沈福祥，杜偉斌，陳榮良

肱骨近端骨折在臨床上較為常見，占全身骨折4%～5%，其中13%～33%累及大結(jié)節(jié)，60%～85%合并大結(jié)節(jié)撕脫性骨折[1]。由于肱骨大結(jié)節(jié)為岡上肌、岡下肌及小圓肌等肩袖肌腱的附著點，撕脫后常引起骨折塊分離移位，不同程度肩袖撕裂，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，肩峰撞擊征，患肢無力等功能障礙[2]。多數(shù)研究者主張一期手術(shù)、準確復(fù)位、堅強內(nèi)固定和早期功能鍛煉等[3]。近年來，筆者采用雙排錨釘縫合治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折合并肩袖撕裂，療效良好。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年8月至2015年9月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬江南醫(yī)院、杭州市蕭山中醫(yī)院收治的肱骨大結(jié)節(jié)骨折合并肩袖撕裂患者23例，其中男14例，女9例；年齡48～73歲，平均（63.8±12.5）歲。損傷原因為摔傷10例，運動性損傷5例，墜落傷8例。左肩損傷10例，右肩損傷13例。均行X線檢查，均發(fā)現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折（圖1）；行MRI檢查均示肩袖止點部分撕裂（圖2）。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理 所有患者入院后患肢制動，臥床休息，予止痛等對癥支持處理。完善術(shù)前檢查評估手術(shù)風(fēng)險。

1.2.2 手術(shù)方法 取患者平臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，切口經(jīng)三角肌入路，起于肩峰前外側(cè)緣向下延伸5 cm，經(jīng)三角肌中央直切口，并對其進行鈍性分離，顯露移位的大結(jié)節(jié)骨折塊及肩袖。在肱骨近端靠近骨折端上方固定2枚內(nèi)排錨釘（強生公司，美國），縫合肩袖止點撕裂處，打結(jié)，牽拉骨塊復(fù)位。錨釘尾線壓在骨折塊上方，收緊尾線，膨脹外排錨釘。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后臥床休息，24 h常規(guī)予抗生素預(yù)防感染等治療，骨質(zhì)疏松患者行抗骨質(zhì)疏松治療。并予以肩腕帶懸吊固定，術(shù)后第2天開始被動活動，術(shù)后6周內(nèi)限制內(nèi)外旋活動，術(shù)后6周后開始主動伸屈功能鍛煉，骨折愈合后開始抗阻力活動。

1.3 觀察指標 （1）圍手術(shù)期參數(shù)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥等。（2）療效評價。記錄患者術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后1年時肩關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分（V AS）[4]、Neer肩關(guān)節(jié)功能評分（Neer評分）[5]及UCLA肩關(guān)節(jié)評分（UCLA評分）[6]。

1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件分析，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期參數(shù) 本組均順利完成手術(shù)（圖3），手術(shù)時間60～100 min，平均74.6 min；術(shù)中出血50～100 ml，平均70.4ml。所有患者獲得隨訪，隨訪時間18～26個月，平均21.4個月（圖4），未見神經(jīng)及血管損傷，切口均愈合良好，無感染發(fā)生。

2.2 療效評價 本組患者 VSA評分、Neer評分及UCLA評分術(shù)后3個月與術(shù)前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t≥3.56，均P＜0.01），術(shù)后1年與術(shù)后3個月差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t≥4.13，均 P ＜ 0.01）。見表 1。

表1 治療前后VSA、Neer及UCLA評分分

圖1 術(shù)前X線檢查，示肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折

圖2 術(shù)前MRI檢查，示肩袖止點部分撕裂

圖3 術(shù)后3dX線檢查，示撕脫骨折塊固定穩(wěn)定

圖4 術(shù)后3個月X線檢查，示撕脫骨折塊骨性愈合

3 討論

肱骨大結(jié)節(jié)是肩關(guān)節(jié)組成的重要部分，作為肩袖群肌的附著點，對維持肩關(guān)節(jié)功能意義不可小覷。研究表明[7]，骨折塊無移位或移位＜5 mm選擇保守治療，移位＞5 mm多采取手術(shù)治療，如合并肩袖損多傾向于手術(shù)治療。手術(shù)方法的選擇往往受骨折塊的大小、粉碎程度、移位骨塊陳舊或新鮮及骨質(zhì)疏松程度等影響。其主要固定器的選擇有松質(zhì)骨螺釘、空心釘、可吸收螺釘、微型鋼板及解剖鋼板等，其也有各自優(yōu)缺點。（1）松質(zhì)骨螺釘及空心釘?shù)?。操作相對簡單，費用相對較低，但均需二次手術(shù)取出，存在一定的弊端。尤其是骨片較薄、骨量較少，骨塊復(fù)位不完全、內(nèi)固定強度不夠，不利于早期功能鍛煉。（2）微型鋼板。適用于骨塊相對完整的撕脫骨折，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，肩峰撞擊綜合征等并發(fā)癥發(fā)生少等優(yōu)勢。但其相對單薄，存在內(nèi)固定斷裂及殘留等問題，需后期取出內(nèi)固定物[8]。（3）可吸收螺釘。生物相容性好，對患者創(chuàng)傷小，無需二期取出，適用于相對完整且較大（直徑＞2 cm以上者）的骨塊。但其在擰入螺釘時容易炸裂骨塊，單枚抗拔出力低，對早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉不利[9]。（4）解剖鋼板。創(chuàng)傷較大，如骨折塊較小固定牢度不足，容易再次移位，可能需同時鋼絲固定。以上方法同時需修復(fù)肩袖撕裂，使用普通錨釘縫合或者進口線縫合固定在內(nèi)固定上。

雙排錨釘技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比優(yōu)勢明顯，內(nèi)排錨定縫合肩袖肌腱腱骨移行處，相當于重建肩袖止點，大大減少肩袖對大結(jié)節(jié)骨折塊的牽拉力量。內(nèi)排錨定打結(jié)后的尾線通過外排錨定緊壓骨折塊，起到類似于張力帶的作用，將肩袖肌腱對大結(jié)節(jié)骨折塊的牽拉力轉(zhuǎn)化為對大結(jié)節(jié)骨塊的壓力，減少骨折移位，促進骨折愈合。如果大結(jié)節(jié)骨折塊較小，或者粉碎，微型鋼板、爪鋼板及空心釘無法固定，鋼絲及進口線縫合力學(xué)強度不足，骨折塊不易完全復(fù)位，容易切割，使用雙排錨定縫合固定可以解決以上難題，具有明顯優(yōu)勢。具體有以下幾點：（1）入路切口小，對骨折端周圍軟組織剝離少，盡可能的保護了周圍神經(jīng)、血管的損傷。（2）固定可靠，生物相容性佳，生物力學(xué)強度超過普通鋼絲及空心釘?shù)萚10]，針對各種大小的大結(jié)節(jié)撕脫骨塊均可單獨或聯(lián)合其他內(nèi)固定進行有效固定[11]。（3）自功螺紋的設(shè)計，技術(shù)簡單，易于掌握。體積小，完全置入骨內(nèi)，大大減少了內(nèi)置入物對周圍軟組織的刺激。且無需二次取出，感染率低。（4）能修補肩袖的同時固定骨折塊。其修補能力比標準縫合技術(shù)更加安全可靠[12]，可增加了肌腱-骨接觸面積，重建并穩(wěn)固肩袖結(jié)構(gòu)，加快骨折愈合。更可通過骨床近遠端的雙排錨釘置入，在撕脫骨塊表面縫線交織成“8”字，將骨折塊壓向骨床，利于術(shù)后骨折塊復(fù)位的維持[13]。（5）恢復(fù)快，可早期功能鍛煉。術(shù)后無需外固定，術(shù)后2 d即可被動運動，可大大減少關(guān)節(jié)僵硬、粘連的發(fā)生率，克服了肩關(guān)節(jié)術(shù)后因不能早期功能鍛煉所致的并發(fā)癥[14]。

綜上所述，雙排錨釘縫合治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折合并肩袖撕裂具有操作簡單、可早期恢復(fù)鍛煉及術(shù)后功能恢復(fù)佳等優(yōu)點，值得臨床推廣使用。

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