零興勤 何中楊

(廣西民族醫(yī)院耳鼻喉科,南寧市 530000)

鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中對上頜竇自然開口的處理是手術(shù)的一個重要內(nèi)容,術(shù)中自然開口的開放或擴大是消除炎癥、恢復(fù)鼻腔通氣、恢復(fù)鼻竇正常功能、避免復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。通常使用直切鉗、反向切鉗、側(cè)切鉗等分別開放上頜竇自然開口的后緣、前緣和下緣[1],但對于無病變的自然竇口是否需要擴大,口周黏膜肥厚,息肉增生、竇口阻塞,如何進行開放擴大是術(shù)者需要考慮的問題。近年來的臨床觀察發(fā)現(xiàn),單純的上頜竇自然開口擴大,雖然術(shù)后檢查見上頜竇口寬大,邊緣光滑,無息肉增生,但有黏稠分泌物積于上頜竇底部,經(jīng)久不能排出,竇內(nèi)黏膜水腫?；颊咝g(shù)后仍存在反復(fù)流鼻涕,鼻塞等遷延不愈癥狀。這提示上頜竇正常的纖毛傳輸系統(tǒng)被破壞或遭阻斷。我們通過觀察鼻內(nèi)鏡下上頜竇開口不擴大、全面擴大和保留下緣的擴大三種不同處理方法的術(shù)后效果分析,探討上頜竇自然開口的正確處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為我院 2005年 11月至 2008年 11月術(shù)前診為有上頜竇炎的慢性鼻鼻竇炎、術(shù)后隨訪完整的住院患者 106例(193側(cè))。為利于術(shù)后的效果比較,所選全部病例都不伴有鼻息肉,無前期手術(shù)史。其中男 67例,女 39例;年齡 18～56歲,中位年齡 36歲,病史 1年半 ～12年,平均 5.5年。按?？跇藴蔥2],慢性鼻鼻竇炎 1型 2期 64例,1型 3期 42例。術(shù)前均行鼻竇 CT檢查。隨機分為 5組,A組 28例 56側(cè),B組 24例 41側(cè),C組 10例 16側(cè),D組 29例 53側(cè),E組 15例27側(cè)。

1.2 圍手術(shù)期綜合藥物治療 術(shù)前均常規(guī)予口服抗生素(阿莫西林、頭孢他啶)、糖皮質(zhì)激素鼻噴劑(輔舒良鼻噴劑)噴鼻 1周。手術(shù)后予靜脈點滴第二代頭孢菌素類抗生素如頭孢噻肟鈉 7 d,出院后常規(guī)口服抗生素(阿莫西林、頭孢他啶、紅霉素等)至術(shù)后 3周;中藥沖劑加生理鹽水每日洗鼻腔 1次至術(shù)后2周;輔舒良鼻噴劑每日噴鼻 1次,每鼻孔 2噴,至少用 4個月。術(shù)后定期復(fù)診,每月 1次鼻內(nèi)鏡檢查,有粘連及局部增生予適當處理。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)中切除鉤突,保留中鼻甲,開放篩泡和篩竇氣房,開放額隱窩,清理額周氣房,暴露額竇開口。開放上頜竇自然竇口時,采取不擴大自然竇口、四個方向環(huán)形擴大竇口、保留下緣的前后緣擴大三種方法。切除鉤突,咬除篩泡后,觀察上頜竇自然竇口。正常的竇口直徑約 3mm[3],如竇口通暢,無狹小,邊緣光滑,口周黏膜無水腫及增生,予完整保留自然竇口,不予擴大(A組),部分病例行保留下緣的竇口前后緣擴大(B組)及環(huán)形全面擴大(直徑≥1.5 cm)(C組)。觀察上頜竇口如口周黏膜水腫或增生,竇口閉塞(看不見或不能找到竇口)或竇口狹小,直徑≤3 mm,影響竇口引流時,采用反向鉗、側(cè)切鉗或動力系統(tǒng)等清除竇口部位周圍的增生性、阻塞性病變,行竇口保留下緣、只開放前后緣(D組)或環(huán)形全面擴大(E組)的擴大方式。根據(jù)患者情況部分同時行中鼻甲外側(cè)黏膜部分切除、鼻中隔矯正術(shù)或下鼻甲低溫等離子消融手術(shù)。

1.4 效果評價 術(shù)后第 6個月開始對術(shù)后效果進行評價。評價內(nèi)容包括患者的主觀整體癥狀恢復(fù)情況和在鼻內(nèi)鏡下對患者術(shù)腔局部狀態(tài)進行評價。參考?？跇藴?主觀整體癥狀恢復(fù)評價標準分為:①非常好:主要癥狀全部消失;②比較好:主要癥狀消退,仍有少許不適癥狀,如嗅覺改善不滿意,仍有少許分泌物,但不影響生活質(zhì)量;③不滿意:主要癥狀為減輕。上頜竇竇口情況:①竇口開放良好:竇口通暢,直徑≥3 mm;②竇口狹小:竇口直徑 <3 mm;③竇口閉鎖:竇口被瘢痕或息肉變增生組織堵塞。竇腔分泌物及黏膜情況:①無分泌物,黏膜正常;②分泌物潴留,黏膜水腫。

2 結(jié) 果

2.1 竇吸術(shù)腔狀態(tài) 全部患者均隨訪 6個月以上。106例患者中,非常好的 78例占 73.6%,比較好的 22例占 20.8%,不滿意的 6例。鼻內(nèi)鏡檢查上頜竇竇口、術(shù)腔狀態(tài)的評估結(jié)果為詳見表 1。

表 1 鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)腔狀態(tài)的結(jié)果 (側(cè))

2.2 效果 上頜竇口的擴大開放仍可導(dǎo)致日后的狹小或閉鎖,B、C、D、E組均行上頜竇口擴大開放,術(shù)后 6個月檢查時有13側(cè)(9.5%)(13/137)竇口瘢痕或黏膜水腫增生,致竇口狹小,4側(cè)(2.9%)(4/137)竇口閉鎖,需重新行竇口開放術(shù);竇口開放良好的 174側(cè);共有 17側(cè)有竇內(nèi)分泌物潴留,患者術(shù)后仍有流膿涕癥狀,達不到手術(shù)預(yù)期效果。A組、B組和D組竇口開放良好,術(shù)腔恢復(fù)快,竇腔內(nèi)積分泌物例數(shù)少(6例),占三組總側(cè)數(shù)的 4.0%(6/150)。全面擴大竇口的 C組和 E組,竇內(nèi)分泌物潴留比例較高,達 31.2%(5/15)和 22.2%(6/23)。在分泌物潴留方面,經(jīng)卡方檢驗,A組和 B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值>0.05),D組和 E組差異統(tǒng)計學(xué)上有意義(P值 <0.05)。上頜竇口的環(huán)形、破壞下緣的擴大開放無助于竇內(nèi)分泌物的引流,相反可能會影響分泌物的引流。

3 討 論

開放或擴大上頜竇自然開口、改善上頜竇的通氣與引流,是鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的重要內(nèi)容。上頜竇炎癥的控制與轉(zhuǎn)歸,直接影響鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的術(shù)后效果。部分患者術(shù)后上頜竇內(nèi)分泌物潴留,以致于竇腔黏膜水腫、肉芽、囊泡增生,甚至息肉形成,是造成術(shù)后復(fù)發(fā)或遷延不愈的重要因素。

上頜竇內(nèi)分泌物的排出,依賴于上頜竇黏膜的黏液纖毛輸送系統(tǒng)和完整的輸出途徑。纖毛輸送系統(tǒng)的纖毛運動是從竇底和周邊四壁朝向竇口呈集中式輸送,如在非自然開口位置新建竇口,竇內(nèi)纖毛的黏液傳輸?shù)闹饕较蛞琅f朝向自然開口[4]。許成利等[5]經(jīng)研究認為,上頜竇自然開口下緣、特別是下緣的后 2/3部分是上頜竇黏液纖毛系統(tǒng)的主要輸出途徑。因此,在可控范圍內(nèi),保留功能結(jié)構(gòu),減少不必要的損傷,可以盡量減少上頜竇黏液纖毛系統(tǒng)的破壞,保護上頜竇內(nèi)黏液正常引流通道,避免傳輸中斷或異常引流,有助于術(shù)后上頜竇內(nèi)分泌物的清除,加快炎癥消退和減少術(shù)后的復(fù)發(fā)。本組大多數(shù)的患者竇口開放良好,但仍有部分例數(shù)竇口開放良好但竇腔內(nèi)卻仍積有分泌物,患者流膿涕的癥狀不能消除,考慮即與輸出途徑受阻、上頜竇黏膜纖毛系統(tǒng)受破壞有關(guān)。

正常情況下,上頜竇內(nèi)黏液經(jīng)自然開口下緣排出上頜竇,從前上向后下朝著鼻咽部的斜坡型走向。如果自然開口下緣發(fā)生損傷,形成瘢痕,將導(dǎo)致上頜竇的異常引流或引流不能[6]。引流不能致上頜竇分泌物潴留于竇內(nèi),導(dǎo)致上頜竇黏膜炎癥或原有的膿性分泌物不能清除,上頜竇黏膜發(fā)生病理改變,水腫、囊泡形成,纖毛不能運動,病情遷延不愈。本研究中C組、E組行環(huán)形全方位擴大上頜竇口的患者,術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)上頜竇內(nèi)分泌物潴留比例較高,即考慮與自然開口下緣被破壞,瘢痕形成、引流受阻所致,而保留下緣的擴大方式,與自然竇口不處理的效果相差無異,與其它資料的報道相似。

A組病例手術(shù)中只清除引起上頜竇口阻塞的中鼻道病變和鉤突,竇口黏膜良好,竇口直徑與正常無異,未進行擴大,效果與竇口無病變但行前后緣擴大的病例并無明顯的差異,說明如自然竇口黏膜正常、直徑符合正常,術(shù)中并無必要行上頜竇口擴大術(shù)。

當上頜竇口周黏膜水腫、增生或息肉變,或自然竇口閉鎖,甚至不能找到時,完整保留竇口下緣黏膜則很難做到,此時可切除竇口下壁鼻腔側(cè)部分黏膜,竇腔側(cè)黏膜則可用彎黏膜刀或彎剪將下壁黏膜前后緣由上至下切開,形成寬度與開放的竇口前后徑一致的黏膜瓣,并向下翻轉(zhuǎn),這樣可擴大竇口,又可以盡可能保護竇口下緣黏膜,保留引流途徑。

本組患者有 4側(cè)上頜竇口術(shù)后閉鎖,需重新行開放術(shù),為術(shù)后瘢痕過度增生所致,考慮與個體有關(guān),建議較長期使用糖皮質(zhì)激素鼻噴劑。中藥制劑術(shù)后鼻腔沖洗可抑制黏膜、瘢痕的增生,石堯機等[7]應(yīng)用魚腥草液在鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)后進行術(shù)腔沖洗治療,對術(shù)后鼻腔黏膜良性愈合、抑制增生取得良好效果。

綜上所述,對上頜竇口的處理,除非病變廣泛或病變嚴重,術(shù)中都應(yīng)注意保護竇口下緣黏膜,避免不必要的損傷;如竇口黏膜良好,無狹小,術(shù)中可不必行擴大術(shù),保留相應(yīng)功能結(jié)構(gòu),有利于縮短恢復(fù)周期,降低復(fù)發(fā)率。

[1] Stammberger H.Endoscopic endonasal surgery-concepts in treatment of recurring rhinosinusitis.PartⅡ.Surgical technique[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1986,94(2):147-156.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會,中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標準(1997年,?？?[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(2):134.

[3] 韓德民.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:12-13.

[4] 周 兵,韓德民,劉華超.鼻內(nèi)窺鏡下中鼻道上頜竇開窗術(shù)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1994,29(5):289-292.

[5] 許成利,左可軍,許 庚.上頜竇自然開口開放方式對上頜竇纖毛傳輸途徑的影響[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43(11):259-262.

[6] 姜鴻彥,許 庚,等.鼻內(nèi)鏡術(shù)后上頜竇異常引流與黏膜炎癥狀態(tài)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(1):14-18.

[7] 石堯機,周 永.用魚腥草液沖洗內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后術(shù)腔的療效觀察[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2005,2(1):88.