張 瑩，賈英杰，李小江，黃詩雄，楊蘭蘭

惡性胸腔積液（MPE）是晚期腫瘤的常見并發(fā)癥之一，常見于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等，約占惡性胸腔積液的75%[1]。MPE患者常有呼吸困難、胸悶、心慌、氣促等癥狀，臨床多采用胸腔穿刺引流配合胸腔內(nèi)注藥的方法治療，但因其引流過程中伴隨大量蛋白丟失，往往會(huì)形成引流—低蛋白血癥—惡性胸腔積液復(fù)發(fā)的惡性循環(huán)，降低患者免疫力，使感染機(jī)會(huì)增加，嚴(yán)重影響腫瘤患者生活質(zhì)量，甚則縮短生存期[2]。為探索切實(shí)有效的治本方法，提高患者生活質(zhì)量，本研究選取天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科收治的80例中度惡性胸腔積液患者，隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組2組，分別采用靜脈點(diǎn)滴欖香烯聯(lián)合高頻熱療和單純熱療治療惡性胸腔積液，比較治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年7月—2017年6月收治的中度MPE患者80例，合并縱膈、胸膜表面轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)或經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查明確惡性胸腔積液；采用隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組法分為觀察組、對(duì)照組各40例。觀察組中男 27 例，女 13 例，平均年齡（64．5±12．8）歲，卡氏（KPS）評(píng)分（67．5±6．8）分，其中肺癌 32 例，乳腺癌3例，肝癌3例，卵巢癌2例；對(duì)照組男28例，女 12 例，平均年齡（64．3±10．6）歲，KPS 評(píng)分（68．2±6．5）分，其中肺癌 32 例，乳腺癌 5 例，肝癌 2 例，前列腺癌1例。兩組患者一般資料、臨床癥狀積分、KPS評(píng)分等基線分析比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）所有患者明確惡性腫瘤診斷。2）經(jīng) B 超定位 MPE 量為中度（500～800 mL）。3）入組前2個(gè)月內(nèi)未接受過放化療、手術(shù)、靶向治療及胸腔積液治療。4）無嚴(yán)重的精神障礙，肝腎功能及血常規(guī)等指標(biāo)無明顯異常。5）KPS評(píng)分≥60分，預(yù)計(jì)生存期≥12周。6）年齡18～85歲。7）入選的患者自愿參加臨床研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡在18歲以下或85歲以上。2）妊娠期或哺乳期婦女。3）嚴(yán)重低蛋白血癥并發(fā)癥者。4）精神異常，依從性差。5）既往欖香烯過敏者。6）近2個(gè)月內(nèi)行放化療或胸腔內(nèi)注入抗癌藥物、生物制劑及中藥制劑等治療。7）KPS評(píng)分＜60分。8）高熱患者及胸水合并感染患者。9）體內(nèi)含金屬制品者。

2 治療方案

2.1 高頻熱療 高頻熱療治療：（高頻熱療機(jī)HG-2000111）患者取仰臥位，選取經(jīng)B超定位胸腔積液處為治療部位，高頻熱療機(jī)距體表3～5 cm，功率500～600 W之間，溫度設(shè)置為41℃，每次30 min，隔天1次，7次為1個(gè)療程。

2.2 靜脈點(diǎn)滴欖香烯注射液 靜脈點(diǎn)滴欖香烯注射液（大連華立金港藥業(yè)，規(guī)格 20 mL∶0．1 g）0．4 g 溶入0．9%氯化鈉注射液250mL中靜脈滴注，每日1次，14 d為1個(gè)療程。觀察組：欖香烯靜脈點(diǎn)滴聯(lián)合體外高頻熱療治療。對(duì)照組：高頻熱療治療。每7天對(duì)兩組患者進(jìn)行血常規(guī)及肝腎功能檢查，并根據(jù)實(shí)際情況予對(duì)癥支持治療。

2.3 觀察方法 兩組患者治療前各指標(biāo)均測(cè)定1次，滿療程之后1個(gè)月復(fù)查并進(jìn)行相關(guān)評(píng)估。

3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3.1 主要觀察指標(biāo) 胸腔積液量情況——分別于治療前后行胸部彩超檢查記錄積液變化情況；根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）癌性滲液療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解（CR）：患者胸腔無積液且癥狀緩解持續(xù)時(shí)間≥4周；部分緩解（PR）：治療后胸腔積液明顯減小≥50%，且相關(guān)癥狀緩解持續(xù)時(shí)間≥4周；穩(wěn)定（SD）：治療后胸腔積液體積減少＜50%或無減少，臨床癥狀部分緩解且持續(xù)時(shí)間≥4周；進(jìn)展（PD）：胸腔積液增多增加＞25%，臨床癥狀加重；總有效率=[（CR例數(shù)+PR 例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

3.2 次要觀察指標(biāo) 臨床癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)量表、生活質(zhì)量改善情況（KPS評(píng)分）及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

協(xié)助患者在治療前后填寫臨床癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)量表，逐項(xiàng)相加每一癥狀的評(píng)分（分值與病情嚴(yán)重程度呈正比），記錄兩組患者前后癥狀積分，并對(duì)積分差進(jìn)行比較，確定改善情況（積分降低為獲益），見表1?；颊呱钯|(zhì)量改善情況采用KPS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)——提高：KPS評(píng)分提高≥10分；穩(wěn)定：KPS評(píng)分增加或降低＜10分；降低：KPS評(píng)分降低≥10分，提高+穩(wěn)定為臨床獲益。不良反應(yīng)分級(jí)按WHO統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)分0～Ⅳ級(jí)[3]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，等級(jí)資料用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 胸腔積液客觀療效比較 客觀療效評(píng)價(jià)，觀察組（37．5%）優(yōu)于對(duì)照組（17．5%），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，（P＜0．05），其中觀察組 CR+PR 優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05），見表2。

5.2 兩組患者臨床癥狀積分變化比較 治療后兩組患者臨床癥狀積分均有所降低；觀察組治療前后癥狀總積分差為（1．50±1．20）分，對(duì)照組為（0．23±0．95）分，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05），說明欖香烯靜脈滴注聯(lián)合熱療可改善患者痛苦的臨床癥狀。見表3。

5.3 兩組患者功能狀態(tài)改善情況比較 功能狀態(tài)改善方面，治療后觀察組患者提高+穩(wěn)定33例，功能狀態(tài)改善率85%；對(duì)照組患者提高+穩(wěn)定21例，功能狀態(tài)改善率55%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05），說明觀察組聯(lián)合治療可更好的改善患者功能狀態(tài)，體力提升，生活質(zhì)量提高。見表4。

5.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 在不良反應(yīng)方面，觀察組表現(xiàn)為發(fā)熱（1例）、皮膚灼傷（1例），對(duì)照組出現(xiàn)皮膚灼傷1例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表 5。

表1 臨床癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)量表Tab.1 Clinical symptom integral standard scale

表2 兩組患者胸腔積液量客觀療效比較Tab.2 Comparison of theobjectivecurativeeffect of malignant pleural between two groups 例（%）

表3 臨床癥狀積分差值比較（x±s）Tab.3 Comparison of clinical symptom points difference（x±s） 分

表4 兩組患者功能狀態(tài)改善比較Tab.4 Comparison of the quality of lifebetween two groups 例（%）

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較Tab.5 Comparison of side effects between two groups 例

6 討論

胸腔穿刺引流是臨床治療惡性胸腔積液的常用方法之一，由于惡性胸腔積液患者多為終末期患者，原發(fā)/繼發(fā)肺部占位、肺不張、肺大泡、肺纖維化等病變嚴(yán)重影響肺部通氣、換氣功能，使輕、中度MPE患者穿刺引流后癥狀往往改善不大，且大多會(huì)在1～3 d內(nèi)積液重新出現(xiàn)[4]，甚至誘發(fā)低蛋白血癥、感染等并發(fā)癥而降低患者生活質(zhì)量?；谝陨犀F(xiàn)狀，課題組著眼于患者整體，結(jié)合局部病變情況，積極探索安全、有效、患方易于接受的治療方法——欖香烯注射液聯(lián)合熱療治療惡性胸腔積液。

腫瘤熱療是用加熱方式產(chǎn)生效應(yīng)而殺死腫瘤細(xì)胞的物理療法[5]。原理是利用腫瘤組織與正常組織對(duì)溫度耐受差異性——正常組織可耐受45℃而不受損，而當(dāng)腫瘤組織溫度達(dá)到40～44℃時(shí)，會(huì)產(chǎn)生致熱效應(yīng)和非致熱效應(yīng)而使腫瘤細(xì)胞凋亡。致熱效應(yīng)主要表現(xiàn)為抑制S期癌細(xì)胞有絲分裂，干擾DNA復(fù)制，破壞細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu)，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡；非致熱效應(yīng)包括破壞腫瘤血管及血流、抑制腫瘤源性的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）及其產(chǎn)物的表達(dá)、形成超氧化物及自由基、促進(jìn)抑癌基因表達(dá)等使腫瘤細(xì)胞凋亡[6]。故42℃可達(dá)到殺死局部腫瘤細(xì)胞而不損及正常細(xì)胞的效果。欖香烯是從莪術(shù)中提取的以β-欖香烯為主要成分的非細(xì)胞毒性廣譜抗腫瘤藥物[7]。臨床實(shí)踐表明，β-欖香烯對(duì)惡性腦膠質(zhì)瘤、宮頸癌、黑色素瘤、食管癌、胃癌、肝癌、肺癌及卵巢癌等腫瘤有明顯的腫瘤抑制作用[8-9]，其主要作用于細(xì)胞周期的S期和G2+M期調(diào)控點(diǎn)，阻止細(xì)胞進(jìn)入G2+M期，抑制腫瘤細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡[10]。同時(shí)欖香烯注射液還具備調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、抑制血管生長(zhǎng)的作用，且無骨髓抑制現(xiàn)象[11]。因此，欖香烯可廣泛用于惡性胸腹腔積液、多種實(shí)體瘤及腦轉(zhuǎn)移癌患者。綜上，欖香烯靜脈點(diǎn)滴聯(lián)合高頻熱療治療中度惡性胸腔積液可能有一定協(xié)同作用。

本次研究顯示，觀察組與對(duì)照組客觀有效率分別為37．5%、17．5%，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而觀察組15例患者胸水達(dá)到PR以上，說明欖香烯靜脈滴注聯(lián)合熱療可提高惡性胸腔積液患者客觀獲益率，起到抗腫瘤以控制病情進(jìn)展的作用；兩組患者臨床癥狀積分降低以觀察組為著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明欖香烯靜脈滴注聯(lián)合熱療可改善患者痛苦的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量；在功能狀態(tài)評(píng)價(jià)方面，欖香烯靜脈滴注聯(lián)合熱療可更好地改善患者功能狀態(tài)，提升患者體力，提高患者生活質(zhì)量；觀察組、對(duì)照組患者不良反應(yīng)出現(xiàn)率為5%、2．5%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明欖香烯注射液臨床應(yīng)用安全有效，聯(lián)合高頻熱療可達(dá)到協(xié)同抗腫瘤作用，明顯提高患者臨床獲益率。高頻熱療雖存在皮膚灼傷風(fēng)險(xiǎn)，但發(fā)生率極低，經(jīng)院內(nèi)制劑地榆油對(duì)癥處理后得到有效緩解，未并發(fā)感染，利遠(yuǎn)大于弊。故用欖香烯聯(lián)合高頻熱療治療中度惡性胸腔積液有一定協(xié)同作用，療效優(yōu)于單純高頻熱療，無明顯不良反應(yīng)，預(yù)期療效較為滿意，是保守治療惡性胸腔積液較理想的治療方案。

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