孫成磊 劉新靈 程國良

硝酸酯類藥物在臨床上用于冠心病心絞痛的治療已有一百多年的歷史。單硝酸異山梨酯(Isosorbide Mononitrate,ISMN)作為硝酸酯類藥物的典型代表，主要藥理作用是松弛血管平滑肌，擴張動靜脈。因此在臨床上廣泛用于冠心病心絞痛的治療。

目前除單硝酸異山梨酯外，用于冠心病心絞痛治療的中西藥物品種較多。在眾多藥物中選擇優(yōu)勢治療藥物是醫(yī)生和患者面臨的重要問題，近年來隨著藥物經(jīng)濟學的發(fā)展，國內(nèi)外學者開始應用藥物經(jīng)濟學評價對比分析單硝酸異山梨酯與其他藥物治療冠心病心絞痛的藥物經(jīng)濟學優(yōu)勢。本研究通過系統(tǒng)的檢索國內(nèi)外相關研究，對文獻進行匯總、梳理和分析，為國內(nèi)臨床給藥決策提供參考。

1.資料與方法

1.1 檢索策略 以“單硝酸異山梨酯”&“成本/經(jīng)濟/費用”、“單硝酸異山梨酯”&“效果/效益/效用”為檢索詞在主題詞位置分別在CNKI和萬方數(shù)據(jù)庫中檢索中文文獻。以“Isosorbide Mononitrate”AND“cost/CEA/CBA/CMA/CUA”為檢索詞在all fields位置分別在PubMed和Web of Science數(shù)據(jù)庫中檢索英文文獻。本研究未設置文獻的發(fā)表年限限制，文獻搜索的時間截至2017年3月。文獻納入標準：①全文文獻語種為中文或英文；②單硝酸異山梨酯治療冠心病心絞痛的藥物經(jīng)濟學評價文獻。文獻排除標準：①單硝酸異山梨酯未用于冠心病心絞痛治療的藥物經(jīng)濟學評價文獻；②重復的文獻只保留一篇，其余予以排除。

1.2 分析方法 將檢索到的單硝酸異山梨酯用于冠心病心絞痛治療的藥物經(jīng)濟學評價文獻分別按照不同的成本分析方法、成本類型、采用的模型類型、研究角度和研究時間等進行分類。但各研究間研究時間、療效指標并不完全一致，因此本研究只對研究結果進行敘述性整合。

2.檢索結果

以上述檢索策略檢索中、英文文獻，初步檢索到16篇相關文獻。根據(jù)本次研究的文獻納排標準，最終篩選獲得符合標準的中文文獻9篇、英文文獻1篇。納入經(jīng)濟學研究的文獻信息，見表1和表2。

本研究納入的10項研究中，3項研究采用最小成本分析。由于各組藥物的臨床療效和不良反應發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，Brown RE[1]、江啟蓉[2]和胡嘉坤[3]分別對比了單硝酸異山梨酯緩釋片的不同用法用量、單硝酸異山梨酯氯化鈉注射液與硝酸異山梨酯注射液、單硝酸異山梨酯注射液與硝酸甘油注射液和參芎注射液在治療冠心病心絞痛患者時的成本差異。其他7項研究均采用成本-效果分析法對比單硝酸異山梨酯片/分散片/緩釋片/緩釋膠囊與其他藥物的成本-效果比或增量成本-效果比[4～10]，效果指標包括治療的總有效率、心絞痛癥狀改善有效率和心電圖改善的有效率。

表1 所納入經(jīng)濟性評價文獻的基本信息

表2 所納入經(jīng)濟性評價文獻的詳細信息

續(xù)表2

10項研究中，有7項研究只統(tǒng)計了治療相關的直接醫(yī)療成本，其中有2項研究考慮到兩組研究中的治療費和檢查費之間無差異，因此只統(tǒng)計了藥物治療期間的藥品費[5,6]；其他5項研究還分別統(tǒng)計了用藥期間的治療費、檢查費、住院費和門診掛號費等[1,3,7,9，10]。江啟蓉[2]、夏麗萍[4]和劉勇[8]除統(tǒng)計了直接醫(yī)療成本外，還統(tǒng)計了患者及陪同家屬在患者治療期間因勞動力損失造成的時間成本。

10項研究中，僅1項研究在英國醫(yī)療保險的研究角度分析使用不同用法用量的單硝酸異山梨酯緩釋片治療一年的藥物經(jīng)濟學優(yōu)勢[1]；其他9項研究均是在中國以全社會的研究角度進行的短期研究[2～10]。

上述研究中僅Brown RE[1]研究建立了決策樹模型進行數(shù)據(jù)分析[1]，其他研究均未建立模型，只簡單統(tǒng)計短期內(nèi)治療的相關費用和臨床療效。由于各研究的研究周期和對照藥品的選擇不同，各研究結果存在較大差異，但大多數(shù)研究結論表明單硝酸異山梨酯在治療冠心病心絞痛時具有藥物經(jīng)濟學優(yōu)勢。

3.討論

冠心病心絞痛的治療已經(jīng)在國內(nèi)外得到廣泛關注，由于治療持續(xù)時間長、患者生活質量差等因素，迫使臨床不僅要選擇治療效果好而且經(jīng)濟的藥品，使患者獲得長期受益。

本研究納入的9項基于國內(nèi)某醫(yī)院的基礎數(shù)據(jù)進行的單硝酸異山梨酯治療冠心病心絞痛的藥物經(jīng)濟學分析，研究周期普遍較短，大多數(shù)研究只考察了心絞痛住院患者住院期間的直接醫(yī)療成本。藥物經(jīng)濟學研究中的成本包括直接成本、間接成本和隱性成本[11]。直接成本是指患者在治療過程中所消耗的醫(yī)療資源的貨幣價值，包括直接醫(yī)療成本(如醫(yī)生時間、藥費、手術費、診療費和衛(wèi)生材料等)和直接非醫(yī)療成本(去醫(yī)院的交通費、住宿費和特殊飲食費等)；間接成本指由于疾病、傷殘或死亡造成的患者及家屬的勞動時間及生產(chǎn)力損失；隱性成本是指因疾病引起的疼痛、失眠或精神上的痛苦等，在統(tǒng)計治療總成本時不應只考慮直接醫(yī)療成本。另外，研究周期短無法對比不同治療方案的長期受益，研究納入的樣本人群較少，且多為某醫(yī)院的方便樣本，其研究結果代表性較差。

國內(nèi)目前關于單硝酸異山梨酯的藥物經(jīng)濟學評價研究質量普遍不高，分析深度還有待進一步提高。由于冠心病心絞痛患者治療后會反復發(fā)作，嚴重影響了患者的生命質量，在考察各治療方案的治療有效率外，還應關注各治療方案對患者生命質量的改善情況。因此，今后的研究可著眼于進行多研究中心的大樣本研究，除進行成本-效果分析外，可進行成本-效用分析，對比分析不同治療方案的成本-效用比，進行長期的臨床效果及生命質量改善研究，遴選出能夠使患者長期受益的優(yōu)勢藥物。

參考文獻

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