姜小軍，呂春瑩，陳志佩，徐永清

纖維支氣管鏡（FOB）檢查是呼吸系統(tǒng)疾病臨床診斷和治療的重要手段，全身麻醉用于 FOB檢查可以避免患者的不適，喉罩在FOB檢查中的應用已日漸成熟，三通接頭喉罩的應用對氣道安全性高，喉罩插入比氣管插管刺激性小，血流動力學更穩(wěn)定[1]。全身麻醉藥物及肌松藥的應用可以使下顎松弛，降低喉罩置入的難度，但延長了患者在復蘇室的滯留時間，且患者術后發(fā)生咽痛的情況較多。術中麻醉鎮(zhèn)痛藥的種類及用量和是否使用肌松藥仍存在爭議。本研究觀察鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合少量順苯磺酸阿曲庫銨在雙腔氣管導管接頭連接喉罩通氣下無痛FOB檢查中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2017年7月在浙江省常山縣人民醫(yī)院擬擇期行全身麻醉下FOB檢查的患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅱ或Ⅲ級。排除：肝、腎功能異常，對研究藥物有過敏，誤吸風險高的患者。按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各30例。觀察組男12例，女18例；平均年齡（62±12）歲；平均體質量（65±8）kg；ASAⅡ級24例，Ⅲ級6例。對照組男9例，女21例；平均年齡（58±13）歲；平均體質量（67±11）kg；ASAⅡ級22例，Ⅲ級8例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（＞ 0.05）。

1.2 方法 術前8h常規(guī)禁飲水，入室前肌注阿托品0.5mg，入室后連接監(jiān)測血壓（BP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SPO2）和腦電雙頻譜指數（BIS）。開放輸液通道后兩組均輸入復方氯化鈉注射液5ml/kg，靜脈滴注咪達唑侖0.08 mg/kg、昂丹司瓊4 mg、丙泊酚2 mg/kg，緩慢靜脈注射氫嗎啡酮8 g/kg，觀察組在置入喉罩前2min靜脈滴注順苯磺酸阿曲庫銨5 mg，對照組不用肌松藥。術中采用 TCI技術輸注濃度為3.0～3.5 g/ml丙泊酚血漿靶。

兩組均在入睡后插入喉罩，三通一頭接喉罩，另一頭接麻醉機行機械通氣，從接頭的風帽口插入纖維支氣管鏡進行檢查。FOB下證實喉罩不到位者，重新調整。喉罩型號選擇：體質量30～50kg用3號喉罩；體質量50～80 kg用4號喉罩，誘導前剪掉喉罩遠端提升柵欄。三通接頭的制備：取雙腔管的L型接頭和7.5號氣管導管接頭包裝消毒備用。對照組在 FOB進入聲門和隆突時通過FOB的活檢孔道注入2%利多卡因3ml。術中調節(jié)丙泊酚的輸入速度維持BIS40～55?；颊叱霈F(xiàn)入鏡時有嗆咳及明顯體動反應時和BP超過基礎值30%以上時，每次追加丙泊酚0.5 mg/kg以加深麻醉。術中若SBP＜ 80mmHg（1 mmHg≈0.133kPa）或低于基礎值的40%時給麻黃素5 mg，HR＜55次/min時給阿托品0.5mg。手術結束時停止泵注丙泊酚。兩組均給與氟馬西尼0.5 mg催醒，觀察組在拔除喉罩前給于肌松拮抗。待患者呼之睜眼且呼吸恢后拔除喉罩。

1.3 觀察指標 記錄兩組檢查時間、自主呼吸恢復時間、喉罩置入時間、呼之睜眼時間、拔管時間、丙泊酚用量及首次徒手喉罩置入成功例數，并觀察術中及術后不良反應。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料以率表示，采用2檢驗＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組各觀察指標比較 兩組首次喉罩置入成功率差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），兩組喉罩置入時間、檢查時間、自主呼吸恢復時間、呼之睜眼恢復時間、拔管時間及丙泊酚用量差異均有統(tǒng)計學意義（均＜0.05）。見表1。

2.2 兩組不良反應發(fā)生率比較 觀察組術后咽痛4例（13.33%），無術中輕微體動及躁動發(fā)生；對照組術后咽痛 6例（20.00%），術中輕微體動2例（6.67%），術中躁動4例（13.33%）。兩組不良反應發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（2=5.45＜ 0.05）。

3 討論

FOB是確診和治療一些呼吸系統(tǒng)疾病的重要手段，近年來，隨著三通接頭在喉罩全身麻醉無痛FOB檢查中的應用，通過三通接頭風帽口 FOB直接進入氣道進行檢查，同時以側管接麻醉機進行吸氧直接肺泡通氣，解決了共用氣道的問題，增強肺泡擴散，既可控制呼吸，同時又不干擾氣道，對循環(huán)干擾小，因此術者操作滿意度也得到提升[2]。雖然喉罩操作較氣管插管刺激小，但長時間留置仍可對咽部產生刺激，可能會造成患者嗆咳、體動致被迫中停檢查、延長手術時間甚至墜床等危險。喉罩插入無需肌松藥即可完成，血流動力學比氣管插管更穩(wěn)定[3]。有研究報道，利多卡因表面麻醉可以減少FOB檢查的嗆咳發(fā)生[4]。本研究對照組在聲門和隆突也噴灑了利多卡因，但有8例在FOB進入聲門時有輕微嗆咳和體動，在追加0.5mg/kg丙泊酚加深麻醉后順利完成手術。

鹽酸氫嗎啡酮是嗎啡的衍生物，其鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的7倍[5]。有研究發(fā)現(xiàn)等效劑量的鹽酸氫嗎啡酮與嗎啡相比鎮(zhèn)痛效果好，不良反應較輕，在有創(chuàng)刺激前應用，可起到超前鎮(zhèn)痛作用，可有效抑制因刺激產生的躁動[6]。丙泊酚為短效靜脈麻醉劑，具有起效快、半衰期短、無記憶及無明顯蓄積作用等優(yōu)點，缺點是單獨應用時可能導致呼吸循環(huán)抑制和鎮(zhèn)痛作用較差。周淑珍等[3]研究報道，不用肌松藥喉罩首次置入成功率也達到97%，但患者術中嗆咳體動發(fā)生率較高（達55.2%），平均丙泊酚用量高達（431±128）mg。

順苯磺酸阿曲庫銨是由芐基異喹啉類化合物組成的一種中效非去極化神經肌肉阻滯藥，具有高效、無組胺釋放作用、無心血管不良反應和不依賴于肝腎的 Hoffmann消除等優(yōu)點。本研究結果顯示，兩組喉罩置入時間、手術時間、自主呼吸恢復時間、呼之睜眼恢復時間、拔管時間及丙泊酚用量差異均有統(tǒng)計學意義（均＜0.05）。說明8 g/kg氫嗎啡酮聯(lián)合順苯磺酸阿曲庫銨用于改良雙接頭三通喉罩通氣在無痛FOB檢查，既可有效控制呼吸，又不影響檢查操作?？蓽p少術中嗆咳及術后咽痛等并發(fā)癥，但會使患者恢復蘇醒時間延長。

表1 兩組各觀察指標比較

參考文獻：

[1]薛廣星,于建民.雙腔氣管導管接頭連接喉罩在全身麻醉纖維支氣管鏡檢查中的應用[J].中國內鏡雜志,2015,21(3):295-297.

[2]李以飛.雙管喉罩在老年無痛纖維支氣管鏡檢查中的應用[J].湖北民族學院學報:醫(yī)學版,2012,29(2):11-13.

[3]周淑珍,左明章.羅庫溴銨用于i-gel喉罩纖維支氣管鏡檢查的臨床效果[J].臨床麻醉學雜志,2014,30(5):452-453.

[4]Antoniades N, Worsnop C. Topical lidocaine through the bronchoscope reduces cough rate during bronchoscopy[J].Respirology, 2009,14(6):873-876.

[5]Kumar P,Sunkaraneni S,Sirohi S,et al.Hydromorphone efficacy and treatment protocol impact on tolerance and mu-opioid receptor regulation[J].Eur J Pharmacol,2008,597(1/3):39-45.

[6]Johansen MJ,Satterfield WC,Baze WB,et al.Continuousintrathecal infusion of hydromorphone:safety in sleep model and clinicall implications[J].Pain Med,2004,5(1):14-25.