喬麗莉

乳腺導管內(nèi)癌（DCIS）是一種乳腺未侵入基底膜和周圍間質(zhì)的腫瘤，在此階段腫瘤僅局限于乳腺導管內(nèi)，未能進入局部脈管發(fā)生轉(zhuǎn)移。近年來，隨著X線攝像技術(shù)等影像學篩選技術(shù)的進步，乳腺腫瘤的檢出率不斷提高[1]，使得及早發(fā)現(xiàn)并盡早進行手術(shù)治療的可能性提高。由于目前對于乳腺導管內(nèi)腫瘤的認識仍然不夠清晰，在不同發(fā)展階段采取何種手術(shù)方式進行治療仍然存在爭議[2]。本研究回顧分析了于浙江省舟山市婦幼保健院接受治療的DCIS患者的病歷資料和隨訪記錄，比較不同治療方案的患者的生存狀況，分析不同手術(shù)方案對于DCIS患者預后生存狀況的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年 1月至2016年6月于本院接受治療的乳腺導管內(nèi)癌患者128例，年齡38～61歲，平均（51.7±11.8）歲；病程2～3年，平均（2.4±0.9）年。其中91例進行改良根治手術(shù)，29例進行保留乳房手術(shù)，8例進行全乳切除手術(shù)。42例患者術(shù)后接受了輔助治療，納入標準：（1）經(jīng)過乳房鉬靶X線攝影確診為為乳腺導管內(nèi)癌；（2）患者病歷資料及隨訪記錄完整；（3）患者及家屬知情且同意參與研究。排除標準：（1）資料不完整；（2）有過放療、化療、內(nèi)分泌治療史；（3）隨訪時間＜12個月。

1.2 調(diào)查方法 （1）收集記錄的病歷資料內(nèi)容包括患者年齡、腫瘤最大徑、組織學分級（根據(jù)WHO分類法[3]）、首發(fā)癥狀（包括乳房濕疹、乳房腫塊、乳頭溢液、可以鈣化）、是否進行活檢及活檢方式（包括切除活檢和穿刺活檢）。（2）收集整理患者的隨訪記錄，患者隨訪方式包括門診復查、電話隨訪以及上門隨訪，隨訪時間12～36個月，平均隨訪時間（24.9±8.7）個月，末次隨訪時間為2016年5月。（3）統(tǒng)計調(diào)查截止時間時患者復發(fā)和死亡例數(shù)，統(tǒng)計復發(fā)率、病死率以及無復發(fā)生存時間（DFS）、總生存時間（OS），記錄患者的死亡原因。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；兩組計數(shù)資料采用2檢驗。將單因素分析具有相關(guān)性的因素納入多因素分析；3種手術(shù)方式患者的DFS、OS用KaplanMeier法進行，并用Log-rank法進行檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)方式選擇單因素分析不同手術(shù)方式患者年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、腫瘤最大徑、組織學分級、首發(fā)癥狀及活檢方式差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 患者手術(shù)方式選擇多因素分析患者的年齡、腫瘤最大徑、組織學分級、首發(fā)癥狀、活檢方式是選擇手術(shù)方式的獨立影響因素（均P＜0.05）。見表2。

2.3 單純手術(shù)與輔助治療患者生存狀況比較 單純手術(shù)組的復發(fā)率、因乳腺癌病死率高于輔助治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 Kaplan-Meier生存分析比較3種手術(shù)方式患者生存狀況 行改良根治手術(shù)的患者DFS為82.42%（72/91），OS為87.91%（80/91）；行保留乳房手術(shù)患者DFS為86.21%（25/29），OS為89.66%（26/29）；8例進行全乳切除手術(shù)患者DFS為 75.00%（6/8），OS為87.50%（7/8）。進行改良根治手術(shù)患者和保留乳房手術(shù)患者的 DFS均大于進行全乳切除術(shù)的患者（2=5.62、5.09，均P＜0.05），OS差異均無統(tǒng)計學意義（2=2.90、0.08，均 P ＞ 0.05）。

3 討論

隨著影像學篩選技術(shù)的進步，對DCIS檢測的準確性大大提高，但是由于目前對于DCIS腫瘤特有的生物學特點認識不足，對其治療方案的效果研究仍然不充分，臨床上對于不同手術(shù)方案的效果仍然存在爭議。有研究認為，保留乳房手術(shù)是較為理想的手術(shù)方式，術(shù)后進行化療、放療及內(nèi)分泌治療等輔助治療在一定程度上有助于防止腫瘤的轉(zhuǎn)移，但是會對患者產(chǎn)生較為嚴重的副作用[4-5]。

本研究結(jié)果顯示患者的年齡、腫瘤最大徑、組織學分級、首發(fā)癥狀、活檢方式均為手術(shù)方式選擇的獨立影響因素（均P＜0.05）。有研究顯示，60歲以上的患者傾向于接受保守治療，50%以上的DCIS患者選擇了保留乳房手術(shù)進行治療[6]?；颊叩哪[瘤最大徑或組織學分級增大時，患者病變范圍擴大，對腫瘤的判斷通常容易產(chǎn)生一定的困難，因此患者多選擇全乳切除手術(shù)或者改良根治手術(shù)[7]。當腫瘤最大徑≤3 cm時，患者不必進行全乳切除，可以選擇進行導管內(nèi)治療，且必須配合術(shù)后的輔助治療，使得腫瘤壞死而無法擴散，有效避免了術(shù)后腫瘤的擴散和復發(fā)[8-9]。當患者出現(xiàn)了乳頭濕疹等首發(fā)癥狀時，為防止病變部位發(fā)展為乳腺癌，應(yīng)對患者進行乳房切除手術(shù)，保證病變被全部切除。再次，DCIS患者術(shù)后極易出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)浸潤性轉(zhuǎn)移，需要進行淋巴結(jié)活檢，穿刺活檢比切除活檢更容易檢測出腋窩淋巴結(jié)[10]，從而使患者更傾向于接受腋窩清掃手術(shù)。

表1 不同手術(shù)方式患者臨床資料比較 例

表2 選擇不同手術(shù)方式的多因素分析

表3 單純手術(shù)與輔助治療患者生存狀況比較 例（%）

本研究中輔助治療的患者的復發(fā)率和因乳腺癌病死率低于僅進行手術(shù)治療的患者（P＜0.05），這是因為輔助治療有效減少了患者術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生可能性，復發(fā)率和病死率降低[11]。另外，本研究中患者的手術(shù)方式選擇是根據(jù)Van Nuys預后指數(shù)結(jié)果進行的，使得選擇的科學性提高。Van Nuys預后指數(shù)是常用的患者治療方法選擇和預后評估依據(jù)，評估項目包括患者年齡、腫瘤最大徑、手術(shù)切緣、組織學分級及是否出現(xiàn)粉刺性壞死等。臨床上常常根據(jù)Van Nuys預后評分結(jié)果決定采取何種手術(shù)方式以及術(shù)后是否進行輔助治療：當評分≤4分時患者僅需要進行區(qū)段切除手術(shù)，當評分≥5分時患者最好進行術(shù)后輔助治療，當評分≥8分的患者需要進行全乳切除術(shù)[12-13]。

本研究中行改良根治手術(shù)患者和保留乳房手術(shù)患者的 DFS大于進行全乳切除術(shù)的患者（P＜0.05），說明全乳切除手術(shù)的預后結(jié)局不如改良根治手術(shù)和保留乳房手術(shù)理想，原因可能是進行全乳切除手術(shù)的患者就診時間較晚[14]，腫瘤擴散距離較其他患者大[15]，術(shù)后復發(fā)率和病死率提高。因此，改良根治手術(shù)和保留乳房手術(shù)是較為理想的治療方式[16]。

綜上，乳腺導管內(nèi)癌患者手術(shù)方式的選擇及術(shù)后是否進行輔助治療應(yīng)根據(jù)患者的病情進行判斷，改良根治手術(shù)和保留乳房手術(shù)是較為可獲得較好的預后結(jié)局。

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