孟 泳，蘆曉帆，王艷梅，李 彬，甘德堃

老年肺炎是一種臨床常見多發(fā)病，尤其老年細菌性肺炎是老年常見的感染性疾病之一[1]。中醫(yī)藥治療老年人細菌性肺炎的研究是目前國內(nèi)外內(nèi)科老年病研究的重點之一。清肺益腎方為臨床經(jīng)驗方，前期動物實驗證實清肺益腎方可有效改善肺炎克雷伯菌桿菌感染老齡大鼠肺組織損傷，其機制可能與降低外周血炎癥反應及升高肺臟局部免疫力有關[2]。本研究采用清肺益腎方聯(lián)合抗生素治療60例痰熱壅肺證老年肺炎，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取本院肺病科2016年1月—2017年1月收治的60例老年肺炎患者，根據(jù)患者收治順序排除青霉素皮試過敏者，隨機分為對照組和治療組各30例。兩組患者在性別、有無合并病、年齡及病程方面均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），存在可比性，見表1。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：老年肺炎參照2007版美國胸科協(xié)會發(fā)布的《成人社區(qū)獲得性肺炎管理的共識指南》和中華醫(yī)學會呼吸病學分會頒布的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》的診斷標準[3]擬定。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditionsbetween two groups

中醫(yī)證候診斷：參照中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會制定的《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南（2011版）》[4]標準制定：1）咳嗽，甚則胸痛。2）黃痰或白黏痰。3）發(fā)熱，口渴。4）大便干或腹脹。5）舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。具備1）、2）項，加 3）、4）、5）中的 2 項即可診斷。

1.3 納入、排除標準

1.3.1 納入標準 1）符合老年肺炎診斷標準及符合中醫(yī)痰熱壅肺證患者。2）年齡60～80歲。3）參照肺炎嚴重指數(shù)（PSI）評分分級，選擇危險分級Ⅱ-Ⅳ級患者（分數(shù)≤130）。4）生命體征平穩(wěn)，有一定的表達能力。5）簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 1）重癥肺炎。2）合并嚴重心、肝、腎臟疾病及精神病患者。3）伴有腫瘤及糖尿病、免疫抑制患者。4）過敏體質(zhì)及對本藥過敏者。

1.4 治療方法 對照組靜脈滴注哌拉西林他唑巴坦（4．5 g/8 h），同時給予多索茶堿（0．3 g/d），氨溴索（60 mg，2 次/d），療程 14 d。

觀察組在此基礎上聯(lián)合清肺益腎方湯劑（人參10 g，麥門冬 20 g，瓜蔞 20 g，半夏 10 g，連翹 10 g，桑白皮 15 g，黃芩15 g，魚腥草 30 g，熟地黃10 g，白芍 15 g，補骨脂 15 g，甘草 6 g），每日 1 劑，每劑400 mL，分早晚兩次服，每次 200 mL，連用 14 d。（湯劑草藥由河南省中醫(yī)院草藥房提供，隨后由河南省中醫(yī)院藥劑科煎熬成湯劑，真空包裝）。

1.5 觀察指標

1.5.1 中醫(yī)證候積分 觀察發(fā)熱、咳嗽、黃痰、口渴癥狀積分變化。每項癥狀體征按無、輕、中、重度，分別評為 0、2、4、6分，計算各項中醫(yī)癥狀積分，治療前及治療14 d記錄1次。

1.5.2 炎性指標 白細胞（WBC）計數(shù)、中性粒細胞百分比（NEU%）、C反應蛋白（CRP）、治療前及治療14 d各檢測1次。

1.5.3 肺部炎癥吸收 治療前及治療14 d胸部CT各檢查1次（若已完全吸收，可不進行下1次檢查）。

1.5.4 血清CD4+、CD8+水平 治療前及治療14 d、隨訪1個月各檢查1次。

1.5.5 安全性指標 尿、糞便常規(guī)，心電圖，肝腎功能。

1.6 療效評價標準

1.6.1 參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]制定中醫(yī)證候療效判定標準 1）痊愈：癥狀、體征基本消失，證候積分減少≥95%。2）顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。3）有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。4）無效：癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。計算公式（尼莫地平法）是：（療前積分-療后積分）/療前積分×100%。

1.6.2 胸部CT影像及評分 根據(jù)胸部CT影像表現(xiàn)，將炎癥程度分為6個級別[6]，其中0級為無炎癥表現(xiàn)，Ⅰ級為肺紋理略增重，Ⅱ級為肺紋理粗重模糊，Ⅲ級為出現(xiàn)片狀浸潤性陰影，密度略增高，Ⅳ級為肺野內(nèi)出現(xiàn)斑片狀浸潤性陰影，密度增高，Ⅴ級為肺野內(nèi)滿布和（或）高密度影。各級別分別量化評分0～5分。評價量表詳見表2。

1.7 統(tǒng)計方法 采用SPSS19．0進行統(tǒng)計分析，計量資料運用均數(shù)±標準差（x±s）描述，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗，免疫指標采用重復測量方差分析。P＜0．05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療組療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0．05），見表 3。

表2 肺炎胸片吸收量化評分表Tab.2 Pneumonia chest radiograph absorption quantification scale

表3 兩組療效比較Tab.3 Comparison of curative effect between two groups 例

2.2 兩組中醫(yī)癥狀積分比較 與治療前比較，治療后兩組發(fā)熱、咳嗽、黃痰、口渴積分有明顯下降（P＜0．05），與對照組比較，治療組咳嗽、黃痰、口渴積分下降水平組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），發(fā)熱癥狀積分下降水平組間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0．05），見表4。

表4 兩組中醫(yī)癥狀積分比較（x±s）Tab.4 Comparison of traditional Chinese medicine symptom integral between two groups（x±s） 分

2.3 炎性指標比較 與治療前比較，治療后WBC、NEU%、CRP 均較治療前明顯下降（P＜0．05）；與對照組比較，治療組WBC、NEU%、CRP顯著下降（P＜0．05），見表 5。

2.4 兩組胸部CT影像比較 與治療前比較，治療后兩組患者胸部 CT 評分均下降（P＜0．01）；與對照組比較，治療組胸部 CT評分下降更明顯（P＜0．05），見表6。

表5 兩組患者治療前后炎性指標變化的比較（x±s）Tab.5 Comparison of inflammation indexesbetween two groupsbefore and after treatment（x±s）

表6 兩組患者治療前后胸部CT影像評分比較（x±s）Tab.6 Comparison of scale of chest CT screenage between two groupsbefore and after treatmen（tx±s） 分

2.5 免疫指標比較 與治療前比較，治療組治療后CD4+升高、CD8+顯著降低（P＜0．05）；與對照組比較，隨訪1個月治療組CD4+升高，CD8+顯著降低（P＜0．05）；治療 14 d，治療組 CD4+升高（P＜0．05），CD8+下降趨勢，但無統(tǒng)計學差異（P＞0．05），見表 7。

表7 兩組患者治療前后各時段免疫指標變化的比較（x±s）Tab.7 Comparison of immune indexesin every period of time between two groupsbefore and after treatment（x±s）

2.6 安全性指標 患者尿、便常規(guī)，心電圖，肝腎功能，治療前后均未見明顯異常。

3 討論

老年人在自然老化和環(huán)境因素的作用下易患多種疾病，其中呼吸系統(tǒng)感染性疾病是引發(fā)老年人死亡的主要原因之一[7-8]。其中，免疫功能減退是呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病的一個重要因素[9-10]。研究表明，老年肺炎患者存在免疫能力降低的表現(xiàn)，如起病隱匿，癥狀不典型，呈非特異性表現(xiàn)；同時，在病理機制方面，研究顯示老年肺炎患者呼吸道及血液中CD4+細胞和CD4+/CD8+比值較健康人低下，T細胞亞群是細胞免疫功能的主要細胞群，其免疫調(diào)節(jié)主要是通過CD4+和CD8+T細胞實現(xiàn)的，CD4+/CD8+比值可以衡量細胞免疫的整體功能[11]。同時又有研究證實老年肺部感染的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸均與機體的免疫功能紊亂密切相關，改善和提高老年人免疫功能可作為預防和治療肺部感染的措施之一[12-13]。因此，提高免疫調(diào)節(jié)機制是治療老年肺炎一項非常重要的抗感染輔助治療方法。

中醫(yī)認為老年肺炎屬于“風溫”、“咳嗽”、“喘證”等范疇，外感風熱，或風寒郁久化熱，邪熱壅肺，肺失肅降，或正氣內(nèi)虛，病理產(chǎn)物積聚，抗邪無力是老年社區(qū)獲得性肺炎貫穿始終的基本病機[14-17]?！胺文I共司呼吸運動”的理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，生理上氣機和調(diào)，升降相依，呼吸乃作也；病理上二者相互影響，老年人腎氣多虧虛，攝納無權(quán)，氣不歸元，使病情反復，病程纏綿，反復遷延，且六氣皆從火化。在臨床實際中，肺炎熱證多于寒證[9]，寒證日久多向熱化，日久遷延及腎，下元虧虛，故本病治宜清肺化痰為法則，補腎納氣。在臨床中，許多醫(yī)家都考慮到了“肺系疾病，兼顧治腎”，從而提高臨床療效，如著名的“蘇子降氣湯”、“平喘固本湯”、“金水六君煎”等，皆是這種思想的集中體現(xiàn)。清肺益腎方正是在此理論基礎的指導下，經(jīng)過多年的臨床實踐，總結(jié)而來的經(jīng)驗效方，方中桑白皮瀉肺平喘，利水消痰；瓜蔞清上焦之火，使痰氣下降，消痞散結(jié)共為君藥。麥門冬養(yǎng)肺胃之陰，清肺胃之熱；黃芩苦寒泄熱燥濕，半夏辛溫化痰散結(jié)，兩者合用，一苦一辛，體現(xiàn)辛開苦降之法，與麥門冬相伍，潤燥相得；魚腥草消癰排膿，清熱解毒共為臣藥。人參大補元氣，補脾益肺，白芍補血養(yǎng)血，斂肺止咳，熟地黃補腎養(yǎng)陰，益精填髓，補骨脂溫腎助陽、納氣止咳，在補陰藥中配伍補陽藥，體現(xiàn)“陽中求陰”之義，合而共奏補氣益腎、生津止咳之功為佐藥，使清熱而不傷正；連翹既透散在表之風熱，又可化溫熱病邪所夾之穢濁；甘草可調(diào)和藥性，利咽止咳，是屬佐使之用。諸藥合用清熱化痰，補氣益腎。該方適應癥為正虛邪實，邪從熱化，痰熱互結(jié)，壅閉于肺，臨床表現(xiàn)為壯熱煩躁，喉間痰鳴，痰稠色黃，氣促憋悶，鼻翼煽動，或口唇青紫，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。需要注意的是，氣虛體寒的患者并不適用，同時清肺化痰之清火之藥不能久用，苦寒太重容易損傷中陽脾胃之氣，過度寒涼藥性可致冰伏痰濁，難以清化，反生老痰頑痰，更難治愈，所謂清之貴，在于量其人、量其證。

本研究結(jié)果顯示清肺益腎方聯(lián)合西藥常規(guī)治療可有效提高臨床療效，明顯改善咳嗽、黃痰、口渴等癥狀，并顯著降低WBC、NEUT%、CRP等炎性指標表達，同時能促進肺部炎癥吸收，提示其對老年肺炎痰熱壅肺證患者療效顯著。在作用機制方面，本研究表明清肺益腎方聯(lián)合用藥在改善患者CD4+、CD8+T細胞方面有明顯優(yōu)勢，可顯著升高CD4+T細胞水平、降低CD8+T細胞水平，尤其表現(xiàn)為隨訪1個月。說明清肺益腎方聯(lián)合用藥能增強患者整體細胞免疫功能，輔助抗感染藥物發(fā)揮療效，減輕炎癥反應，改善預后。

清肺益腎方有助于減輕老年肺炎患者炎癥反應，增強免疫功能，提高臨床有效率，改善預后。該方臨床應用安全，無不良反應，值得臨床應用。

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