尹 輝,李 婷，金 偉，顧乃龍

(烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院，烏魯木齊 830000)

顧乃龍主任醫(yī)師從事中醫(yī)臨床工作40年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)中晚期腫瘤的中醫(yī)藥治療有獨(dú)到見(jiàn)解，現(xiàn)初步對(duì)顧乃龍治療腫瘤疾患中常用藥物進(jìn)行探析，以體會(huì)扶正培本，兼顧活血化瘀、清熱解毒熱毒的辨治思路。

1 研究方法

1.1 處方來(lái)源

選取2014年1月至2015年6月門(mén)診及住院診治腫瘤患者337例，共計(jì)處方585張，包括肺癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、肝癌、胃癌以及其他惡性腫瘤疾病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫(xiě)的《中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。符合國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)的腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)診斷，或影像學(xué)結(jié)合特異性腫瘤標(biāo)記診斷為惡性腫瘤。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)過(guò)病理學(xué)和(或)細(xì)胞學(xué)診斷，或影像學(xué)結(jié)合特異性腫瘤標(biāo)記診斷為惡性腫瘤者； 同時(shí)符合以上3條標(biāo)準(zhǔn)的病例，方可入選。 所選處方均有中西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證分型； 所選處方均有詳細(xì)完整的中藥名稱(chēng)和用量記錄。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；中西醫(yī)診斷不全、不詳細(xì)、無(wú)中醫(yī)辨證分型者；藥名和用量記錄不全者。以上凡符合任意1條標(biāo)準(zhǔn)者均予以排除。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)Excel軟件錄入處方構(gòu)建數(shù)據(jù)庫(kù)，導(dǎo)入SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)描述，藥物相關(guān)性采用R型聚類(lèi)法指標(biāo)聚類(lèi)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤病種與處方統(tǒng)計(jì)

入選腫瘤病例337例，處方585張，其中肺癌93例，處方167張；結(jié)腸癌60例，處方96張；乳腺癌58例，處方81張；肝癌51例，處方109張；胃癌46例，處方73張；以及其他惡性腫瘤疾病29例，處方59張。

2.2 585張?zhí)幏街蓄l數(shù)居前24位的藥物

表1顯示，在337例腫瘤585張?zhí)幏街?，共涉及藥?69味，出現(xiàn)頻數(shù)居前24位藥物。

表1 585張?zhí)幏街蓄l數(shù)居前24位的藥物統(tǒng)計(jì)

圖1 藥物頻數(shù)居前24位的藥物聚類(lèi)分析圖

2.3 585張?zhí)幏街蓄l數(shù)前24位藥物聚類(lèi)分析

圖1顯示，為了解藥物間的相似性，在585張?zhí)幏街羞x取頻數(shù)為前24位的藥物，采用R型聚類(lèi)法的指標(biāo)聚類(lèi)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)聚類(lèi)分析樹(shù)狀圖劃定藥物分類(lèi)。

通過(guò)對(duì)前24位藥物進(jìn)行聚類(lèi)分析，結(jié)果構(gòu)成如下組合：第1類(lèi)藥物為焦麥芽、焦山楂、焦神曲，第2類(lèi)藥物為黃芪、黨參、炙甘草，第3類(lèi)藥物有酸棗仁、遠(yuǎn)志，第4類(lèi)藥物主要有三棱、莪術(shù)，第5類(lèi)藥物為白花蛇舌草、山慈姑，第6類(lèi)藥物為川芎，第7類(lèi)藥物為當(dāng)歸、熟地黃，第8類(lèi)藥物有陳皮、法半夏，第9類(lèi)藥物為炒山藥、苦參，第10類(lèi)藥物為太子參，第11類(lèi)藥物為炒白術(shù)、茯苓，第12類(lèi)藥物有丹參、郁金。

3 結(jié)論

在585張?zhí)幏街?，頻數(shù)為前24位用藥多為益氣扶正、健脾益胃、化瘀解毒藥物。通過(guò)對(duì)處方中24位藥物進(jìn)行聚類(lèi)分析，從而了解顧乃龍的用藥配伍規(guī)律，探討其辨證思路并分析如下。

3.1 益氣扶正 顧護(hù)脾胃

顧乃龍認(rèn)為，正氣不足是決定腫瘤發(fā)病的重要內(nèi)在因素，邪氣是發(fā)病的重要條件，內(nèi)外合邪形成癌瘤。正所謂“邪之所湊，其氣必虛”[2]。《靈樞·百病始生》 言:“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，傳舍于腸胃之外、募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積。[3]”腫瘤患者大多有脾氣虧虛或腎虛等正氣不足之證，腫瘤晚期常因虛致病又因病致虛，形成惡性循環(huán)。由于病邪日久、耗精傷血、損及元?dú)?，氣血雙虧，或經(jīng)化療放療治療后氣陰兩傷，從而見(jiàn)形體削瘦、大肉陷下、大骨枯槁。故采用益氣扶正可使正氣充足，正盛邪衰是增強(qiáng)機(jī)體抗癌能力的重要基礎(chǔ)?！捌楹筇熘尽?，《醫(yī)宗必讀》曰：“餉道一絕，萬(wàn)眾立散。胃氣敗，百藥難施。一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資以為生者也，故曰后天之本在脾。[4]”顧乃龍認(rèn)為脾胃的護(hù)理尤為重要，通過(guò)益氣扶正培本，對(duì)預(yù)防和治療癌瘤以及帶瘤生存均有重要意義。

表1顯示，在24位藥物中，顧乃龍幾乎每方必用炙甘草、焦三仙。聚類(lèi)分析顯示，焦三仙為一類(lèi)，炙甘草、黃芪、黨參為一類(lèi)。因腫瘤患者多有納差、乏力等癥狀，故用焦三仙健脾胃、消積化滯；用炙甘草補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥；黃芪與黨參合用補(bǔ)氣生津生血，相須為用、相互增效，黃芪與補(bǔ)血藥同用還是改善腫瘤患者乏力的要藥。黨參、太子參都有滋補(bǔ)元?dú)庵π?，其主要藥用活性成分可以通過(guò)不同途徑對(duì)多種腫瘤細(xì)胞發(fā)揮殺傷作用[5-6]。聚類(lèi)分析還顯示出炒白術(shù)與茯苓、陳皮與法半夏的相關(guān)性。四藥相互加減配伍可演變二陳湯、四君子湯、六君子湯等。茯苓含有的多糖類(lèi)物質(zhì)也是抗腫瘤的活性成分，能提高機(jī)體免疫功能。這與顧乃龍?jiān)谂R床中采用八珍湯加減、自擬升白湯治療腫瘤化療后白細(xì)胞減少及體能狀態(tài)下降[7-8]的辨證思路是一致的，說(shuō)明健脾益氣、調(diào)理氣血的重要作用。上述藥物的聚類(lèi)規(guī)律、功效均能反映出其“益氣扶正、顧護(hù)脾胃”的思想體系。

3.2 活血化瘀，熱毒同治

腫瘤發(fā)病原因多與正氣不足、血瘀、熱毒相關(guān)。《醫(yī)宗金鑒》曰：“乳巖初結(jié)核隱疼，肝脾兩損氣郁凝。[9]”《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“肚內(nèi)結(jié)塊，必有形止血。[10]”由氣血津液運(yùn)行代謝障礙，瘀血內(nèi)阻，新血不生，加重虛損，瘀血留滯形成虛瘀致瘤，故腫瘤患者存在不同程度的血瘀表現(xiàn)。還有一部分腫瘤患者常有邪熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)于體內(nèi)伴有熱毒癥狀，如發(fā)熱、疼痛、腫塊增大、局部灼熱疼痛、口渴、便秘、黃苔、舌質(zhì)紅絳、脈數(shù)等證候。

在此基礎(chǔ)上，顧乃龍?jiān)谥委熤型谝鏆夥稣幕A(chǔ)上給予活血化瘀、清熱解毒藥物。如表1顯示，活血藥物有三棱、莪術(shù)、丹參、郁金、川芎，清熱解毒藥物有白花蛇舌草、苦參、山慈姑。聚類(lèi)分析顯示，三棱與莪術(shù)、丹參與郁金、白花蛇舌草與山慈姑、苦參與山藥常為藥對(duì)共同出現(xiàn)。注重氣血并重，在益氣的基礎(chǔ)上給予活血化瘀藥物，三棱與莪術(shù)配伍相須為用，破血祛瘀，莪術(shù)油能誘發(fā)或促進(jìn)機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫排斥反應(yīng)[11]；丹參、郁金相互配伍，起到氣行則血行、活血行氣止痛之功。現(xiàn)代研究也證實(shí)，丹參、郁金具有抗腫瘤作用[12]。川芎可與多種藥物相互配伍，與當(dāng)歸、紅花、桃仁、丹參、郁金等藥物配伍起到活血化瘀止痛功效。常選用白花蛇舌草、苦參、山慈菇作為清熱解毒抗腫瘤要藥，既可單用又可相互配伍，共奏清熱解毒、消腫散結(jié)之效，控制和消除腫瘤周?chē)装Y及感染，在腫瘤某階段起到一定程度的控制腫瘤發(fā)展的作用，其用量往往輕少以防損傷脾胃。

3.3 滋腎益胃，安神藏精

顧乃龍認(rèn)為在疾病的治療過(guò)程中需治病求本，既要調(diào)養(yǎng)先天之腎又要調(diào)治后天之脾胃，先天與后天密切相關(guān)、相互影響，治療不可拘泥于單方。在治療時(shí)往往脾腎同治，根據(jù)先天與后天的關(guān)系，“腎者，胃之關(guān)”[13]“獨(dú)舉脾、腎者，水為萬(wàn)物之元，土為萬(wàn)物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生”[14]。補(bǔ)腎者當(dāng)填精血，脾胃為氣血生化之源，而腎精之所以能固密又需脾胃生化陰精滋養(yǎng)，提出滋腎益腎之觀點(diǎn)。所以在健運(yùn)脾胃的同時(shí)，加熟地、當(dāng)歸滋補(bǔ)肝腎，二藥合用以滋陰精、養(yǎng)營(yíng)血，與炙甘草配伍共奏貞元飲之效，能入肝腎、脾胃經(jīng)，還能入血分，再添川芎又有氣血雙補(bǔ)八珍湯之意，從而使氣血生化有源，以充養(yǎng)先天之精。

安神藏精是因心腎之間存在相互依存、相互制約的關(guān)系。心主血，腎藏精，心藏神，為人體生命活動(dòng)的主宰，神全可以益精；腎藏精，精舍志，精能生髓，髓匯于腦，積精可以全神使精神內(nèi)守。如《推求師意·雜病門(mén)》說(shuō)：“心以神為主，陽(yáng)為用；腎以志為主，陰為用。陽(yáng)則氣也、火也。陰則精也、水也。凡乎水火既濟(jì)，全在陰精上承，以安其神；陽(yáng)氣下藏，以安其志。[15]”顧乃龍認(rèn)為腫瘤患者多臟器功能紊亂，易出現(xiàn)“心神不寧”。同時(shí)先天之腎精不足，可以通過(guò)調(diào)理脾胃進(jìn)行彌補(bǔ)，將水谷精微化生氣血、充養(yǎng)腎精，達(dá)到精血互化、精神互用。故善用養(yǎng)心安神類(lèi)藥物，如遠(yuǎn)志、酸棗仁，二藥合用共奏養(yǎng)心安神寧志之功。在其他處方中也常見(jiàn)柏子仁、合歡皮、夜交藤、煅龍骨等，均體現(xiàn)了心腎交濟(jì)、安神藏精的內(nèi)涵。

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