宋瑜，王艷艷，鄧嘉鳴

1鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450052

2長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)沙 410219

宮頸癌是婦科臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，46～56歲 是浸潤(rùn)性宮頸癌的高發(fā)階段，31～36歲是原位宮頸癌的高發(fā)階段。隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的飲食習(xí)慣和生活方式發(fā)生了巨大的變化，宮頸癌的發(fā)病率逐年上升且呈年輕化趨勢(shì)[1-2]。目前，一般采用腔內(nèi)后裝和體外照射聯(lián)合的方法對(duì)宮頸癌患者進(jìn)行治療，如果患者體內(nèi)腫瘤是盆腔淋巴區(qū)、陰道周圍組織和宮頸周圍組織等盆腔轉(zhuǎn)移區(qū)域，患者治療以體外照射為主；如果患者體內(nèi)腫瘤是宮旁、宮體和宮頸三角區(qū)域，患者治療以腔內(nèi)后裝為主[3]。本研究探討了三維適形放療和調(diào)強(qiáng)放療的照射劑量變化，為制定宮頸癌患者的放療方案提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年10月至2016年10于鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院接受治療的100例宮頸癌患者的病歷資料，其中調(diào)強(qiáng)放療50例，三維適形放療50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)后病理確診為宮頸癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤、神經(jīng)疾病及肝腎功能不全。100例宮頸癌患者的年齡為34～62歲，平均為（47.19±5.64）歲；病理類型：腺鱗癌6例，腺癌9例，鱗狀細(xì)胞癌85例；術(shù)后病理分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期71例；腫塊直徑：﹥4 cm 32例，≤4 cm 68例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移37例，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移63例。

1.2 主要設(shè)備

主要設(shè)備包括Primart電子直線加速器（由德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)，葉片中心位置的投影寬度為2 cm，能量設(shè)定是5 MV）、三維適形調(diào)強(qiáng)放療系統(tǒng)（由中國(guó)拓能公司生產(chǎn)）和配套的定向立體設(shè)備。采用LANTIS系統(tǒng)進(jìn)行放療檢測(cè)。

1.3 治療方法

患者取仰臥位，采用放療體位固定器與熱塑成型體模進(jìn)行患者體位固定，體位固定前將患者陰道斷端和陰道外口處做好標(biāo)記，然后行CT掃描，掃描的層間距設(shè)定為4 mm，必要時(shí)進(jìn)行加強(qiáng)掃描[4]。掃描成功后將數(shù)據(jù)傳送至三維放療計(jì)劃系統(tǒng)。

依據(jù)CT掃描圖像，勾畫(huà)患者亞臨床體積、腫瘤體積和皮膚等情況，然后采用三維適形調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)強(qiáng)和三維適形放療設(shè)計(jì)，腫瘤照射劑量設(shè)定為46 Gy，分割照射每次2 Gy，每天1次，5次/周。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)

三維適形放療采用8個(gè)不同的機(jī)架角度進(jìn)行照射。設(shè)計(jì)調(diào)強(qiáng)放療方案時(shí)，機(jī)架和射野的數(shù)量與三維適形相同，調(diào)強(qiáng)放療中照射劑量的影響因素相同，依據(jù)射野的強(qiáng)度改變?cè)O(shè)計(jì)的逆向計(jì)劃和照射劑量，計(jì)算照射跳數(shù)[5]。

檢測(cè)野外散射線和漏射線的照射劑量比例時(shí)，為檢測(cè)患者放療中散射線對(duì)不同部位的照射情況，計(jì)算機(jī)架角度為0°時(shí)距離10 cm×10 cm方野2～150 cm散射線的劑量，方野邊緣與電離室軸向保持平行，檢測(cè)點(diǎn)的開(kāi)機(jī)照射量為90 MU，每個(gè)檢測(cè)點(diǎn)檢測(cè)3次[6]。觀察患者放療后的不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 照射總跳數(shù)比較

腫瘤照射劑量為46 Gy，射野數(shù)量為6、7、9時(shí)，調(diào)強(qiáng)放療的平均總跳數(shù)均明顯高于三維適形放療，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩種放療方式的照射總跳數(shù)比較（次，±s）

表1 兩種放療方式的照射總跳數(shù)比較（次，±s）

放療方式三維適形放療（n=50）調(diào)強(qiáng)放療（n=50）t值P值6513±416 9452±873 5.117 0.002 6894±483 11 013±1148 6.189 0.007 7091±564 12 004±1067 3.647 0.008射野數(shù)6射野數(shù)7射野數(shù)9

2.2 射野外正常組織的照射劑量率比較

射野距離為5 cm時(shí)調(diào)強(qiáng)放療的劑量率明顯低于三維適形放療，其他距離的調(diào)強(qiáng)放療的劑量率均高于三維適形放療，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 兩組患者射野外正常組織的劑量率比較

2.3 陰道、膀胱、直腸和靶區(qū)的照射劑量比較

調(diào)強(qiáng)放療患者陰道、膀胱、直腸和靶區(qū)的平均照射劑量均明顯低于三維適形放療，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）；調(diào)強(qiáng)放療患者陰道的最大照射劑量明顯高于三維適形放療，膀胱、直腸、靶區(qū)的最大照射劑量均明顯低于三維適形放療，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表3）

2.4 不良反應(yīng)比較

兩組患者中僅1例行三維適形放療的患者出現(xiàn)4級(jí)白細(xì)胞水平降低，其他患者多表現(xiàn)為1～2級(jí)不良反應(yīng)。調(diào)強(qiáng)放療出現(xiàn)血紅蛋白水平降低、惡心嘔吐、腹瀉和白細(xì)胞水平降低的例數(shù)少于三維適形放療，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表4）

表3 兩組患者陰道、膀胱、直腸和靶區(qū)位置的照射劑量比較（Gy，±s）

表3 兩組患者陰道、膀胱、直腸和靶區(qū)位置的照射劑量比較（Gy，±s）

放療方式三維適形放療（n=50）調(diào)強(qiáng)放療（n=50）t值P值2611.2±27.5 1549.5±99.4 72.792 0.000 149.7±1.7 30.2±5.1 157.182 0.000 836.2±30.1 529.7±16.8 62.873 0.000 5361.5±13.6 4502.8±0.3 466.357 0.000 4428.3±38.5 4703.8±28.1 40.871 0.000 3811.6±24.5 2403.5±53.0 170.525 0.000 3510.9±100.1 2995.1±100.6 25.700 0.000 4827.6±25.3 4437.1±24.6 78.249 0.000平均劑量 最大劑量陰道 膀胱 直腸 靶區(qū) 陰道 膀胱 直腸 靶區(qū)

表4 兩組患者的不良反應(yīng)比較

3 討論

目前，臨床對(duì)宮頸癌患者的治療包含綜合治療、手術(shù)治療、放療和化療等，其中放療對(duì)患者病情有重要的影響，而調(diào)強(qiáng)放療是一種比較重要的放療方式[7]。20世紀(jì)70年代，Bjarngard等首先提出調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，但當(dāng)時(shí)受到劑量計(jì)算模型和計(jì)算機(jī)技術(shù)等方面的制約，調(diào)強(qiáng)放療未能取得較好的效果。隨著科學(xué)技術(shù)和醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，目前調(diào)強(qiáng)放療已經(jīng)成為非常有效的宮頸癌治療方法[8-11]。放療的基本作用是最大限度將放射線的照射劑量均勻分布于靶區(qū)內(nèi)，使周圍的正常組織、器官不受或少受照射，同時(shí)殺滅體內(nèi)腫瘤細(xì)胞[12]。

調(diào)強(qiáng)放療的主要優(yōu)勢(shì)如下：照射方位上，患者體內(nèi)病變與射野的形狀基本一致，可以調(diào)整每個(gè)射野的劑量率，使其在病變的表面均勻分布。采用局部照射治療方式對(duì)宮頸癌患者進(jìn)行治療時(shí)，調(diào)強(qiáng)放療可以改變靶區(qū)照射劑量的分布情況，對(duì)患者正常的組織、器官起到保護(hù)作用，減少放射治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)，提高局部腫瘤控制率[13-15]。本研究中，當(dāng)患者腫瘤照射劑量一定時(shí)，隨著射野數(shù)量的增加，三維適形放療的總跳數(shù)變化不大，但調(diào)強(qiáng)放療的平均總跳數(shù)均明顯高于三維適形放療，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。同時(shí)本研究顯示，射野距離為5 cm時(shí)調(diào)強(qiáng)放療的劑量率低于三維適形放療，其他射野距離的調(diào)強(qiáng)放療劑量率均高于三維適形放療，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；調(diào)強(qiáng)放療患者陰道、膀胱、直腸和靶區(qū)的平均照射劑量均明顯低于三維適形放療，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。臨床采用調(diào)強(qiáng)放療時(shí)需要合理選擇射線能量和子野數(shù)量，子野數(shù)量可以影響患者的照射治療效果、多葉光柵（multi-leaf collimator，MLC）形成時(shí)間和野外正常組織受到散射線和漏射線的劑量，尤其調(diào)強(qiáng)放療采用高能X射線時(shí)，X射線對(duì)正常組織的劑量高于照射劑量，子野數(shù)量增加，電動(dòng)多葉準(zhǔn)直器的葉片精確度要求更高。因此，采用電動(dòng)多葉準(zhǔn)直器進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療時(shí)，需要合理選擇射線能量和子野數(shù)量，劑量分布充足時(shí)盡可能地使用能量低的射線和較少的子野數(shù)量，這樣可以在減少正常組織受到損壞的同時(shí)獲得較好的療效。綜上所述，調(diào)強(qiáng)放療對(duì)保護(hù)宮頸癌患者正常的組織、器官有明顯的優(yōu)勢(shì)，放射性損傷小，不良反應(yīng)少。

參考文獻(xiàn)

[1]沈亞麗,李霞,趙婭琴,等.宮頸癌術(shù)后放射治療容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)與靜態(tài)調(diào)強(qiáng)和三維適形計(jì)劃的劑量學(xué)研究[J].華西醫(yī)學(xué),2015,30(6):1096-1100.

[2]劉培培,曹永珍.容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)與固定野調(diào)強(qiáng)在宮頸癌根治性放療中的劑量學(xué)比較[J].中國(guó)輻射衛(wèi)生,2015,24(2):109-112.

[3]劉翔宇,王輝東,郭明芳,等.宮頸癌患者術(shù)后旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)與固定野調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃的劑量學(xué)比較[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015,41(4):850-853.

[4]趙起.宮頸癌調(diào)強(qiáng)適形放射治療與三維適形放射治療的劑量學(xué)比較[J].河北醫(yī)藥,2016,38(14):2134-2136.

[5]周解平,王鵬,錢(qián)立庭,等.宮頸癌術(shù)后靜態(tài)調(diào)強(qiáng)放療與單個(gè)和2個(gè)全弧容積調(diào)強(qiáng)弧形治療的劑量學(xué)比較[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版,2016,42(1):120-124.

[6]曹倩倩,劉路,朱麗紅,等.三維適形、固定野動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)和容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)在宮頸癌術(shù)后放療中的劑量學(xué)比較[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2015,4(1):15-18.

[7]徐洋,劉東麗,張佩娟,等.宮頸癌根治性放療旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強(qiáng)技術(shù)及固定野動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的劑量學(xué)差異[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2016,15(16):1635-1638.

[8]張先穩(wěn),李軍,張西志,等.宮頸癌術(shù)后5野調(diào)強(qiáng)放療4個(gè)變量組合的最佳治療模式的劑量學(xué)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志,2016,33(9):872-880.

[9]宋承霞,王靜.容積調(diào)強(qiáng)與動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)在宮頸癌術(shù)后放射治療中的劑量學(xué)研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(23):75-77.

[10]康梅,權(quán)循鳳,李兵兵,等.宮頸癌容積調(diào)強(qiáng)與固定野動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的劑量學(xué)比較[J].安徽醫(yī)學(xué),2016,37(4):398-402.

[11]Bluett JB.Dosimetric comparison of three-dimensional conformal proton radiotherapy and intensity-modulated proton therapy for treatment of pediatric hodgkin lymphoma[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2015,29(1):643-652.

[12]Lee KJ,Hong IY,Chung MJ,et al.Acomparison of gastrointestinal toxicities between intensity-modulated radiotherapy and three-dimensional conformal radiotherapy for pancreatic cancer[J].Gut Liver,2016,10(2):303-309.

[13]Wortel RC,Incrocci L,Pos FJ,et al.Acute toxicity after image-guided intensity modulated radiation therapy compared to 3D conformal radiation therapy in prostate cancer patients[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2015,91(4):737-744.

[14]Lu NN,Jin J,Wang SL,et al.Postoperative capecitabine with concurrent intensity-modulated radiotherapy or threedimensional conformal radiotherapy for patients with stageⅡandⅢrectal cancer[J].PLoS One,2015,10(4):601-605.

[15]Shi LW,Lai YQ,Lin Q,et al.The effect of flattening filter free on three-dimensional conformal radiation therapy(3D-CRT),intensity-modulated radiation therapy(IMRT),and volumetric modulated Arc therapy(VMAT)plans for metastatic brain tumors from non-small cell lung cancer[J].Health Phys,2015,109(1):1-5.