張凡勇，方亮，張娜，肖海鵬

黃岡市中心醫(yī)院1胃腸外科，2消化內科，湖北 黃岡 438000

胃癌是消化道常見的腫瘤之一，廣泛的癌細胞 轉移使中國每年近30萬人死于胃癌[1]，肺部是僅次于肝部的第二大轉移部位[2]。由于肺轉移癌早期癥狀不典型，加上現(xiàn)有治療手段獲益有限，導致患者預后較差。目前有較多關于肺轉移癌治療的預后因素評估系統(tǒng)[3-4]，但多數(shù)為各種好發(fā)肺轉移的常見類型腫瘤，如縱膈惡性腫瘤、肝癌、食管癌、胃癌、大腸癌、卵巢癌等的綜述，較少對單一腫瘤的具體預后情況進行評估[5-8]。既往有報道認為，胃癌肺轉移患者的中位生存時間僅為4個月[9]，但并未獲得廣泛認可，且相關影響因素的報道較少。而肺轉移癌大部分來源于胃癌，了解胃癌肺轉移情況對預后評估具有重要意義。本研究回顧性分析168例胃癌肺轉移患者的臨床資料，探討其生存情況及影響胃癌肺轉移的因素，以期為預后評估提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年6月至2014年6月黃岡市中心醫(yī)院收治的168例胃癌肺轉移患者的臨床資料。納入標準：①經(jīng)手術或內鏡活檢病理學確診為胃癌；②經(jīng)腹部增強CT、肝臟磁共振或PET-CT等影像學檢查確診為肺轉移。排除標準：①合并其他部位原發(fā)性腫瘤的患者；②隨訪過程中因非腫瘤因素死亡的患者。168例患者中，男120例，女48例；年齡32～83歲，平均（63.5±4.2）歲。

1.2 治療方法

168例胃癌肺轉移患者中，68例患者采取手術切除胃原發(fā)灶（56例患者行根治性切除術，12例患者行姑息手術），其中6例患者術前接受輔助化療，30例患者術后接受化療。單純接受化療的患者54例，接受生物治療的患者16例，接受支架治療的患者6例，另有24例患者僅僅接受了對癥支持治療。

1.3 觀察指標

對所有患者進行為期3年的隨訪，首次隨訪時間為確診肺轉移后3個月，之后每隔3個月電話隨訪1次。終點事件：患者因胃癌肺轉移死亡。記錄患者的資料：性別、年齡、原發(fā)部位（上、中、下）、分化程度（高、中、低、未分化）、有無肺部相關癥狀、肺轉移時間、肺轉移類型（單、雙側）、肺轉移數(shù)目、有無胸腔積液、有無縱膈淋巴結腫大、是否合并肺外臟器轉移、血清癌胚抗原（carcino embryonic antigen，CEA）水平、原發(fā)灶是否切除、有無化療。刪失定義為患者失訪、拒絕訪問、中途退出或死于其他與研究無關的原因。觀察記錄每例患者的生存時間，繪制生存曲線，計算中位生存時間。中位生存時間定義為生存率為0.5時對應的生存時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。繪制Kaplan-Meier生存曲線，對可能影響胃癌肺轉移患者生存率的因素進行Cox單因素及多因素分析，以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 生存曲線分析

隨訪結束時，20例患者失訪，僅有8例患者至隨訪結束時仍然存活，其余均因胃癌肺轉移相關原因死亡。生存曲線顯示，本組患者的中位生存時間為7.0個月（95%CI：6.2～7.8），1年和2年總生存率分別為30.6%和17.9%。（圖1）

圖1 胃癌肺轉移患者的生存曲線

2.2 胃癌肺轉移患者生存率影響因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，性別、年齡、分化程度、有無肺部相關癥狀、肺轉移時間、肺轉移數(shù)目、有無胸腔積液、有無縱膈淋巴結腫大、血清CEA水平、原發(fā)灶是否切除對胃癌肺轉移患者的生存率無影響（P﹥0.05），原發(fā)部位、肺轉移類型、是否合并肺外臟器轉移和有無化療對胃癌肺轉移患者的生存率有影響（P﹤0.05）。（表1）

2.3 胃癌肺轉移患者生存率影響因素的多因素分析

多因素回歸分析結果顯示，肺轉移類型、是否合并肺外臟器轉移和有無化療是胃癌肺轉移患者生存率的獨立影響因素（P﹤0.05）；進一步分析發(fā)現(xiàn)，合并肺外臟器轉移（RR=2.533）、雙肺轉移（RR=1.902）是影響患者預后的獨立危險因素，化療是影響患者預后的獨立保護因素（RR=0.828）。（表2）

3 討論

肺部是其他部位腫瘤常見的轉移器官。D’Angelica等[10]回顧性分析了1172例接受胃癌根治術患者的復發(fā)情況，結果發(fā)現(xiàn)，術后2年內約有15%的患者發(fā)生了肺轉移。肺轉移常說明病情已經(jīng)發(fā)展到了晚期，如果不能及時發(fā)現(xiàn)并給予有效的治療，會導致預后較差。

隨著臨床研究的不斷深入，肺部分切除術在治療肺部轉移瘤方面取得了一定成效。Gonzalez等[11]的一項關于2925例接受肺部切除術患者生存狀況的薈萃分析顯示，轉移瘤切除術后患者的5年生存率為27%～68%。Iijima等[12]建議對有適應證的胃癌肺轉移患者應考慮采用肺切除術，但是同時也指出胃癌的臨床分期較高和肺轉移切除術前發(fā)生肺外轉移是肺切除術后的不良預后因素。因此，納入的手術人群應該具有高度選擇性，如對于孤立、小轉移且術后預計壽命較長者，應考慮選擇手術切除病灶；而對于具有肺切除不良預后因素的患者，則不優(yōu)先考慮手術[13]。

表1 胃癌肺轉移患者生存率影響因素的Cox單因素分析

表2 胃癌肺轉移患者生存率影響因素的Cox多因素分析

胃癌肺轉移早期極少會侵犯支氣管黏膜，故其臨床癥狀與原發(fā)性肺癌有明顯差異。早期胃癌肺轉移患者的臨床表現(xiàn)不明顯，咯血或痰中帶血的發(fā)生率較低，痰液癌細胞檢查常表現(xiàn)為陰性。由于臨床缺乏對胃癌肺轉移患者的早期診斷，既往認為確診肺轉移后患者的中位生存期僅為4個月[9]。本研究結果顯示，胃癌肺轉移患者的中位生存時間為7.0個月（95%CI：6.2～7.8），與早期研究存在偏差，部分原因可歸結為臨床肺轉移切除術的展開、化療方案的完善及支持治療的改進，導致患者中位生存時間延長。盡管如此，胃癌肺轉移患者的生存率仍有待提高。這需要加強對胃癌肺轉移的重視，由于早期缺乏臨床表現(xiàn)，故影像學輔助檢查是早期診斷的主要措施。在原發(fā)癌治療后，目前臨床上建議每3個月行1次胸片檢查，連續(xù)2年，此后每半年復查1次。常規(guī)拍攝正側位片以減少漏診，對存在疑問或診斷困難的患者，建議進一步行胸部CT或PET-CT檢查，并結合多種檢查為患者提供明確的診斷。

胃癌肺轉移時，除孤立肺轉移外，常合并其他臟器的轉移。Kong等[9]在診斷胃癌肺轉移時發(fā)現(xiàn)，僅40例患者為肺部孤立性轉移，153例患者伴發(fā)其他部位的轉移灶，如腹膜種植、肝臟、骨、骨髓和其他臟器等。本研究發(fā)現(xiàn)，合并肺外臟器轉移（RR=2.533）、雙肺轉移（RR=1.902）是影響胃癌肺轉移患者預后的獨立危險因素，化療是影響胃癌肺轉移患者預后的獨立保護因素（RR=0.828）。雙肺轉移和合并肺外臟器轉移常無手術指征，化療是針對此類患者最主要的治療手段。本研究發(fā)現(xiàn)，化療的應用可延長胃癌肺轉移患者的生存時間，其作為保護因素應獲得足夠重視。臨床上現(xiàn)有的化療方案常伴有嚴重的不良反應，且不同化療方案的效果存在明顯差異[14]，因此優(yōu)化化療方案顯得尤為重要。有研究表明，對于人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）陽性的胃癌患者，曲妥昔單抗與一線化療藥物（如紫杉醇、吉西他濱等）聯(lián)合應用可提高患者的生存率[15]。一項Ⅱ期研究結果表明，卡培他濱加改良順鉑（mXP）有望成為治療轉移性胃癌的一線方案[16]。然而，本研究樣本量較小且納入觀察的指標有限，只能初步推測部分對胃癌肺轉移患者預后可能有影響的因素，若要全面詳細地掌握預后因素，還需多中心大樣本的臨床研究。此外，以后的研究可以將患者的生存質量納入研究體系。與延長患者的生存時間相比，患者生存期的營養(yǎng)狀況和生活質量也同樣重要[17]。綜上所述，針對胃癌肺轉移患者，臨床上要加強重視，完善定期復查和隨訪工作。關于治療方案，臨床上應綜合考慮胃癌肺轉移患者的實際情況，進行有針對性的選擇。若原發(fā)胃癌獲得了有效控制，轉移灶局限在單肺，且患者可耐受手術，應建議手術治療，行轉移灶肺葉或楔形切除術，盡量保留健肺。但對于無法承受手術創(chuàng)傷、拒絕手術、雙肺轉移、合并肺外臟器轉移的胃癌患者，推薦使用改良的化療方案，可在一定程度上延長患者的生存時間。

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