李 怡，陳 亮，李明山,侯建春

(1. 北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100020； 2. 中醫(yī)雜志社，北京 100700)

傳統(tǒng)中醫(yī)重視天人相應(yīng)，強(qiáng)調(diào)自然與人體的和諧性，在治療疾病時不僅是四診合參，更注重天地人在疾病治療中的重要性?！端貑枴毭握摗吩疲骸叭艘蕴斓刂畾馍?，四時之法成。”人生于自然，必順應(yīng)于自然季節(jié)寒熱溫涼對人體的調(diào)節(jié)，并產(chǎn)生相應(yīng)的反應(yīng)，能順之者不病，反之則病。《素問·生氣通天論》亦云：“夫自古通天者生之本，本于陰陽……其氣九州九竅……十二節(jié)，皆通乎天氣。”彭子益的《圓運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)》認(rèn)為，二十四節(jié)氣是太陽往復(fù)運(yùn)動，“大氣降沉升浮的圓運(yùn)動也”[1]。傳統(tǒng)意義上節(jié)氣對人體的影響多見于肉眼可視的表證，但在日常影像診斷工作中觀察到，不同節(jié)氣前來鼻科就診的患者除癥狀不同外，在CT檢查影像上其竇口鼻道復(fù)合體也會隨著季節(jié)變化表現(xiàn)出一定的特征，其上頜竇口完全閉塞的患者比例有所不同，遂整理出2015年立冬至2016立冬之間一整年所有來我院進(jìn)行鼻竇CT檢查患者的影像資料共計826例，通過CT檢查技術(shù)深入觀察鼻腔鼻竇口形態(tài)表現(xiàn)，并結(jié)合二十四節(jié)氣規(guī)律探索人體內(nèi)部與自然天地之間相應(yīng)的規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 臨床研究對象

1.1.1 研究對象 選取2015年11月8日(乙未年九月廿七立冬)至2016年11月7日(丙申年十月初八立冬)之間所有因鼻科癥狀來我院進(jìn)行鼻竇CT檢查患者的影像資料共計826例，所有患者均進(jìn)行多層螺旋CT檢查，其中男性304例，女522例，年齡9～90歲，平均年齡47.55歲。

1.1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)主要為鼻塞、鼻涕、鼻血、鼻部疼痛、鼻干、鼻部異味、嗅覺減退、頭痛、頭悶，頭暈等。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有面部外傷史、鼻竇和鼻腔手術(shù)史。

1.2 節(jié)氣資料

節(jié)氣資料來源于北京市氣象局，將各節(jié)氣對應(yīng)出相應(yīng)的太陽赤緯角度，即地球中心和太陽中心的連線與地球赤道平面的交角，它在春分和秋分時刻等于零，而在夏至和冬至?xí)r刻有極值，分別為23°27′及-23°27′。

1.3 檢查方法

掃描機(jī)房環(huán)境常年保持溫度穩(wěn)定在20 ℃，濕度30%～40%?；颊呷⊙雠P位，將患者的頭部擺正，從上齒槽到額竇上緣為整個掃描范圍，使用飛利浦Brilliance16層CT機(jī)，采取螺旋CT軸位容積掃描，管電壓120 kV，管電流≥130 mA，矩陣512×512，F(xiàn)OV14～18 cm，層厚0.63 mm，螺距0.688，待圖像標(biāo)準(zhǔn)化后進(jìn)行技術(shù)處理。把原始數(shù)據(jù)傳至飛利浦EBW工作站對圖像進(jìn)行處理，層間距0.7 mm，層厚1.0 mm，骨算法及軟組織算法重建。骨窗窗寬2000 Hu，窗位200 Hu；軟組織窗寬400 Hu，窗位40 Hu，依病情需要適當(dāng)調(diào)整以達(dá)到最佳顯示興趣區(qū)。多平面重建(multiple planner reconstruction，MPR)重組圖像的獲取使用軟組織算法，骨性結(jié)構(gòu)MPR重組圖像的獲取使用骨算法進(jìn)行操作。 標(biāo)準(zhǔn)冠狀位圖像：基線平行于鼻骨長軸，于矢狀位圖像中對垂直線進(jìn)行調(diào)整，顯示出篩竇最大截面，然后在軸位圖像上對水平線進(jìn)行調(diào)整，使得左右篩竇基本對稱；標(biāo)準(zhǔn)軸位圖像：失狀位基線平行于硬腭，并于冠狀位圖像上，將水平線方位調(diào)至雙側(cè)副鼻竇基本對稱；標(biāo)準(zhǔn)矢狀位圖像：于冠狀位和軸位圖像上使得垂直線和鼻骨正中矢狀位相平行。以軸位相為主，輔以冠狀位，以竇口氣體為線索，連續(xù)前后移動層面，觀察雙側(cè)上頜竇口通暢/閉塞情況，并分別記錄左/右上頜竇口的通暢/閉塞情況。為觀察節(jié)氣對所有自然狀態(tài)下患者上頜竇口的影響，所收集到的鼻病患者不再剔除解剖變異，如泡狀鼻甲、反常中鼻甲、鉤突肥厚、鉤突內(nèi)側(cè)偏移、 鉤突外側(cè)偏移、鉤突氣化、 Haller 氣房、鼻丘氣房、鼻中隔偏曲等異常，僅僅剔除外傷、手術(shù)、慢性炎癥造成上頜竇口結(jié)構(gòu)改變的患者，觀察所有上頜竇口通暢度。所有檢查影像由兩名中級職稱以上的醫(yī)生讀片，客觀判斷上頜竇口閉塞程度并記錄診斷結(jié)果。

1.4 研究方法

采用回顧性研究方法，依照患者檢查時間對應(yīng)的節(jié)氣分組，分別統(tǒng)計對應(yīng)節(jié)氣內(nèi)患者檢查總數(shù)、雙側(cè)上頜竇開口均閉塞的患者總數(shù)，計算出雙側(cè)上頜竇均閉塞患者總數(shù)占該節(jié)氣時間段內(nèi)CT檢查患者總數(shù)比例。將二十四節(jié)氣還原太陽赤緯角相對應(yīng)，制定圖表并對節(jié)氣與雙側(cè)上頜竇口完全閉塞患者比例進(jìn)行直線相關(guān)與回歸分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本組研究資料為單一變量資料，對一年內(nèi)不同節(jié)氣發(fā)病率進(jìn)行簡單相關(guān)與直線回歸分析。統(tǒng)計出該節(jié)氣首日至下一個節(jié)氣日前1 d時間段內(nèi)雙側(cè)上頜竇口完全閉塞患者比例，繪制出圖表并與節(jié)氣進(jìn)行對照分析。

2 結(jié)果

表1顯示，按照二十四節(jié)氣分別記錄雙側(cè)上頜竇口完全閉塞患者占該節(jié)氣總檢查患者比例，二十四節(jié)氣還原為該節(jié)氣日對應(yīng)太陽赤緯角并進(jìn)行對照，其對應(yīng)結(jié)果如下。

表1 上頜竇口完全閉塞比例與太陽赤緯角關(guān)系

圖1顯示，相關(guān)因素匯總為圖表，則更加直觀地顯示出太陽赤緯角與雙側(cè)上頜竇口完全閉塞患者比例存在相關(guān)性。

圖1 上頜竇口完全閉塞比例與太陽赤緯角關(guān)系

3 討論

通過上述數(shù)據(jù)可以看出，上頜竇口完全閉塞患者比例與節(jié)氣存在相關(guān)性，冬至后到夏至后逐漸減低，小暑達(dá)到最低；而夏至后到冬至后逐漸升高，小寒節(jié)氣達(dá)到最高。太陽距地表的極點(diǎn)為夏至及冬至，但雙側(cè)上頜竇口完全閉塞的患者比例極點(diǎn)滯后于該時間點(diǎn)，落于三伏及三九時間段所在的小暑及小寒節(jié)氣。可見不同節(jié)氣環(huán)境影響著人體，人體生理適應(yīng)自然界，隨著節(jié)氣的變化規(guī)律而適應(yīng)性調(diào)節(jié)。不同節(jié)氣，鼻科病變的患者上頜竇口結(jié)構(gòu)有相應(yīng)性的表現(xiàn)。

竇口鼻道復(fù)合體主要是指中鼻道和相對的鼻腔外壁間的解剖區(qū)域，以篩漏斗作為中心，主要有額隱窩、上頜竇、 額竇、篩竇、半月裂、篩泡、鉤突、鼻丘及中鼻道等空間較小，篩竇、額竇及上頜竇開口在此[2-4]。上頜竇為鼻竇中最大者，上頜竇口正常開口于中鼻道半月裂的后部，竇口位于竇腔內(nèi)壁上部，正常為惟一通道，部分可有副竇口。上頜竇內(nèi)纖毛向竇口、鼻道方向擺動，保持上頜竇口的通暢及上頜竇竇腔的清潔，除了解剖變異引起的局部狹窄，任何因素引起纖毛擺動的異常都會使竇口堵塞，竇腔內(nèi)分泌物增多形成痰濕，加劇局部癥狀。

中醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)哲學(xué)有著密不可分的關(guān)聯(lián)，在古代哲學(xué)思想家老子的道德經(jīng)中所述“道生一，一生二，二生三，三生萬物。萬物負(fù)陰而抱陽，沖氣以為和”，即強(qiáng)調(diào)了世間萬物的整體性及其動態(tài)的平衡性[5]。著名史學(xué)家、國學(xué)大師金景芳在其著作中也指出：“有天地，然后萬物生焉”，肯定了人與天地的統(tǒng)一性[6]。《素問·寶命全形論》曰：“天有陰陽，人有十二節(jié)；天有寒暑，人有虛實(shí)。”人是天地的產(chǎn)物，必順應(yīng)于自然四季寒熱溫涼對人體的調(diào)節(jié)，并產(chǎn)生相應(yīng)的反應(yīng)，能順之者不病，反之則病?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣幷卟鼐栒咝l(wèi)外，陰不勝其陽，并乃狂，陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通。”中醫(yī)整體觀認(rèn)為，肺開竅于鼻，肺與身體各臟腑相互影響，故雙側(cè)上頜竇口的通暢或閉塞程度，可以間接反映人體對應(yīng)于四季陰陽變化而調(diào)節(jié)的狀態(tài)。中國古代智慧的先人根據(jù)太陽及月亮的變化規(guī)律，并經(jīng)過實(shí)踐創(chuàng)造了二十四節(jié)氣歷法，立春、春分、立夏、夏至、立秋、秋分，立冬、冬至是太陽在黃道線上8個特殊不同的位置，包含氣候不同的差異，指導(dǎo)著廣大勞動人民的勞作和疾病預(yù)防。由于二十四節(jié)氣的更替變化，人體隨著天地之氣變化、氣機(jī)升降出入產(chǎn)生特定的變化規(guī)律。當(dāng)這種陰陽升降失去平衡，人體不能自我修復(fù)便會產(chǎn)生疾病。疾病是一種身體對外感及內(nèi)傷因素所發(fā)生的復(fù)雜的生命現(xiàn)象,受到多種因素影響，在特定節(jié)氣疾病會表現(xiàn)出一定的共性。

本組病例觀察到，從冬至到夏至，隨著太陽赤緯角度的增大，地面熱量聚集的增加，人體機(jī)能活躍度增強(qiáng)，雙側(cè)上頜竇完全口閉塞比例減低；從夏至到冬至，隨著太陽赤緯角度的減小，地面熱量聚集的減少，人體機(jī)能活躍度減低，雙側(cè)上頜竇口完全閉塞比例增高。在小寒、冬至、寒露、小雪、大雪、立春節(jié)氣，鼻科病變患者雙側(cè)上頜竇口完全閉塞患者比例明顯高于其他時節(jié)，其中有4個屬于冬季節(jié)氣。而小暑、立夏、大暑、芒種、處暑、大寒時節(jié)雙側(cè)上頜竇開口完全閉塞患者比例明顯低于其他季節(jié)，其中有4個屬于夏季節(jié)氣。上述征象正對應(yīng)于《素問·四氣調(diào)神大論》中：“夏三月，此謂蕃秀，天地氣交……使氣得泄……養(yǎng)長之道”，以及“冬三月，此謂閉藏，水冰地坼……使志若伏若匿……養(yǎng)藏之道”的論述。二十四節(jié)氣的劃分是首先確立冬至、夏至二至日晝極短、極長日，此期間是北半球地面吸收熱量比散發(fā)熱量最少和最多的日子，其前后是一年中較寒冷和較炎熱的時間段，即冬季和夏季。雙側(cè)上頜竇口閉塞比例在寒冷冬季較高，在炎熱夏季較低，正應(yīng)了古人冬季外界陰氣最盛、夏季陽氣最旺的觀察。同時從冬至到次年冬至，雙側(cè)上頜竇口完全閉塞的患者比例，小暑節(jié)氣達(dá)到最低，小寒節(jié)氣達(dá)到最高。小寒節(jié)氣位于冬至節(jié)氣之后，張姝麗等研究表明，三九、四九為最冷的2個雜節(jié)氣，一般在小寒節(jié)氣內(nèi)[7]。而 2016年1月6日、乙未年十一月廿七是小寒節(jié)氣，當(dāng)年三九日為1月9日，乙未年十一月三十，四九日為1月18日，乙未年十二月初九，最冷的2個雜節(jié)氣也均處于該小寒節(jié)氣之內(nèi)。小暑節(jié)氣位于夏至之后，李耀寧等研究表明，小暑、大暑是一年中氣溫最高的節(jié)氣[8]，而 2016年7月7日、丙申年六月初四是小暑節(jié)氣，而頭伏7月17日、丙申年六月十四就落于小暑節(jié)氣之內(nèi)?？梢婋p側(cè)上頜竇開口完全閉塞患者比例與體現(xiàn)太陽運(yùn)行規(guī)律的二至節(jié)氣不是單純對應(yīng)，還與節(jié)氣外體現(xiàn)溫度的三九、三伏雜節(jié)氣存在對應(yīng)。最熱及最冷的三伏、三九落于太陽距地極點(diǎn)的夏至、冬至節(jié)氣之后，且人體表現(xiàn)出同步性規(guī)律也合于金景芳“天資始而地資生”[6]的注解。

人生于天地之間，也是大自然的產(chǎn)物，必然受到天地之氣、月亮運(yùn)行、生活環(huán)境、體質(zhì)類型的影響，因此對于外界的變化反應(yīng)比較于太陽的運(yùn)行規(guī)律會有一定的差異性，但是最根本的影響力還是太陽所帶來的陽氣，因此養(yǎng)護(hù)陽氣也是《內(nèi)經(jīng)》在養(yǎng)生方面所強(qiáng)調(diào)的。據(jù)此思想，在臨床治療及預(yù)防鼻科病變，要適應(yīng)四時變化，運(yùn)用《內(nèi)經(jīng)》春夏養(yǎng)陽、秋冬養(yǎng)陰的養(yǎng)生思想，使人體合于天地陰陽的變化，順應(yīng)四季變化，啟動人體自身的自愈力而達(dá)到治愈疾病的目的。二十四節(jié)氣是古代勞動人民的總結(jié)，是判斷疾病病因病機(jī)的方便法門[9]，充分利用節(jié)氣規(guī)律，有利于把握疾病的預(yù)防及治療。在臨床治療中，要注意人體局部環(huán)境及四季陰陽二氣的調(diào)試，冬季用藥要避免疏泄過度，順應(yīng)人體封藏規(guī)律。在夏季鼻部竇竅口是開放的，要避免陰寒邪氣長驅(qū)直入。同時，對于上頜竇竇腔慢性炎癥，為排除竇腔內(nèi)瘀滯的濕濁，在夏季溫度最高時是較好的治療時機(jī)，這也證明了中醫(yī)三伏貼治療時機(jī)的準(zhǔn)確性。而改善生活環(huán)境也可以有效預(yù)防疾病。文碧玲通過大樣本觀察及冬病夏治穴位貼敷療法防治兒童支氣管哮喘過程中，無暖氣的南方冬季加重，但是有暖氣的北方地區(qū)反而季節(jié)性不明顯，選擇三伏和三九時機(jī)貼敷治療,哮喘再發(fā)概率低[10]。這也揭示了呼吸系統(tǒng)疾病與節(jié)氣溫度的相關(guān)性，利用節(jié)氣把握陰陽和氣出入時機(jī)，適時激發(fā)人體陽氣、驅(qū)趕內(nèi)邪，可以有效達(dá)到治療疾病的目的。

現(xiàn)代醫(yī)家在注重傳承研究基礎(chǔ)上，注重天人相應(yīng)整體性，本于天地陰陽規(guī)律提出了更多學(xué)術(shù)思想并用于診療實(shí)踐。如張東的元?dú)馍駲C(jī)法[11]，楊威則強(qiáng)調(diào)在臨床診療過程中應(yīng)加入五運(yùn)六氣思路[12-13]，均基于天人合一的整體觀。古人把對陰陽、時間規(guī)律的認(rèn)知能力作為判斷醫(yī)生水平的一個標(biāo)準(zhǔn)，凸顯了中醫(yī)對時間因素的重視[14]，這些都是利用天人合一整體觀的治療思路，并取得了良好的臨床效果。

本研究僅僅觀察了雙側(cè)上頜竇口均閉塞患者的比例與節(jié)氣的關(guān)系，即天時因素，沒有考慮生活環(huán)境、體質(zhì)偏頗，即地、人因素的影響。希望在今后研究中能夠更為精確地甄別生活環(huán)境、體質(zhì)類型對結(jié)果的影響，進(jìn)行更為準(zhǔn)確的觀察，得到更精準(zhǔn)的結(jié)論。

中國古代哲學(xué)孕育了中醫(yī)學(xué)的思維，在中醫(yī)現(xiàn)代發(fā)展之路上，張伯禮院士在堅(jiān)持原創(chuàng)思維的同時并強(qiáng)調(diào)了需與時俱進(jìn)和實(shí)踐性[15]。中醫(yī)天然的哲學(xué)性，源遠(yuǎn)流長的傳統(tǒng)文化積淀使我們具有優(yōu)勢，努力學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》、周易等經(jīng)典，繼承好古人的天人合一整體觀，利用二十四節(jié)氣規(guī)律，利用西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)設(shè)備觀察病變規(guī)律，將會使我們透過圖像發(fā)現(xiàn)更多的疾病規(guī)律，有利于通過中醫(yī)理論思想指導(dǎo)下的現(xiàn)代醫(yī)療找到治療疾病的捷徑，減少疾病帶來的社會和經(jīng)濟(jì)的不利影響(感謝中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所楊威教授、中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院張東教授在中醫(yī)影像科研道路上的悉心指導(dǎo)及鼓勵，在此表示深深的感謝)。

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