陳巧杰，劉丙根，武少坤，鄔耀軍，龐清江

髖部骨折臨床較為常見，好發(fā)于老年人，且具有發(fā)病率高、住院率高、致殘及致死率高的特點[1]，嚴(yán)重威脅著老年人的身心健康和生活質(zhì)量[2]。文獻(xiàn)報道的影響髖部骨折患者的死亡的因素包括性別、年齡、骨折部位、術(shù)前內(nèi)科合并疾病、骨折類型、ASA分級、手術(shù)方式、麻醉方式、入院血清白蛋白含量、輸血量、入院淋巴細(xì)胞計數(shù)、BMI、獨立生活能力及教育程度等[3-5]。本文回顧性分析196例髖部骨折患者的臨床資料，探討影響髖部骨折患者死亡率的相關(guān)因素?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2010年3月至2014年3月寧波市第二醫(yī)院收治的老年髖部骨折患者196例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；影像學(xué)檢查確診為髖部骨折；未合并同側(cè)肢體其他骨折；無病理性骨折；進(jìn)行了內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療；圍術(shù)期存活。排除年齡＜60歲、轉(zhuǎn)移瘤造成的病理性骨折、未經(jīng)手術(shù)治療及未能完成12個月以上隨訪者。其中男102例，女94例；年齡60～97歲，平均（78.5±11.2）歲；其中60～75歲78例（39.80%），＞75歲118例（60.20%）。股骨頸骨折按照 Garden分型[6]：Ⅰ型 6例；Ⅱ型16例；Ⅲ型36例；Ⅳ型52例；按照 Evan分型[7]：Ⅰ型14例；Ⅱ型28例；Ⅲ型26例；Ⅳ型12例；Ⅴ型6例。致傷原因：行走時跌倒116例，交通傷54例，其他原因26例?；颊咝g(shù)前身體健康，無慢性內(nèi)科并存疾病者48例；有1～2種慢性內(nèi)科合并癥118例；有3種及以上慢性內(nèi)科疾病30例。其中合并高血壓、冠心病等心血管疾病96例；肺心病等呼吸系統(tǒng)疾病50例；糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病78例；腦中風(fēng)等神經(jīng)系統(tǒng)疾病30例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 股骨頸骨折采用人工關(guān)節(jié)置換或骨折閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療；股骨粗隆間骨折采用骨折閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘固定、動力髖螺釘固定或鎖定鋼板內(nèi)固定。術(shù)中全身麻醉54例，腰從麻醉或神經(jīng)區(qū)域阻滯麻醉142例。股骨頸骨折用半髖關(guān)節(jié)置換20例，空心釘內(nèi)固定52例，全髖關(guān)節(jié)置換38例。股骨粗隆間骨折86例患者中，采用動力髖螺釘、動力髁螺釘（DCS）、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）及鎖定鋼板等內(nèi)固定術(shù)治療。所有患者在術(shù)后均行預(yù)防血栓形成的治療和系統(tǒng)的肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 影響因素選擇 根據(jù)文獻(xiàn)報道篩選可能相關(guān)的影響因素進(jìn)行分析：（1）一般特征因素。性別、年齡、BMI、教育程度、骨折部位及骨折類型；（2）健康狀況因素。術(shù)前內(nèi)科合并疾病、入院血清白蛋白含量、入院淋巴細(xì)胞計數(shù)、入院前健康美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[8]及獨立生活能力；（3）治療因素。麻醉方式、手術(shù)方式及輸血量。

1.2.3 隨訪 電話隨訪患者，若患者存活1年以上，則隨訪≥1年；若患者1年內(nèi)死亡，則隨訪至患者死亡，死亡患者盡量明確死亡時間和死亡原因。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸模型分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 196例患者中粗隆間骨折86例（髓內(nèi)固定67例，髓外固定19例）；股骨頸骨折110例（關(guān)節(jié)置換58例，空心釘固定52例）；ASAⅠ～Ⅱ級145例，Ⅲ～Ⅳ級51例；全身麻醉54例，椎管內(nèi)麻醉132例，神經(jīng)阻滯麻醉10例；術(shù)后有11例患者出現(xiàn)肺炎、感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，經(jīng)對應(yīng)治療后痊愈；術(shù)后1年內(nèi)有35例患者死亡，死亡率17.86%；其中男24例，女11例；60～75歲8例，＞75歲27例；死亡原因：肺部感染10例，腦血管意外7例，心血管意外11例，肺栓塞3例，其他4例。

2.2 術(shù)后 1年死亡危險單因素分析

老年髖部骨折患者的年齡、性別、骨折部位、內(nèi)科合并疾病、ASA分級、入院血清白蛋白含量、BMI及獨立生活能力是術(shù)后1年死亡的相關(guān)危險因素（均 P＜0.05）；與骨折類型、教育程度、入院淋巴細(xì)胞計數(shù)、輸血量、麻醉方式和手術(shù)方式無相關(guān)性（均P＞0.05）。見表1。患者年齡、性別、骨折部位、內(nèi)科合并疾病、ASA分級、入院血清白蛋白含量、BMI及獨立生活能力是老年髖部骨折患者術(shù)后1年高病死率的獨立危險因素（均P＜0.05）。見表2。

3 討論

表1 196例老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡危險的單因素分析 例

表2 老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡危險相關(guān)因素Logistic回歸分析

文獻(xiàn)報道髖部骨折患者1年死亡率為10.1%～36%[9]。本研究隨訪1年以上，196例患者中死亡35例，病死率為17.86%，與文獻(xiàn)基本相同，但本研究則只納入了進(jìn)行手術(shù)的患者，而未進(jìn)行手術(shù)的部分患者被排除。如全部納入，髖部骨折患者術(shù)后1年的病死率會更高。

本研究發(fā)現(xiàn)年齡、性別、骨折部位、內(nèi)科合并疾病、ASA分級、入院血清白蛋白量、BMI及獨立生活能力是老年髖部骨折患者術(shù)后1年高死亡率的獨立危險因素（均P＜0.05）。可能是因為老年患者由于身體各器官功能的退化，發(fā)生髖部骨折后對創(chuàng)傷和手術(shù)耐受力下降，增加了發(fā)生并發(fā)癥的概率，病死率也隨之增高。女性患者絕經(jīng)后易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，髖骨骨折發(fā)病率較高，但是男性人群中存在吸煙、酗酒等不良嗜好的比例高于女性，治療效果差，術(shù)后病死率較高。且男性骨骼健康問題常被忽視，從而使男性患者在骨折后治療期發(fā)生并發(fā)癥的概率顯著增加，使得男性髖部骨折患者病死率高于女性[10]，所以針對老年男性患者應(yīng)積極糾正不良習(xí)慣，提高依從性。術(shù)前健康A(chǔ)SA分級對于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有重要影響，不能因為其活動本身的不佳而不采取積極的治療措施，而應(yīng)該本著減少疼痛、固定簡單可靠、治療后可早期活動的原則給予積極的治療，促進(jìn)其康復(fù)[11]。BMI過低者大多營養(yǎng)狀況較差，可對骨折后恢復(fù)構(gòu)成不利影響，患者長期營養(yǎng)狀況較差，使其患者的免疫力下降，會增加患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者的病死率。骨折前獨立生活能力是體現(xiàn)骨折患者身體狀態(tài)的一個指標(biāo)，日常生活能力越差，表示患者承受手術(shù)創(chuàng)傷的能力越差，術(shù)后病死可能性越大。大量研究也表明骨折前日常獨立生活能力是影響髖部骨折預(yù)后的決定因素骨折部位的不同會影響手術(shù)方式的選擇，患者耐受不同，對患者術(shù)后康復(fù)及生存期會產(chǎn)生較大影響[12]。

老年髖部骨折患者的營養(yǎng)狀況也與其病死率密切相關(guān)[13]，但國內(nèi)這方面的研究報道甚少。白蛋白常常被用來評價患者的營養(yǎng)狀況。研究顯示該指標(biāo)與髖部骨折患者的死亡率相關(guān)。而本研究中發(fā)現(xiàn)入院血清白蛋白含量是老年患者髖部骨折術(shù)后病死率的高風(fēng)險因素，可能的原因是白蛋白過低者大多營養(yǎng)狀況較差，導(dǎo)致患者免疫力較差，會增加患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致患者術(shù)后病死率增加。

綜上所述，患者年齡、性別、骨折部位、內(nèi)科合并疾病、ASA分級、入院血清白蛋白量、BMI及獨立生活能力是老年髖部骨折患者術(shù)后1年高病死率的獨立危險因素。老年髖部骨折的患者，多種因素聯(lián)合作用嚴(yán)重阻礙患者康復(fù)，應(yīng)該通過積極改善患者的健康狀況，進(jìn)行針對性處理，并做好圍手術(shù)期處理，以及重視術(shù)前合并癥的控制，選擇合適的手術(shù)時機(jī)和麻醉方式，來降低手術(shù)后病死率，從而提高老年髖部骨折患者術(shù)后生活質(zhì)量。

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