● 譚 麗 顧利華 王 茜 張婷婷▲

目前對(duì)卵泡發(fā)育不良的定義尚不明確，學(xué)者較認(rèn)可的認(rèn)識(shí)是：卵泡的大小、形態(tài)、功能達(dá)不到成熟卵泡水平，可稱為“小卵泡”“卵泡發(fā)育不良綜合癥”等，卵泡發(fā)育不良的主要表現(xiàn)包括其生長(zhǎng)速度的異常、生長(zhǎng)形態(tài)的異常、數(shù)量以及位置的異常[1]，其中以發(fā)育的停滯、閉鎖和未成熟排卵這三種表現(xiàn)為多[2]。STANLEY J等從病理學(xué)的角度指出發(fā)育不良的卵泡在形態(tài)上可見增生紊亂的顆粒細(xì)胞、無卵泡腔的發(fā)育中卵泡、存在大量Call-Exner小體的正常卵泡等[3]。二十余年來，研究發(fā)現(xiàn)[4-7]在不孕癥和自然流產(chǎn)患者中卵泡發(fā)育不良的發(fā)生率高且差異大(27%～86.17%不等)，其中小卵泡排卵率高達(dá)63.8%～75.81%不等，因此導(dǎo)致了低妊娠率(15.79%)和高流產(chǎn)率(80%～100%)。把卵泡發(fā)育不良視為不孕癥和自然流產(chǎn)的“未病”階段，治療卵泡發(fā)育不良對(duì)廣大不孕癥、有自然流產(chǎn)史的備孕患者都具有重要意義。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為卵泡發(fā)育與腎、肝、脾三臟關(guān)系密切，尤其腎虛肝郁證居多[8]?；谥嗅t(yī)學(xué)“腎主生殖”“肝腎同源”理論，本研究采用肝腎同調(diào)的經(jīng)典方劑“養(yǎng)精種玉湯”(《傅青主女科》)加味，治療腎虛肝郁證型卵泡發(fā)育不良患者臨床效果顯著，并發(fā)現(xiàn)其對(duì)胰島素樣生長(zhǎng)因子及干細(xì)胞因子IGFs、SCF的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017年5月至2017年12月就診于本院婦科門診，超聲提示有卵泡發(fā)育不良，中醫(yī)辨證為腎虛肝郁證的有備孕需求的患者73例。采用隨機(jī)數(shù)字表方法分為治療組37例，對(duì)照組36例。治療組平均年齡(32.84±4.13)歲，對(duì)照組平均年齡(31.39±3.88)歲。病例中處于備孕期的患者34例，其中治療組19例，對(duì)照組15例；可診斷為不孕癥的患者39例，其中治療組18例，對(duì)照組21例；有妊娠史者35例，其中治療組22例，對(duì)照組13例；小卵泡排卵者39例，其中治療組23例，對(duì)照組16例；卵泡不生長(zhǎng)者20例，其中治療組9例，對(duì)照組11例；卵泡未破裂黃素化者8例，其中治療組3例，對(duì)照組5例；卵泡萎縮者6例，其中治療組2例，對(duì)照組4例。兩組間基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前對(duì)卵泡發(fā)育不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，課題組對(duì)相關(guān)RCT中的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了分析[9]，并參考《實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷圖譜》[10]及《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》[11]擬訂標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)最大卵泡平均直徑<18mm；(2)24～72h內(nèi)或排卵、或萎縮、或黃素化；(3)基礎(chǔ)體溫曲線呈持續(xù)單相或雙相不典型。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]中關(guān)于女性不孕癥內(nèi)容擬定腎虛肝郁證的辨證標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)腎虛證：腰脊酸痛(外傷除外)，脛酸膝軟或足跟痛，耳鳴或耳聾，脫發(fā)或齒搖，尿后有余瀝或失禁，性欲減退、不育、不孕。(2)肝郁證：經(jīng)色紫紅或挾有血塊，經(jīng)期先后不定、量或多或少，胸脅脹滿不舒，經(jīng)前乳房脹痛，煩躁易怒或抑郁，脈弦。兩個(gè)證型中至少三項(xiàng)符合。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)符合以上中西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在20～40歲之間，有生育需求；志愿參加研究，并簽署知情同意書；能夠配合接受治療和相關(guān)的指標(biāo)檢測(cè)。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)有生殖系統(tǒng)的先天性生理缺陷或畸形者；有心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)、血管疾病正在治療者；存在焦慮、抑郁等精神疾病者；正在參加其他藥物試驗(yàn)者。

1.5治療方法(1)治療組：委托江陰天江藥業(yè)有限公司制備加味養(yǎng)精種玉湯顆粒劑(主要藥物：熟地30g、當(dāng)歸15g、山茱萸9g、白芍15g、生地10g、制香附9g、巴戟天9g、柴胡9g等)，月經(jīng)第5天開始服藥，一日兩次，每日1劑，連續(xù)3周后待月經(jīng)，連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期；(2)對(duì)照組：委托江陰天江藥業(yè)有限公司制備加味養(yǎng)精種玉湯低濃度顆粒劑(10%濃度)，服法同前。

1.6觀察指標(biāo)(1)卵泡發(fā)育情況：優(yōu)勢(shì)卵泡排卵率，各類型卵泡發(fā)育不良的改善率，最大卵泡平均直徑；(2)胰島素樣生長(zhǎng)因子及干細(xì)胞因子：血清胰島素生長(zhǎng)因子1、2(IGF-1、IGF-2)，干細(xì)胞因子(SCF)。

1.7療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷圖譜》[10]制定：卵泡發(fā)育正常，卵泡直徑>18mm，并且有排卵，無黃體功能不全為治愈；卵泡發(fā)育基本正常，卵泡直徑>18mm，無排卵或排卵出現(xiàn)黃體功能不全為顯效；超聲監(jiān)測(cè)卵泡較前體積增大，但增長(zhǎng)較為緩慢為有效；超聲監(jiān)測(cè)卵泡較前體積無明顯改變?yōu)闊o效。

1.8統(tǒng)計(jì)方法采用spss18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料若數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)，若數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，則采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1脫落情況3例對(duì)照組患者因工作原因在治療過程中未進(jìn)行卵泡監(jiān)測(cè)，最終完成研究70例。

2.2兩組患者優(yōu)勢(shì)卵泡排卵率比較70例患者在治療過程中進(jìn)行了1～3個(gè)周期的卵泡監(jiān)測(cè)，按照監(jiān)測(cè)周期中最佳卵泡發(fā)育結(jié)局，31例有優(yōu)勢(shì)卵泡排卵，其中治療組23例，優(yōu)勢(shì)卵泡排卵率44.29%，對(duì)照組8例，優(yōu)勢(shì)卵泡排卵率24.24%。治療組較對(duì)照組優(yōu)勢(shì)卵泡排卵率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療后優(yōu)勢(shì)卵泡排卵率比較

注：與對(duì)照組比較，**P<0.01。

2.3兩組患者卵泡發(fā)育不良的改善率比較按照監(jiān)測(cè)周期中最佳卵泡發(fā)育結(jié)局，治療前兩組卵泡發(fā)育不良構(gòu)成無明顯差異(P>0.05)。治療后對(duì)于卵泡未生長(zhǎng)型、卵泡生長(zhǎng)后萎縮型發(fā)育不良的改善，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者卵泡發(fā)育不良類型的比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.4兩組患者最大卵泡平均直徑比較161個(gè)月經(jīng)周期中監(jiān)測(cè)到有優(yōu)勢(shì)卵泡排卵的周期共42個(gè)(占26.09%)，小卵泡排卵的周期共39個(gè)(占24.22%)，卵泡生長(zhǎng)后萎縮的周期共35個(gè)(占21.74%)。116個(gè)有卵泡生長(zhǎng)的周期中治療組75個(gè)周期，對(duì)照組41個(gè)周期，對(duì)兩組卵泡最大平均直徑進(jìn)行分析，治療組較對(duì)照組卵泡最大平均直徑長(zhǎng)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組卵泡最大平均直徑比較

2.5兩組患者血清胰島素生長(zhǎng)因子(IGFs)比較治療組中6例患者因在治療期間懷孕而未進(jìn)行IGFs檢測(cè)。兩組治療后血清IGF-1、IGF-2水平較治療前均升高(P<0.05)。治療組治療前、后血清IGF-1水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，比較兩組治療前后的差值，治療組IGF-1增高程度較對(duì)照組大(P<0.05)；兩組治療前、后血清IGF-2水平無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清IGFs的比較

注：與本組治療前比較，△P<0.05，△△P<0.01；與對(duì)照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.6兩組患者干細(xì)胞因子(SCF)比較治療組中6例患者因在治療期間懷孕而未進(jìn)行SCF檢測(cè)。兩組治療前血清SCF水平無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后血清SCF水平較治療前均升高(P<0.05)，治療后治療組血清SCF水平高于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組治療前后血清SCF的比較

注：與本組治療前比較，△△P<0.01；與對(duì)照組比較，**P<0.01。

3 討論

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)卵泡發(fā)育不良的治療仍以促排卵藥物為主，雖然能有效、迅速地提高排卵率，但妊娠率低、自然流產(chǎn)率高以及不良反應(yīng)都是中醫(yī)藥致力于配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)改善療效的切入點(diǎn)。實(shí)踐證明，中醫(yī)藥治療具有良好的臨床療效。

《素問·上古天真論》曰女子“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”，故臨床調(diào)經(jīng)種子從腎入手，腎精強(qiáng)，腎氣旺，則經(jīng)水自調(diào)，育麟有望。另外，中醫(yī)認(rèn)為“肝腎同源”，古人云“女子以肝為先天”，以血為本，肝血充沛則太沖脈盛，下注胞宮，月事規(guī)律，方可有子。且肝主疏泄，為氣血調(diào)節(jié)之樞，肝疏泄功能正常，肝氣條達(dá)，氣機(jī)通暢，血脈流利，經(jīng)孕乃正常。腎虛和肝郁是卵泡發(fā)育不良的主要病機(jī)[13、14]，在補(bǔ)腎法的基礎(chǔ)上結(jié)合調(diào)肝法更有助于卵泡發(fā)育和促進(jìn)排卵[15、16]。

該課題以出自《傅青主女科·種子》的“養(yǎng)精種玉湯”加味，以補(bǔ)腎調(diào)肝的方法早期干預(yù)女性卵泡發(fā)育不良，以期達(dá)到“調(diào)經(jīng)種子”的目的。原方中僅有四味藥物，熟地一兩，當(dāng)歸、白芍、山茱萸各五錢，重用熟地以滋腎水，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝血，山茱萸滋養(yǎng)肝腎而填精血，補(bǔ)腎填精、滋養(yǎng)肝木，共奏滋水涵木之效[17]。該課題在“養(yǎng)精種玉湯”的基礎(chǔ)上再加入滋養(yǎng)肝腎的生地，補(bǔ)腎助陽(yáng)的仙茅、仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉，暖宮的紫石英以及疏肝理氣的制香附、柴胡，共奏補(bǔ)腎調(diào)肝之效。

王含必等[18]研究報(bào)道，正常女卵泡監(jiān)測(cè)在排卵前卵泡平均直徑約19.33mm。文華等[19]研究報(bào)道，HCG注射日卵泡徑線≤16mm或徑線≥20.5mm，獲卵數(shù)量及優(yōu)胚率均下降，從而降低妊娠率。本研究161個(gè)月經(jīng)周期中監(jiān)測(cè)到的116個(gè)有卵泡生長(zhǎng)的周期中，治療組與對(duì)照組卵泡平均最大直徑分別為(17.40±3.24)mm vs(15.88±3.29)mm，平均水平仍小于正常女性，但治療組較對(duì)照組卵泡大(P<0.05)，且超過16mm，說明補(bǔ)腎調(diào)肝法治療卵泡發(fā)育不良可有效增大卵泡直徑，可能提高卵泡質(zhì)量，促進(jìn)提高卵泡質(zhì)量。

卵泡發(fā)育不良的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，學(xué)者普遍認(rèn)為在卵泡的發(fā)育過程中，神經(jīng)內(nèi)分泌、卵巢的旁分泌因子以及卵巢的自分泌因子，通過影響卵泡中卵母細(xì)胞、顆粒細(xì)胞以及兩者間的信號(hào)通路等導(dǎo)致卵泡的發(fā)育異常[20、21]。多項(xiàng)研究證明，IGFs可以影響甾體激素的形成和黃體的功能，調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育、成熟及閉鎖[22、23]，卵泡液中升高的IGF-1可促進(jìn)卵母細(xì)胞最后階段的成熟，提高受精率、卵裂率、囊胚形成率、胚胎種植率及臨床妊娠率[24]。IGF-2與卵泡生長(zhǎng)及優(yōu)勢(shì)卵泡的成熟相關(guān)，在提高妊娠率方面有一定作用[25-27]。SCF具有促進(jìn)原始卵泡發(fā)育的作用，可能通過SCF和c-kit之間相互作用調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育過程的，可以促進(jìn)卵母細(xì)胞減數(shù)分裂，抑制卵母細(xì)胞凋亡，從而在卵母細(xì)胞的成熟過程中起到重要作用[28-33]。

本研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎調(diào)肝法治療后，治療組血清SCF高于對(duì)照組(P<0.05)，IGF-1、IGF-2有升高趨勢(shì)。說明補(bǔ)腎調(diào)肝法治療卵泡發(fā)育不良患者可提高血清IGFs、SCF水平。筆者推測(cè)，補(bǔ)腎調(diào)肝法治療卵泡發(fā)育不良可能通過提高IGFs、SCF水平，促進(jìn)卵母細(xì)胞成熟，提高卵泡質(zhì)量。

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