者左側(cè)dlPFC對自我參照加工條件的反應(yīng)下降[16]。fMRI研究發(fā)現(xiàn)，有效抗抑郁藥物或認(rèn)知治療后，抑郁癥患者dlPFC腦區(qū)活性增強(qiáng)，患者負(fù)性自我認(rèn)知顯著減少，抑郁得分下降[17]。這些研究提示，抑郁癥患者負(fù)性自我加工偏向與dlPFC自我認(rèn)知控制功能不足相關(guān)，即當(dāng)抑郁癥患者對負(fù)性生活事件進(jìn)行加工時(shí)，由于dlPFC認(rèn)知控制不足，不能抑制其他腦區(qū)(如vmPFC)對負(fù)性信息的過度情緒偏向加工，負(fù)性的抑郁情緒產(chǎn)生。但有研究對301名抑郁癥患者左側(cè)dlPFC進(jìn)行高頻靶向磁刺激，治療4、6周后有效率僅為19%、24%[18]。這同樣提示dlPFC功能不足也不能完全解釋抑郁癥患者負(fù)性自我加工偏向的作用機(jī)制。

3 vmPFC和dlPFC在內(nèi)隱、外顯水平介導(dǎo)抑郁癥負(fù)性自我加工偏向

以上研究表明，dlPFC和vmPFC兩個(gè)腦區(qū)功能異常在介導(dǎo)抑郁癥患者負(fù)性自我加工偏向中有重要作用。那么，抑郁癥患者的負(fù)性自我加工偏向與dlPFC和vmPFC功能異常是什么關(guān)系，又是怎樣的作用模式和機(jī)制呢？從神經(jīng)解剖學(xué)角度來看，dlPFC和vmPFC皮層在結(jié)構(gòu)上相互聯(lián)系[19]；從認(rèn)知神經(jīng)研究來看，抑郁癥患者的vmPFC、dlPFC腦區(qū)在負(fù)性自我加工時(shí)存在相反的激活模式[20]；從臨床腦損傷抑郁患者的fMRI研究來看，雙側(cè)dlPFC損傷患者抑郁癥狀發(fā)生可能性高，雙側(cè)vmPFC損傷患者抑郁癥狀發(fā)生可能性低。對抑郁癥患者進(jìn)行選擇性地抑制vmPFC活性并激活dlPFC活性治療，抑郁癥狀有效緩解[14，21]。因此，抑郁癥患者的負(fù)性自我加工偏向有可能由dlPFC和vmPFC共同介導(dǎo)。研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥負(fù)性自我加工偏向有2層水平：內(nèi)隱、自動(dòng)化的加工和外顯、受意識(shí)控制的加工[4]。ERP相關(guān)研究指出，當(dāng)給抑郁癥患者呈現(xiàn)正性、負(fù)性兩種自我相關(guān)信息時(shí)，抑郁癥患者對負(fù)性自我相關(guān)信息關(guān)注增加，ERP的P2波、晚期正波波幅更大[9]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，對負(fù)性信息自動(dòng)化的自我加工偏向與P2波波幅增大相關(guān)，表明抑郁癥患者存在認(rèn)知易感性；對負(fù)性信息精細(xì)化的自我加工偏向與晚期正波波幅增大相關(guān)，表現(xiàn)為抑郁癥狀。fMRI研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者進(jìn)行外顯與內(nèi)隱自我相關(guān)性任務(wù)時(shí)，外顯自我加工與dlPFC功能異常相關(guān)，而內(nèi)隱自我加工與dlPFC功能異常無關(guān)[22]。這些研究揭示抑郁癥患者的自我加工在早期自動(dòng)化、晚期精加工上均存在負(fù)性偏向，vmPFC和dlPFC在內(nèi)隱、外顯水平介導(dǎo)抑郁癥負(fù)性自我加工偏向，在抑郁產(chǎn)生與持續(xù)中起關(guān)鍵作用，但其作用機(jī)制尚不清楚。筆者進(jìn)一步推論，如果dlPFC、vmPFC功能異常主要是通過內(nèi)隱加工水平上介導(dǎo)負(fù)性自我加工偏向，那么ERP異常表現(xiàn)應(yīng)以早期成分(N1/P2)為主。相反的，如果dlPFC、vmPFC功能異常主要通過外顯加工水平上介導(dǎo)負(fù)性自我加工偏向，那么ERP異常表現(xiàn)應(yīng)以晚期成分(N2/P3)為主，見圖1。

圖1 前額葉在抑郁癥負(fù)性自我加工偏向的作用假設(shè)圖

4 研究的局限及啟示

(1)從研究任務(wù)來看，目前對于抑郁癥的認(rèn)知神經(jīng)發(fā)生機(jī)制主要情緒圖片庫的圖片，與抑郁癥患者自我相關(guān)生活事件聯(lián)系不足，研究主要集中于外顯自我加工任務(wù)，而對內(nèi)隱的自我加工任務(wù)涉及較少。從研究對象來看，在內(nèi)隱或外顯自我加工任務(wù)中，現(xiàn)有內(nèi)隱自我加工神經(jīng)機(jī)制研究多集中于正常群體，對抑郁癥患者的研究相對較少。因此，加強(qiáng)抑郁癥患者內(nèi)隱水平的負(fù)性自我加工偏向的腦機(jī)制研究是未來的方向之一。(2)現(xiàn)有的研究大多采用的是fMRI技術(shù)，該技術(shù)對揭示抑郁癥患者靜息狀態(tài)下腦功能與腦結(jié)構(gòu)的特征有重要的價(jià)值，但大多數(shù)試驗(yàn)不僅從靜息態(tài)也從任務(wù)態(tài)進(jìn)行研究，那么fMRI的時(shí)間精度就較低。因此，聯(lián)合fMRI和ERP技術(shù)，動(dòng)態(tài)而直接地反映抑郁癥患者外顯、內(nèi)隱自我加工時(shí)間進(jìn)程的腦結(jié)構(gòu)和腦功能特點(diǎn)，這有助于較全面地探索抑郁癥患者負(fù)性自我加工的特點(diǎn)和發(fā)生機(jī)制，但目前相關(guān)文獻(xiàn)較少。(3)雖然筆者復(fù)習(xí)了前額葉功能異常在抑郁癥患者的負(fù)性自我加工偏向中的作用，提出了研究假設(shè)推論，但是從1個(gè)腦區(qū)、1個(gè)認(rèn)知來理解抑郁癥的產(chǎn)生肯定是不夠全面的，也很難揭示抑郁癥的發(fā)生機(jī)制。因此，從自下而上、自上而下的認(rèn)知加工出發(fā)，整體分析大腦回路、功能連接，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者認(rèn)知神經(jīng)的內(nèi)表型特征，為抑郁癥的診斷和治療提供新思路。

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