饒柳珍，陳亞光

（1南華大學(xué)；2南華大學(xué)附屬郴州醫(yī)院，南華大學(xué)醫(yī)院管理研究所，湖南 郴州 423000）

2017年4月25日，國(guó)家有關(guān)部門下達(dá)了《關(guān)于全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，所有城市必須在七月底前實(shí)施公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施計(jì)劃，全部公立醫(yī)院實(shí)施藥品零加成。

藥品零差率改革給公立醫(yī)院帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)，使得醫(yī)院業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，促使醫(yī)院必須提高醫(yī)療服務(wù)水平、改善醫(yī)療質(zhì)量，從而提高醫(yī)療服務(wù)收入，以彌補(bǔ)取消藥品加成后醫(yī)院收入的虧損［1］。此外，公立醫(yī)院如何協(xié)調(diào)經(jīng)濟(jì)利益與社會(huì)效益之間的關(guān)系，是目前公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定發(fā)展的關(guān)鍵所在。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究的數(shù)據(jù)資料來(lái)自某綜合醫(yī)院2015—2017年6月的原始數(shù)據(jù)。該醫(yī)院屬于三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，于2016年10月實(shí)施藥品零差率改革。分析該醫(yī)院2年半的收入結(jié)構(gòu)及動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，得出取消藥品加成的政策對(duì)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的影響。

1.2 研究方法

采用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，運(yùn)用構(gòu)成比及線圖進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果與分析

2.1 業(yè)務(wù)收入各構(gòu)成部分藥品收入和醫(yī)療收入、門診收入和住院收入的變化趨勢(shì)

見(jiàn)表1。

表1 某三甲醫(yī)院2015—2017上半年同期業(yè)務(wù)收入構(gòu)成比表（%）

由表1可見(jiàn)，業(yè)務(wù)收入構(gòu)成分別從兩方面進(jìn)行分析。（1）從醫(yī)療收入與藥品收入構(gòu)成分析：2015—2017上半年，醫(yī)療收入逐年上升；藥品收入逐年下降，2017年上半年降幅較大，這與該醫(yī)院在2016年10月份開(kāi)始實(shí)行藥品零差率改革的政策有關(guān)?？偟膩?lái)說(shuō)，醫(yī)療收入占業(yè)務(wù)收入的6成比重，可見(jiàn)業(yè)務(wù)收入的主要來(lái)源是醫(yī)療收入。（2）從門診收入與住院收入構(gòu)成分析：住院收入占業(yè)務(wù)收入近7成收入，說(shuō)明住院收入是業(yè)務(wù)收入的重要來(lái)源。

2.2 業(yè)務(wù)收入中門診、住院收入組成門診醫(yī)療收入和門診藥品收入、住院醫(yī)療收入和住院藥品收入變化趨向

表2可見(jiàn)，門診收入構(gòu)成比中，門診藥品收入占門診收入近7成收入，說(shuō)明門診收入主要來(lái)源于藥品收入。門診藥品收入下降趨勢(shì)顯著，實(shí)行藥品零差率后降幅明顯，同期下降了2.7個(gè)百分點(diǎn)；門診醫(yī)療收入逐年上漲，但增幅不大，這是因?yàn)闉榫徑?看病難、看病貴”等社會(huì)問(wèn)題，在改革初期，醫(yī)院轉(zhuǎn)型需要一個(gè)過(guò)渡期。與門診收入組成相反，住院醫(yī)療收入占住院總收入的7成比重，藥品收入比重較小，表明住院醫(yī)療收入所占比重較大。實(shí)行藥品零加成改革后，住院藥品收入下降明顯，住院醫(yī)療收入相對(duì)上升，實(shí)行藥品零差率后尤為明顯。由此可見(jiàn)門診收入中的藥品收入占比最大，改革重心應(yīng)落在門診收入，合理調(diào)整收入結(jié)構(gòu)。

表2 某三甲醫(yī)院2015-2017上半年同期門診、住院收入構(gòu)成比表 （%）

可見(jiàn)，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入主要來(lái)源于住院收入中的醫(yī)療收入。說(shuō)明該醫(yī)院順應(yīng)國(guó)家醫(yī)改政策，努力減少藥品收入占比。提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，上調(diào)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，補(bǔ)償醫(yī)院損失收入。

2.3 實(shí)施藥品零差率改革前后醫(yī)院藥品收入同期變化趨勢(shì)

實(shí)行藥品零差率后，藥品收入有所下降，但整體下降趨勢(shì)不太大，處于波動(dòng)狀態(tài)，甚至有的月份同比藥品收入呈現(xiàn)上漲趨勢(shì)。其中6月份同比上漲絕對(duì)值最大，但在改革初期也有下降趨勢(shì)較大月份，其中1月份同比下降絕對(duì)值最大，說(shuō)明實(shí)行藥品零差率改革后，醫(yī)院要想彌補(bǔ)收入虧損、調(diào)整收入結(jié)構(gòu)舉步維艱（圖1）。

圖1 改革前后藥品收入同期比較折線圖

3 藥品零差率改革對(duì)公立醫(yī)院的影響

3.1 正面影響

（一）還原公立醫(yī)院公益性質(zhì)。在取消藥品加成之前，醫(yī)院長(zhǎng)期以來(lái)形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，導(dǎo)致藥價(jià)虛高，加劇了“看病貴”的問(wèn)題。藥品零差價(jià)是指醫(yī)院出售給病人的藥品的價(jià)格必須與從制造商那里購(gòu)買的藥品的價(jià)格相一致［2］。公立醫(yī)院執(zhí)行藥品零差價(jià)的改革的根本目標(biāo)是從根源解決人們"看病難”問(wèn)題，使醫(yī)院的公益性質(zhì)得以體現(xiàn)。

（二）緩解醫(yī)患關(guān)系緊張局面。近年來(lái)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面長(zhǎng)久存在，藥品價(jià)格高，導(dǎo)致“看病難、看病貴”問(wèn)題加劇，加之媒體負(fù)面報(bào)道所引發(fā)的錯(cuò)誤輿論導(dǎo)向，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)鬧事件頻繁。藥品零加成之后，患者承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用隨之減少，醫(yī)院不再依靠藥品藥費(fèi)維持經(jīng)營(yíng)，轉(zhuǎn)而通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，從而提高患者就診滿意度。因此，公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差率政策，對(duì)緩解醫(yī)患關(guān)系緊張局面具有很大作用。

（三）端正醫(yī)生行醫(yī)態(tài)度。取消藥品加成之前，醫(yī)生收入與藥品收入直接掛鉤，再加上以往藥品加成15%政策的支持，醫(yī)生誘導(dǎo)需求更加嚴(yán)重［3］。但實(shí)施零差率改革后，醫(yī)生收入和藥品收入鏈被切斷，醫(yī)院必須通過(guò)提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的價(jià)值。

3.2 負(fù)面影響

3.2.1 公立醫(yī)院收入減少。藥品零差率改革之前，實(shí)施藥品加成政策，藥品的原購(gòu)價(jià)格與藥品的銷售價(jià)格之間的差價(jià)收入全部歸醫(yī)院；在藥品零差率改革之后，取消藥品加成，藥品收入將不再作為醫(yī)院彌補(bǔ)虧損的補(bǔ)償來(lái)源，但由于改革初期，政府補(bǔ)貼政策的滯后性，財(cái)政補(bǔ)助不足［4］。此外，醫(yī)院自身醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量的改善需要資金不足，必須經(jīng)歷長(zhǎng)期發(fā)展過(guò)程，因此，實(shí)行藥品零差價(jià)，醫(yī)院的總收入將大大減少，醫(yī)院虧損部分缺失彌補(bǔ)來(lái)源，醫(yī)院發(fā)展終將面臨經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 影響醫(yī)務(wù)人員工作積極性。由于醫(yī)院是服務(wù)類型的公益性質(zhì)組織，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)較低，醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際勞動(dòng)得不到合理回報(bào)。醫(yī)院在取消藥品附加收費(fèi)后，藥品收入減少，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低，臨床工作者的專業(yè)技術(shù)和勞動(dòng)價(jià)值無(wú)法體現(xiàn)，影響了醫(yī)務(wù)工作者工作積極性。

3.2.3 政策體制機(jī)制不夠完善。政府相關(guān)部門對(duì)藥品購(gòu)銷環(huán)節(jié)的監(jiān)督機(jī)制不夠完善，醫(yī)院自身制度體制不夠健全。表面上，患者醫(yī)療費(fèi)用因取消藥品加成而減少，但是由于政府財(cái)政補(bǔ)助不足，醫(yī)院為了自身發(fā)展需要，倒逼醫(yī)院與藥品廠商進(jìn)行二次議價(jià)，背離了破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的初衷。

3.2.4 加劇醫(yī)院經(jīng)營(yíng)困難。公立醫(yī)院作為公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其最終目的并不是實(shí)現(xiàn)巨額利潤(rùn)，而是全心全意為患者服務(wù)，政府也會(huì)提供財(cái)政補(bǔ)助協(xié)助醫(yī)院發(fā)展。但是醫(yī)院需要?jiǎng)?chuàng)造收入來(lái)謀求自身的可持續(xù)發(fā)展，加之政府對(duì)醫(yī)院的收入虧損補(bǔ)助不足，這就形成了公益性與盈利、醫(yī)院謀求發(fā)展與政府補(bǔ)助不足的矛盾。

4 討論與建議

4.1 醫(yī)院方面

4.1.1 提高醫(yī)療服務(wù)水平，改善醫(yī)療質(zhì)量。著眼于我國(guó)公立醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，為實(shí)現(xiàn)自身持久穩(wěn)定經(jīng)營(yíng)，最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)就是不斷提升自身的醫(yī)療技術(shù)水平，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。第一，醫(yī)院制定提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平的長(zhǎng)效激勵(lì)機(jī)制，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行差別定價(jià)。通過(guò)醫(yī)務(wù)人員職位評(píng)級(jí)制度鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員不斷豐富自身專業(yè)知識(shí)、提高專業(yè)技能，從而提高醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)，改善醫(yī)療質(zhì)量，提高非藥品收入構(gòu)成比，降低藥品收入在業(yè)務(wù)收入中的比重。第二，醫(yī)院要充分利用現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備，加大對(duì)科技研發(fā)的投入，提高醫(yī)療服務(wù)水平，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，調(diào)整醫(yī)院業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)，減少藥物使用，增加醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入。

4.1.2 豐富融資渠道，緩解資金壓力。在執(zhí)行藥品零差率改革后，為緩解醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展的資金壓力，除了政府定期提供的財(cái)政補(bǔ)助外，醫(yī)院還需要拓寬融資渠道，以自身優(yōu)勢(shì)吸引社會(huì)資金。

4.1.3 促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。中醫(yī)治療尤其是針灸、推拿等非藥物醫(yī)療價(jià)格低廉，其中中藥飲片不在藥品零差率范圍內(nèi)，醫(yī)院加大加快發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，既能彌補(bǔ)醫(yī)院收入的虧損，也能為解決患者“看病貴”的問(wèn)題貢獻(xiàn)力量。

4.1.4 完善公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理。公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理體系是影響醫(yī)院整體運(yùn)行的關(guān)鍵，醫(yī)院必須從自身的實(shí)際情況出發(fā)，順應(yīng)政治環(huán)境的變化，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理體系的建設(shè)，做好醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算，實(shí)現(xiàn)低成木、高效率運(yùn)營(yíng)。

4.2 政府方面

4.2.1 轉(zhuǎn)變財(cái)政補(bǔ)助方式，加大財(cái)政補(bǔ)助力度。藥品零差率改革后，為維持公立醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展，只有加大財(cái)政補(bǔ)助，才能有效彌補(bǔ)因藥品收入缺失導(dǎo)致的虧損，避免醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變相增長(zhǎng)。轉(zhuǎn)變政府的財(cái)政補(bǔ)助方式，采取激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)公立醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)水平，改善醫(yī)療質(zhì)量，減少藥物使用，使得公立醫(yī)院更好的為社會(huì)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)公益性價(jià)值［6］。4.2.2 加大衛(wèi)生投入力度。為了緩解醫(yī)院因取消藥品加成政策而導(dǎo)致醫(yī)院收入虧損，影響醫(yī)院長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行的緊張局面，政府需要加大支持力度，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的衛(wèi)生投入，豐富公立醫(yī)院的醫(yī)療資源，從而改善醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。

4.2.3 規(guī)范藥品招標(biāo)采購(gòu)制度。政府應(yīng)該加大對(duì)藥品招標(biāo)采購(gòu)的統(tǒng)籌力度，規(guī)范體制，加強(qiáng)市場(chǎng)監(jiān)管體制建設(shè)，切斷藥品流通領(lǐng)域的利益鏈條，減少藥品采購(gòu)過(guò)程的中間環(huán)節(jié)，減低采購(gòu)成本，從而減少醫(yī)院的虧損，維持其長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行。

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