李吉，唐世雄，王越，王耀文，陳星，李春林，章偉敏

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是指患兒在睡眠過程中由于上氣道阻塞而發(fā)生一系列的病理生理變化[1]。扁桃體和腺樣體肥大是導(dǎo)致上氣道阻塞最常見的病因，扁桃體和腺樣體切除是治療該類疾病的主要手術(shù)方法。傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中出血控制難度較大，由于術(shù)中電凝止血會(huì)對(duì)周圍組織有一定損傷，術(shù)后持續(xù)疼痛時(shí)間較長，且進(jìn)食恢復(fù)慢[2]。很多兒童的扁桃體只是單純肥大，扁桃體切除后，容易發(fā)生免疫功能下降。本研究觀察低溫等離子射頻扁桃體部分切除聯(lián)合腺樣體切除治療兒童OSAHS的臨床療效及對(duì)術(shù)后免疫功能的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 符合兒童OSAHS診斷指南（草案）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，Ⅱ度或以上且伴臨床癥狀。手術(shù)適應(yīng)證：患兒睡眠打鼾且伴張口呼吸、鼻阻及易困倦等。符合扁桃體切除指征：患兒扁桃體Ⅱ～Ⅲ度，無扁桃體炎及反復(fù)發(fā)作史。符合腺樣體切除的指征：鼻咽部X線側(cè)位片提示腺樣體病理性增生、肥大，腺樣體Ⅱ～Ⅲ度或阻塞鼻咽通氣的范圍A/N比值＞0.7?；純杭覍賹?duì)本手術(shù)已知情同意，并自愿簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全，合并精神疾病，嚴(yán)重代謝性疾病等無法耐受手術(shù)者。

1.2 一般資料 收集2014年 4月至2016年6月寧波市第一醫(yī)院收治的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的72例OSAHS患兒，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各36例。觀察組男21例，女15例；年齡4～12歲，平均（6.5±2.1）歲；病程 14個(gè)月至5年，平均（3.5±2.1）年。對(duì)照組男 22例，女14例；年齡4～12歲，平均（6.6±2.2）歲；病程16個(gè)月至5年，平均（3.4±2.1）年。主要臨床表現(xiàn)為睡眠打鼾、鼻阻塞、張口呼吸及容易困倦等。

1.3 方法 觀察組行低溫等離子射頻扁桃體部分切除術(shù)治療，使用邦士等離子刀5874C，將能量等級(jí)調(diào)至“7檔”。一般切除原有扁桃體1/3～1/2。先將扁桃體輕輕向懸雍垂方向牽拉，等離子刀頭接觸欲切割組織表面，沿咽腭弓水平，自上而下，由淺入深逐層消融扁桃體組織，直至達(dá)到扁桃體縮小至腭舌弓緣與腭咽弓緣平面。術(shù)中操作應(yīng)注意小的滲血點(diǎn)及時(shí)止血和消融扁桃體下極不能過深，避免出現(xiàn)劇烈出血。扁桃體部分射頻消融后通過 Storz 30°鼻內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)監(jiān)視下等離子刀消融切除腺樣體。對(duì)照組行常規(guī)剝離法切除治療，采用鐮刀片將扁桃體與咽腭弓、舌腭弓交界部位的黏膜切開，再以血管鉗將扁桃體包膜外肌纖維分離至扁桃體蒂部，然后用紗球壓迫止血，吸引器吸血，出血點(diǎn)電凝止血，必要時(shí)可吸收線縫扎出血點(diǎn)止血。在Storz 30°鼻內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)監(jiān)視下用美敦力動(dòng)力切割系統(tǒng)彎鉆頭從口咽伸入鼻咽刨除肥大的腺樣體，采用干紗條壓迫止血，必要時(shí)可用電凝刀止血。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間（從一側(cè)扁桃體切開黏膜開始至腺樣體切除止血無活動(dòng)性滲血）、術(shù)中出血量（手術(shù)完成后對(duì)吸引器吸出的血量和止血紗球進(jìn)行稱重估算）、疼痛評(píng)分[對(duì)患者術(shù)后24 h采用視覺模擬評(píng)分（VAS）法[4]評(píng)分]及白膜脫落時(shí)間（扁桃體窩白膜與術(shù)后復(fù)診觀察脫落時(shí)間）?；純壕谛g(shù)前、術(shù)后1個(gè)月晨起空腹采外周靜脈血4 ml，檢測(cè)抗體IgA、IgG及IgM，檢測(cè)期間患兒未用任何影響免疫功能的藥物。并對(duì)患兒術(shù)前、術(shù)后 3個(gè)月進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG），比較睡眠呼吸低通氣指數(shù)（AHI）和最低動(dòng)脈血氧飽和度。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、疼痛評(píng)分及白膜脫落時(shí)間比較 兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)中術(shù)后均無較大出血，術(shù)后均有疼痛，能耐受，未應(yīng)用止痛藥物，常規(guī)應(yīng)用3d抗生素，術(shù)后4 d出院。兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組疼痛評(píng)分和白膜脫落時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后AHI及最低血氧飽和度比較 兩組術(shù)后3個(gè)月 AHI及最低血氧飽和度較術(shù)前均顯著緩解（t≥19.44，均 P ＜ 0.05），兩組術(shù)后 3個(gè)月 AHI及最低血氧飽和度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后免疫球蛋白檢測(cè)結(jié)果比較 兩組手術(shù)前后、手術(shù)前及手術(shù)后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

3 討論

扁桃體及腺樣體肥大是兒童OSAHS的主要病因[5]。兒童OSAHS對(duì)患兒心血管系統(tǒng)、生長發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)、認(rèn)知功能及顱面部發(fā)育等均有影響。手術(shù)治療是重要治療手段，且效果良好。由于扁桃體血供多集中于扁桃體被膜外周圍間隙中，行扁桃體全切時(shí)如果操作不慎會(huì)誤傷較大的血管而出血。扁桃體部分切除術(shù)開始于20世紀(jì)80年代初，是扁桃體被膜內(nèi)部分切除，不傷及被膜下神經(jīng)，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，盡可能地保留免疫功能[6]。近年，國內(nèi)外已有很多OSAHS患兒通過微創(chuàng)行扁桃體部分切除術(shù)，減輕術(shù)后并發(fā)癥[7]。

低溫等離子刀是近年來一項(xiàng)新的技術(shù)，利用雙極射頻產(chǎn)生的能量，將射頻頭與組織之間的電解液轉(zhuǎn)換成等離子體層，將組織細(xì)胞的分子鍵打開，使細(xì)胞裂解為簡單的水化合物和氧化物。因?qū)M織的熱效應(yīng)低（45～70℃），作用范圍局限，熱滲透少，較少直接破壞組織，對(duì)周圍正常組織及肌肉神經(jīng)組織損傷極小，使表面黏膜功能得到保護(hù)[8]。扁桃體全部切除特別是單純扁桃體增生引起小兒OSAHS而行全部切除對(duì)小兒的免疫力是否有影響或有多大影響一直有爭議。扁桃體部分消融后可保留扁桃體組織，理論上具備扁桃體應(yīng)有的部分免疫功能。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、疼痛評(píng)分及白膜脫落時(shí)間比較

表2 兩組手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月AHI及最低血氧飽和度比較

表3 兩組手術(shù)前后免疫球蛋白檢測(cè)結(jié)果比較 g/L

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量顯著優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05），但兩組疼痛評(píng)分及白膜脫落時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），可能是因?yàn)榈蜏氐入x子刀仍有一定的組織牽拉和熱損傷，存在一定的疼痛發(fā)生。兩組免疫球蛋白術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），表明即使扁桃體全切除，其術(shù)后1個(gè)月免疫功能也恢復(fù)正常，這與預(yù)期扁桃體部分切除能部分保留扁桃體免疫功能不一致。筆者認(rèn)為原因如下：（1）可能與手術(shù)兒童年齡段有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為不足8歲的兒童施行扁桃體切除術(shù)，可造成咽部分泌物中IgA等抗體效價(jià)明顯下降，使其局部免疫力下降[9]。也有學(xué)者認(rèn)為扁桃體部分切除對(duì)2～5歲兒童免疫功能最活躍時(shí)期更有臨床意義[10]。（2）隨著兒童年齡增大，體液免疫逐漸健全，扁桃體不再是主要的免疫器官。因此在評(píng)價(jià)扁桃體部分切除及全部切除對(duì)兒童免疫力影響應(yīng)考慮到兒童的年齡及體液免疫的影響。筆者認(rèn)為對(duì)于反復(fù)感染形成慢性炎癥的扁桃體，已成為病灶時(shí)，若保留則弊大于利，應(yīng)行扁桃體全切除。而對(duì)于無反復(fù)炎癥表現(xiàn)，僅因增生肥大妨礙呼吸的扁桃體，尤其是對(duì)2～5歲兒童若行全部切除，則會(huì)導(dǎo)致其免疫功能下降。

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