王 凱 亢旭明 倪坤強

高齡及危重癥患者由于機體狀況較差，所以在行骨科手術治療時對麻醉要求較高。臨床要求選用一種麻醉效果好、對血流動力學影響小、不良反應少的麻醉方式用于高齡及危重癥手術患者[1]。有文獻報道[2]，股神經股外側皮神經聯(lián)合阻滯麻醉用于下肢骨折手術可實現(xiàn)完全性麻醉，并且該麻醉方式對機體的影響較小，血流動力學波動較小，操作簡單，術后不良反應少，安全性較好。本院在高齡及危重癥股骨骨折患者的手術麻醉中采用股神經股外側皮神經聯(lián)合阻滯取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取本院在2014年7月至2017年7月收治的60例高齡或危重癥股骨骨折患者作為研究對象。入選標準：ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；無麻醉手術禁忌證；伴有部分臟器功能不全或衰竭。根據(jù)麻醉方式的不同分為兩組(每組30例)：觀察組男性18例，女性12例，年齡47～88歲，平均年齡70.6±10.0歲，其中年齡≥75歲16例；骨折位置：股骨上段11例、股骨下段12例、股骨中段7例；癌癥轉移患者8例。對照組男性16例，女性14例，年齡50～84歲，平均年齡71.5±9.8歲，其中年齡≥75歲19例；骨折位置：股骨上段12例、股骨下段9例、股骨中段9例。兩組患者的基線資料比較不存在顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術前均不用藥，入手術室后常規(guī)進行心電圖、脈搏血氧飽和度及血壓監(jiān)測，給予氧氣吸入，建立靜脈通路，靜脈滴注乳酸鈉林格氏液。對照組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉：選擇L3～4椎間隙進行穿刺，穿刺成功后向蛛網膜下腔注入1.0～1.5ml布比卡因(濃度0.5%)，向頭端置入硬膜外導管，經硬膜外導管注入利多卡因(濃度2%)將麻醉平面控制在T10以下。觀察組采用股神經股外側皮神經聯(lián)合阻滯麻醉：選擇髂前上棘內側1.5cm處作為進針點，向內下穿刺直至有異物感后推注5ml左旋布比卡因(濃度0.3%)對股外側皮神經進行阻滯。選擇腹股溝韌帶下股動脈外側1cm的位置作為股神經穿刺點，選擇髂后上嵴與股骨大轉子連線中點垂直線與股骨大轉子與骶裂孔連線交點處作為坐骨神經穿刺點。使用神經刺激儀(脈沖頻率1Hz，起始電流1.0mA)引導定點穿刺給藥，起始電流刺激后，在觸摸到股四頭肌、足背伸屈肌肉收縮時，降低電流(0.5mA以下)，仍有肌肉收縮時向股神經穿刺點注入15～20ml的左旋布比卡因(濃度0.3%)，向坐骨神經穿刺點注入20～25ml左旋布比卡因(濃度0.3%)。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組患者麻醉前及注藥后5分鐘、10分鐘、30分鐘的心率、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)變化。②評價兩組的麻醉效果[3]：針刺手術區(qū)域皮膚，患者完全無痛，可耐受止血帶至術畢為1級；針刺手術區(qū)域皮膚，患者完全無痛，可耐受止血帶至手術開始30分鐘有痛感，靜脈注射氯胺酮或杜冷丁后完成手術；針刺手術區(qū)域皮膚，患者痛感明顯，無法耐受止血帶，改用其他麻醉方式完成手術。③觀察兩組術后的不良反應情況。

2.結果

2.1 兩組心率與血壓對比 兩組麻醉前與注藥后各時間點的心率無明顯變化，組間對比無顯著差異(P>0.05)。觀察組注藥各時間點的血壓與麻醉前比較均無顯著差異(P>0.05)，對照組注藥后各時間點的血壓值均較麻醉前顯著降低(P<0.05)。觀察組注藥后各時間點的血壓值均顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 麻醉前后的心率、收縮壓、舒張壓水平變化(n=30.±s)

注：與對照組比較，aP<0.05；與本組麻醉前比較，bP<0.05。

2.2 麻醉效果 兩組的麻醉效果分級比較無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組的麻醉效果比較[n(%)]

2.3 不良反應 術后，對照組共有5例發(fā)生不良反應(惡心1例、嘔吐3例、尿潴留1例)，占16.67%，觀察組的不良反應發(fā)生率為3.33%(1/30)，觀察組的不良反應發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

3.討論

股骨骨折在臨床骨科中較為常見，多數(shù)患者都需行手術治療。股骨骨折好發(fā)于高齡人群，而這類患者多伴有基礎疾病，機體的營養(yǎng)狀況、肺功能普遍較差，所以其對手術麻醉的要求更高[4]。危重癥患者受疾病影響，機體狀況較差，對手術、麻醉藥物的耐受能力要比普通患者更差，所以臨床在選擇麻醉方式時，要求盡量維持血流動力學的穩(wěn)定性。

人體下肢主要由腰神經叢股神經、股外側皮神經及坐骨神經三大神經支配，對這三大神經進行阻滯即可獲得良好的肌松與鎮(zhèn)痛效果，是行下肢手術的理想麻醉方式。股神經、股外側皮神經、坐骨神經聯(lián)合阻滯，由于局麻藥僅作用于神經周圍，所以不會對交感神經造成影響，并且僅阻滯行手術的一側，所以并不會對血流動力學造成明顯影響[5]。本次研究中，觀察組注藥5分鐘、10分鐘、30分鐘的收縮壓、舒張壓與麻醉前比較均無顯著差異(P>0.05)，對照組注藥后5分鐘、10分鐘、30分鐘的收縮壓、舒張壓值均較麻醉前顯著降低(P<0.05)，說明股神經股外側皮神經聯(lián)合阻滯后的血流動力學波動較小，其對血流動力學的影響較小，而腰硬聯(lián)合麻醉引起的血流動力學波動較大，這是因為蛛網膜下腔阻滯中的局麻藥會作用于椎管內脊神經根，對交感神經節(jié)前纖維產生了阻滯，所以會造成容量血管及阻力血管擴張，血壓下降[6]。兩組的麻醉效果比較無顯著差異(P>0.05)，說明在神經刺激儀引導下進行股神經股外側皮神經聯(lián)合阻滯，可以較為準確地接近目標神經，讓局麻藥直接作用于目標神經，從而獲得良好的麻醉效果[7,8]。觀察組術后的不良反應發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，這是因為股神經股外側皮神經聯(lián)合阻滯直接作用于神經，局麻藥用量較少，所以不良反應更少。

綜上所述，股神經股外側皮神經聯(lián)合阻滯用于高齡和危重癥患者股骨骨折手術具有良好的麻醉效果，并且能夠較好地維持血流動力學穩(wěn)定，麻醉不良反應少，是高齡及危重癥股骨骨折手術患者理想的麻醉方式。

參考文獻

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2 耿光星,李欣,周娟,等.股神經阻滯在老年股骨骨折手術中的應用[J].中國老年學雜志,2015,35(8):2248-2249.

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7 田競,周大鵬,張毅男,等.連續(xù)股神經阻滯鎮(zhèn)痛與靜脈藥物鎮(zhèn)痛對膝關節(jié)松解術后關節(jié)功能影響的比較[J].中國矯形外科雜志,2012(16):1517-1519.

8 聶果,呂蘭,楊宇.股神經聯(lián)合坐骨神經阻滯轉子下入路與臀下入路應用于老年下肢骨折手術的臨床效果[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2016,13(2):131-133.