楊月艷，季亞男，張蓉虹，仲 珽，吳雨嫻

（江蘇省中醫(yī)院醫(yī)保辦公室，江蘇 南京 210029）

單病種狹義上是指某個患者只患有一種疾病，即只有一個疾病診斷的病種；廣義上則是患有一種疾病或與其有關(guān)聯(lián)的合并癥、并發(fā)癥的病種［1］。單病種付費是指某一疾病患者從入院到出院整個過程的醫(yī)療服務(wù)費用，患者按價付費，超出部分由院方承擔(dān)的付費制度［2］。單病種管理工作的思想萌芽于19世紀(jì)20年代，Shoemaker提出，“將醫(yī)學(xué)診療過程標(biāo)準(zhǔn)化是有益處的，可以促進(jìn)服務(wù)的完整性并可評估病人的病程和治療效果，同時也是一種教育的工具”［3］，是一種標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療管理方法［4］。其目的是規(guī)范診療，控制不合理費用，為付費提供更科學(xué)合理的標(biāo)準(zhǔn)。在評價標(biāo)準(zhǔn)上，由傳統(tǒng)的結(jié)果評價轉(zhuǎn)變到過程評價。

據(jù)國家衛(wèi)生部公布的資料表明，1980年—2008年，我國衛(wèi)生總費用從143.2億元增長到14，535.4億元［5］，28年增長了100倍，新型藥品、耗材、設(shè)備的不斷涌現(xiàn)，高、精、尖技術(shù)的不斷開發(fā)應(yīng)用，以及不必要的營養(yǎng)支持［5］是主要因素。雖然在極大程度上提高了疾病診治水平，但也存在過度消耗醫(yī)療資源的情況，合理的醫(yī)療支付制度是遏制衛(wèi)生費用快速增長的有效方法，因此，“單病種付費制度”應(yīng)運而生。

我國從2004年開始陸續(xù)推廣單病種限價管理，2010年衛(wèi)生部正式在全國實施臨床路徑管理試點工作，但事實上推行艱難。各地試行方法不同，簡單地通過費用“定額結(jié)算”的方法管理單病種，雖然扼制了醫(yī)療費用的快速上漲，減輕了政府醫(yī)療系統(tǒng)和個人的經(jīng)濟(jì)壓力，一定程度上推動了合理和規(guī)范醫(yī)療，但同時也產(chǎn)生了一些問題。理想的單病種費用“上限”設(shè)定應(yīng)是確保醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)上，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的臨床路徑為依據(jù)，運用疾病診斷相關(guān)組（Desease diagnosis related groups，DRGs）方法體現(xiàn)成本消耗的費用測定。為了解決如何在一定的費用之內(nèi)降低經(jīng)營成本，提高工作效率，并保證醫(yī)療安全的問題，臨床路徑（Clinical Pathway，CP）應(yīng)運而生。其規(guī)范化的診療模式為DRGs付費制度的實施提供了安全［6］。臨床路徑作為有循證醫(yī)學(xué)支持的診療方法，強(qiáng)調(diào)按時按需完成診療行為，避免和減少了無效環(huán)節(jié)，促進(jìn)平均住院日進(jìn)一步縮短，這也符合國內(nèi)外多項臨床路徑縮短平均住院日研究的結(jié)果。目前已有研究顯示，臨床路徑在確保醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系、提高患者滿意度等方面體現(xiàn)出了優(yōu)勢［7，8］。在費用標(biāo)準(zhǔn)確定的情況下，提供更合理有效的醫(yī)療服務(wù)，既減少成本又不降低質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，這也是臨床路徑設(shè)計的最初始動因［9］。實踐證明，DRGs付費試點工作推進(jìn)了臨床路徑管理，兩者工作的目的基本一致：激勵醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療管理，減少資源浪費，提高質(zhì)量、效率和效益。但兩者側(cè)重點略有不同，前者重在控制費用，后者主要是保證安全，且兩者相輔相成，控制費用以臨床路徑的規(guī)范診療為保障，而DGRs付費制度的實施進(jìn)一步推動臨床路徑管理。

1 單病種付費的現(xiàn)狀

根據(jù)研究［10］，從病種費用與結(jié)構(gòu)情況看，非手術(shù)類病種費用在差異水平方面比手術(shù)類病種大，手術(shù)類相對集中，程度也較小，變異系統(tǒng)在0.3—0.4之間的占到40%，0.2—0.3占到22%，1個在0.1左右。因此手術(shù)類病種更適合單病種管理。根據(jù)北京大學(xué)第三醫(yī)院DRGs付費試點與臨床路徑實施情況初步觀察結(jié)果，2011年10月至2012年3月，該院共完成DRGs付費結(jié)算的病例共3 029例，覆蓋89個疾病診斷相關(guān)分組（北京市DGRs分組），87.4%的病例為外科系統(tǒng)疾病，僅有12.6%的病例屬于內(nèi)科系統(tǒng)疾病，占科室同期出院患者人數(shù)的14.55%。納入臨床路徑管理的病例2 239例，入徑率73.92%，入徑完成率94.55%。應(yīng)用DRGs付費后納入臨床管理的病例數(shù)較之前有較大輻度提高，并基本維持在較高水平。

南京市自2015年11月始首批13個病種開始施行“總額預(yù)付”下的“單病種結(jié)算制度”。確定的13個單病種均為手術(shù)病種，病情相對簡單，治療方法相對穩(wěn)定，有明確臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥少，臨床差異小。確定的單病種費用是以手術(shù)編碼為檢索手段的住院總費用，即為廣義的單病種概念，盡管病情存在差異性，但以統(tǒng)一的“定額標(biāo)準(zhǔn)”支付。

2 單病種付費在我院成功試行

我院針對南京市13個單病種手術(shù)類疾病，以手術(shù)編碼為檢索方法，回顧性分析2015年—016年收治的所有單病種病例，住院期間需要兼顧治療的合并癥及出現(xiàn)的并發(fā)癥形成DRGs分組并測算其產(chǎn)生的費用，評估診治單病種合并癥、并發(fā)癥對住院費用的影響（見圖1）。根據(jù)國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局頒布的臨床路徑和對醫(yī)院的管理要求，結(jié)合本院診治疾病的優(yōu)勢特色，原則上在盡量不影響醫(yī)療質(zhì)量的前提下，制定合理的臨床路徑，實現(xiàn)合理醫(yī)療下剔除不合理費用，形成以臨床路徑為依托的單病種管理方法，并與科室、個人考核掛鉤。實施一年來，2015年與2016年同期相比，13個單病種平均住院日由12.6天下降至11.9天，收治病例由7 341例上升至8 474例，均次費用由14 940.7元下降至13 346.9元。通過合理的單病種管理方法，13個單病種患者診治人數(shù)增加，均次費用下降，平均住院日下降，并未發(fā)生半月內(nèi)再住院和死亡事件，且客觀上未影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，提高了醫(yī)院的運行效率，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，達(dá)到了雙贏的目的。

在合理醫(yī)療基礎(chǔ)上實現(xiàn)醫(yī)療費用的控制是醫(yī)院、醫(yī)保的共同目標(biāo)。合理的單病種費用測算是實施單病種管理的基礎(chǔ)。制定基于DRGs與臨床路徑緊密結(jié)合的費用測定來管理單病種的方法，規(guī)范了醫(yī)療行為，減輕了患者負(fù)擔(dān)，降低了醫(yī)療風(fēng)險，保障了醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的科學(xué)合理利用，優(yōu)化了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，是當(dāng)前改善和解決我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)一系列難題的有效之策，適合在我國醫(yī)院管理實踐中進(jìn)行推廣，是單病種核算的發(fā)展方向，也是醫(yī)院運營的發(fā)展方向。DRGs付費方法與臨床路徑相結(jié)合的單病種管理模式應(yīng)該成為未來的發(fā)展趨勢，部分解決了醫(yī)療技術(shù)水平的高速發(fā)展和醫(yī)療保障基金的有限增長之間的矛盾。兩者的聯(lián)合有效促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療費用不合理上漲。不僅如此，預(yù)計該項工作會進(jìn)一步提升醫(yī)院服務(wù)能力，推動臨床路徑管理，進(jìn)而提高醫(yī)療效率，保障醫(yī)療安全，為醫(yī)院帶來更大的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

圖1 對比2015年—2016年我院單病種診治情況

3 單病種付費任重道遠(yuǎn)

雖然取得了一定的成效，但由于患者的多樣性及藥品、耗材等不可控因素的影響，也發(fā)現(xiàn)了一定的問題。

3.1 危重、復(fù)雜、疑難、合并癥多、并發(fā)癥多、高齡的患者診治困難

由于所有患者均采用統(tǒng)一的“定額結(jié)算”標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)雜、疑難、合并癥多、并發(fā)癥多、高齡的患者必然消耗更多的醫(yī)療資源和醫(yī)療費用，醫(yī)療的主體——醫(yī)生主觀上傾向于選擇“優(yōu)質(zhì)”患者，導(dǎo)致危重、復(fù)雜、疑難、合并癥多、并發(fā)癥多、高齡的患者經(jīng)過層層篩選，流向服務(wù)能力相對較差的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不利于醫(yī)療資源合理配置，違背分級診療初衷。

3.2 不利于醫(yī)療新技術(shù)、新項目的應(yīng)用及發(fā)展

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療新技術(shù)、新項目不斷涌現(xiàn)，新技術(shù)、新項目的應(yīng)用和發(fā)展有利于提高全民健康水平，但同時也增加了醫(yī)療費用。“定額結(jié)算”阻礙了醫(yī)療新技術(shù)、新項目的應(yīng)用和發(fā)展，尤其是高、精、尖醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展。

3.3 藥品、耗材等價格跟隨市場經(jīng)濟(jì)運行規(guī)則實時調(diào)整

新型藥品、耗材的應(yīng)用可能提高臨床療效、降低醫(yī)療風(fēng)險、增加患者滿意度，但目前“三醫(yī)聯(lián)動”尚未實現(xiàn)，單病種“定額結(jié)算”不能實時調(diào)整，增加醫(yī)院經(jīng)營難度和醫(yī)療風(fēng)險，可能存在影響醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療服務(wù)水平的隱患。

3.4 影響醫(yī)生工作積極性

醫(yī)生更傾向于高技術(shù)含量的診療手段解決醫(yī)療問題，受“定額”限制，診療疾病過程更為復(fù)雜。由于患者的個體差異性和疾病的多樣性、復(fù)雜性，醫(yī)生診治疾病亦有一定程度的差異性，醫(yī)生必須分散一部分時間和精力使其診療符合單病種的管理規(guī)則，增加了工作負(fù)擔(dān)，限制了診療行為和創(chuàng)造性。

3.5 增加醫(yī)患矛盾

單病種實施最高限價后，醫(yī)務(wù)人員既要保證醫(yī)療質(zhì)量又要考慮費用問題，增加了醫(yī)療風(fēng)險。新技術(shù)、新項目、新型藥品及耗材帶來了醫(yī)療進(jìn)步，但同時也提高了費用，為了控制費用，醫(yī)院和醫(yī)生會控制實行單病種付費管理的患者類型，導(dǎo)致同一疾病差異診療，可能增加醫(yī)患矛盾。

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