程華怡 吳逸群

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200011)

三叉神經(jīng)痛是一個面痛綜合癥。發(fā)病率為萬分之一至萬分之二[1]。三叉神經(jīng)痛是在三叉神經(jīng)一個或多個支配區(qū)域，由于某些刺激引起單側(cè)劇烈的陣發(fā)性疼痛[2]。雖然三叉神經(jīng)痛的病理生理機(jī)制沒有完全確定，但典型三叉神經(jīng)痛主要的病因假設(shè)是認(rèn)為在三叉神經(jīng)的腦池段有血管壓迫[3]。微血管減壓手術(shù)(microvascular decompression, MVD)是分開有關(guān)的血管，并采用合成的墊片將神經(jīng)和血管墊開。MVD對很多三叉神經(jīng)痛患者是高度有效的[4]，因此也間接證實(shí)了血管壓迫的假說。

血管壓迫的部位不同會引起MVD手術(shù)療效的不同[5]。此類研究目前尚無定論。本研究回顧性分析血管壓迫三叉神經(jīng)入腦干段(root entry zone, REZ區(qū))背側(cè)和腹側(cè)，與MVD短期療效的相關(guān)性。

一、對象與方法

1.一般資料：2015年3月至2016年8月，本科收治50例原發(fā)性典型三叉神經(jīng)痛行MVD手術(shù)患者。男16例，女34例。年齡40～72歲，平均55歲。病程0.5～15年，平均2年。

2.臨床表現(xiàn)：三叉神經(jīng)第二、第三支支配區(qū)域，陣發(fā)性劇痛48例。第一支支配區(qū)域陣發(fā)性劇痛2例?？捎上茨?、說話、微笑、進(jìn)食、輕觸臉部誘發(fā)。

所有患者手術(shù)前先給予藥物治療，卡馬西平、奧卡西平和/或加巴賁丁。藥物無法緩解才收入院考慮行MVD手術(shù)。其中，60歲以上患者術(shù)前均行心肺功能檢查。能耐受全麻手術(shù)者再行手術(shù)。

3.影像學(xué)檢查：所有患者手術(shù)前行三叉神經(jīng)核磁共振血管造影(magnetic resonance tomographic angiography, MRTA)。證實(shí)為原發(fā)性典型三叉神經(jīng)痛，即三叉神經(jīng)入腦干段(REZ區(qū))有血管壓迫(圖1)。

4.MVD手術(shù)：所有50例患者的MVD手術(shù)均由同一個治療小組完成，主刀為同一個醫(yī)師。患者氣靜全麻達(dá)成。側(cè)臥位。頭部轉(zhuǎn)向痛側(cè)的另一面。暴露痛側(cè)的枕部。記號筆標(biāo)記橫竇、乙狀竇在頭皮上的定位。取枕下入路。逐層切開頭皮、皮下、肌肉，直達(dá)顱骨。開顱器取骨窗。上達(dá)橫竇，外側(cè)達(dá)乙狀竇。骨窗大小約1.5 cm×1.5 cm。主要暴露橫竇、乙狀竇交界處。弧形切開硬膜，緩慢釋放腦脊液，腦壓板逐步牽開小腦。顯微鏡下暴露三叉神經(jīng)入腦干段(REZ區(qū))。探查該區(qū)域，找到壓迫三叉神經(jīng)的血管。往往是小腦上動脈(superior cerebellar artery, SCA)和/或小腦前下動脈(anterior inferior cerebellar artery, AICA)，少數(shù)是巖靜脈壓迫，極少數(shù)是基底動脈壓迫。在顯微鏡下，三叉神經(jīng)腹側(cè)(即顯微鏡下所見的三叉神經(jīng)深面)和背側(cè)(即顯微鏡下所見的三叉神經(jīng)淺面)都有發(fā)現(xiàn)血管壓迫。三叉神經(jīng)背側(cè)發(fā)現(xiàn)血管壓迫者40例。背側(cè)和腹側(cè)同時發(fā)現(xiàn)血管壓迫者4例。三叉神經(jīng)腹側(cè)發(fā)現(xiàn)血管壓迫者6例。將壓迫三叉神經(jīng)的血管分開，并在三叉神經(jīng)和血管之間墊滌綸片纖維團(tuán)，充分減壓(圖2、3)。止血完善后，嚴(yán)密縫合硬膜。硬膜下注滿生理鹽水。鈦網(wǎng)修補(bǔ)骨窗。鈦網(wǎng)外放置常壓引流。逐層縫合肌肉、皮下、皮膚。手術(shù)部位加壓包扎。手術(shù)后密切觀察神志、瞳孔、生命體征以及引流物的性狀和計(jì)量。一般手術(shù)后1～2 d，引流基本無血性液體即可拔除。手術(shù)后7 d拆線出院。

圖1 三叉神經(jīng)痛患者術(shù)前核磁共振(MRTA)白箭頭為三叉神經(jīng)，黑箭頭為三叉神經(jīng)REZ區(qū)腹側(cè)壓迫的血管

圖2 MVD手術(shù)前：三叉神經(jīng)REZ區(qū)腹側(cè)(深面)(黑箭頭)可見小腦上動脈(白箭頭)壓迫三叉神經(jīng)

圖3 MVD手術(shù)中：滌綸片將血管(白箭頭)和三叉神經(jīng)(黑箭頭)分開

表1 MVD后腹側(cè)/腹背側(cè)與單純背側(cè)血管壓迫短期療效比較 [n,n(%)]

壓迫部位完全+基本緩解，不需服藥部分緩解，需服藥總計(jì) 單純腹側(cè)或腹背側(cè)壓迫9(90)a1(10)10 單純背側(cè)血管壓迫40(100)0(0)40 總計(jì)49(98)1(2)50

χ2=4.08,aP<0.01,vs單純背側(cè)血管壓迫.

表2 MVD短期單純腹側(cè)與背側(cè)/腹背側(cè)血管壓迫短期療效比較 [n,n(%)]

壓迫部位完全+基本緩解，不需服藥部分緩解，需服藥總計(jì) 單純腹側(cè)血管壓迫5(83．3)b1(16．7)6 單純背側(cè)或腹背側(cè)壓迫44(100)0(0)44 總計(jì)49(98)1(2)50

χ2=7.48,bP<0.01,vs單純背側(cè)或腹背側(cè)血管壓迫.

二、結(jié)果

手術(shù)后，出院前，三叉神經(jīng)背側(cè)血管壓迫40例及背側(cè)、腹側(cè)同時血管壓迫的患者4例均手術(shù)后完全緩解。三叉神經(jīng)腹側(cè)血管壓迫患者6例，1例手術(shù)后完全緩解，4例手術(shù)后2 d有疼痛，需服藥，7～10 d疼痛緩解，出院時不需服藥。1例患者手術(shù)后第二天開始再次疼痛，需服藥，出院后需繼續(xù)服藥?？ǚ綑z驗(yàn)結(jié)果顯示：血管單純壓迫三叉神經(jīng)的腹側(cè)或腹背側(cè)同時壓迫與單純背側(cè)壓迫比較，所引起的MVD短期療效有顯著差異；血管單純壓迫三叉神經(jīng)的腹側(cè)與單純背側(cè)或腹背側(cè)同時壓迫比較，所引起的MVD短期療效有顯著差異(表1、2)。

三、討論

典型的三叉神經(jīng)痛是一個面痛綜合癥。發(fā)病率為萬分之一至萬分之二[1]。最近的文獻(xiàn)報(bào)道示：女性發(fā)病率達(dá)萬分之三以上[6]；三叉神經(jīng)痛多發(fā)于年齡在37歲至67歲之間[7]。三叉神經(jīng)痛常常是在三叉神經(jīng)一個或多個支配區(qū)域，由于某些刺激引起單側(cè)劇烈的陣發(fā)性疼痛[2]。三叉神經(jīng)第二、第三支支配區(qū)域疼痛多見[8]。

雖然三叉神經(jīng)痛的病理生理機(jī)制沒有完全確定，但典型三叉神經(jīng)痛主要的病因假設(shè)是認(rèn)為在三叉神經(jīng)的腦池段有血管壓迫[3]。在最近一個Meta分析研究中發(fā)現(xiàn)：血管壓迫可見于89%三叉神經(jīng)痛患側(cè)[6,11]。

微血管減壓手術(shù)(MVD)是分開有關(guān)的血管，并采用合成的墊片將神經(jīng)和血管墊開。MVD對很多三叉神經(jīng)痛患者是高度有效的[4]，因此也間接證實(shí)了血管壓迫的假說。最近的文獻(xiàn)報(bào)道示：三叉神經(jīng)痛患者，單純動脈壓迫或者以動脈壓迫為主的MVD手術(shù)后，5年緩解率達(dá)63%～86%[9-10]。

不同部位血管壓迫MVD手術(shù)后的療效是否不同？Mistry等[5]研究了57例典型三叉神經(jīng)痛患者M(jìn)VD手術(shù)后的早期療效。發(fā)現(xiàn)：血管壓迫存在于REZ區(qū)或三叉神經(jīng)遠(yuǎn)端，在MVD手術(shù)后短期緩解率方面沒有顯著差異。

本科室研究典型三叉神經(jīng)痛MVD術(shù)后短期療效發(fā)現(xiàn)：三叉神經(jīng)REZ區(qū)單純的腹側(cè)血管壓迫，MVD手術(shù)后短期內(nèi)完全緩解率16.7%(1/6)。手術(shù)后短期內(nèi)部分緩解，出院后需服藥的比例為16.7%(1/6)。與三叉神經(jīng)REZ區(qū)背側(cè)血管壓迫的手術(shù)后短期完全緩解率有顯著差異(P<0.01)。

本研究認(rèn)為三叉神經(jīng)REZ區(qū)腹側(cè)血管壓迫，MVD手術(shù)后短期療效較背側(cè)差的原因可能有：血管壓迫位于三叉神經(jīng)的腹側(cè)，手術(shù)中也就是首先看到三叉神經(jīng)，然后需分離探查才能看到三叉神經(jīng)腹側(cè)壓迫的責(zé)任血管。而且，有部分壓迫的血管是被三叉神經(jīng)遮住的。不管如何調(diào)整顯微鏡角度，都可能看不到壓迫血管與三叉神經(jīng)接觸的全部。所以，在顯微操作分開血管和三叉神經(jīng)的過程中，可能存在分離不完全徹底。或者即使分離徹底，在將滌綸片纖維放置于三叉神經(jīng)和血管之間的過程中，因?yàn)檠茉谌嫔窠?jīng)的腹側(cè)，操作過程中，始終有三叉神經(jīng)擋在手術(shù)野中。操作難度較三叉神經(jīng)背側(cè)操作難度大?？赡艽嬖跍p壓不夠充分的情況。但是鑒于本研究三叉神經(jīng)REZ區(qū)腹側(cè)血管壓迫的病例數(shù)目小，進(jìn)一步明確的結(jié)論有待于更多的積累和分析。

參 考 文 獻(xiàn)

1MANZONI G C, TORELLI P. Epidemiology of typical and atypical craniofacial neuralgias [J]. Neurol Sci, 2005, 26(Supple 2): s65-67.

2Headache Classification Committee of The International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version) [J]. Cephalagia, 2013, 33(9): 629-808.

3SABALYS G, JUDZBALYS G, WANG H L. Aetiology and pathogenesis of trigeminal neuralgia: a comprehensive review [J]. J Oral Maxillofac Res, 2012, 3(4): e2.

4OESMAN C, MOOIJ JJ. Long-term follow-up of microvascular decompressionfor trigeminal neuralgia [J]. Skull Base, 2011, 21(5): 313-322.

5MISTRY A M, NIESNER K J, LAKE W B, et al. Neurovascular compression at the root entry zone correlates with trigeminal neuralgia and early microvascular decompression outcome [J]. World Neurosurg, 2016, 95: 208-213.

6CRUCCU G, FINNERUP N B, JENSEN T S, et al. Trigeminal neuralgia [J]. Neurology, 2016, 87(2): 220-228.

7BAJWA Z H, SMITH S S, SHEHRYAR N K, et al. Cranial neuralgias [J]. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am, 2016, 28(3): 351-370.

8DE TOLEDO I P, REUS J C, FERNANDES M, et al. Prevalence of trigeminal neuralgia: a systematic review [J]. J Am Dent Assoc, 2016, 147(7): 570-576.

9DUMOT C, BRINZEU A, BERTHILLER J, et al. Trigeminal neuralgia due to venous neurovascular conflicts: outcome after microvascular decompression in a series of 55 consecutive patients [J]. Acta Neurochir (Wien), 2017, 159(2): 237-249.

10竇寧寧, 李世亭, 朱晉, 等. 微血管減壓術(shù)治療青少年原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 [J] .中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2014, 13(1): 63-66.

11彭勝, 劉軍, 劉壘, 等. C形臂或CT靶點(diǎn)定位射頻治療三叉神經(jīng)痛2816例研究 [J] .中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2014, 13(1): 59-62.