沈艷 李慧卉 楊銳 夏靜

陰道殘端液基細(xì)胞學(xué)檢測(liguid-based cytologic test, LCT)是全子宮切除術(shù)后陰道殘端病變的篩查手段，而全子宮切除術(shù)則是婦科手術(shù)中最常見的術(shù)式之一，僅次于剖宮產(chǎn)[1]，它是治療子宮肌瘤、異常子宮出血、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮脫垂、宮頸癌、內(nèi)膜癌等婦科疾病的有效方法。在中國大陸，每年因子宮肌瘤行全子宮切除術(shù)者超過10萬人[2]，數(shù)據(jù)顯示，每3位女性中就有1位要進(jìn)行全子宮切除的手術(shù)[3]。面對龐大的已行全子宮切除術(shù)的人群，我國尚未制定術(shù)后陰道殘端細(xì)胞學(xué)篩查的流程及統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究回顧分析了2013年1月—2016年8月武漢協(xié)和醫(yī)院體檢中心的24 239份細(xì)胞學(xué)篩查的結(jié)果，評價陰道殘端LCT在全子宮切除術(shù)后隨訪中的意義。

對象與方法

一、對象

選擇2013年1月—2016年8月在武漢協(xié)和醫(yī)院體檢中心進(jìn)行過宮頸或陰道殘端LCT的24 239位患者。患者年齡26～90歲，平均年齡(46.4±11.3)歲，包括未行全子宮切除術(shù)者和因良性病變切除全子宮者，其中因良性病變切除全子宮者1 118例，未行全子宮切除術(shù)者23 121例。排除標(biāo)準(zhǔn)：因?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變II-III級及以上病變、宮頸癌、內(nèi)膜癌、子宮肉瘤、輸卵管癌、卵巢癌等其他生殖道惡性腫瘤切除全子宮的患者；細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果為正常腺細(xì)胞和正常內(nèi)膜細(xì)胞的人群。由有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)師取材，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的技師閱片，所有患者均否認(rèn)既往宮頸上皮瘤變II級及以上病變史，且無自覺不適，近期未行陰道治療且距此次檢查1年內(nèi)未行細(xì)胞學(xué)篩查。

二、方法

1. LCT：診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2001年伯塞斯達(dá)(The Bethesda system, TBS)診斷系統(tǒng)。上皮細(xì)胞異常：①無明確診斷意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(Atypical Squamous Cells of Undetermined Signification, ASC-US)，②非典型鱗狀上皮細(xì)胞,不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變(Atypical Squamsus cells-Cannot exclude HSIL,ASC-H)，③低度鱗狀上皮內(nèi)病變(Low-grade squamous Intraepithelial Lesion, LSIL)，④高度鱗狀上皮內(nèi)病變(High-grade squamous Intraepithelial Lesion, HSIL)。

由于所有已行全子宮切除術(shù)的患者中細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果均無不典型腺細(xì)胞、高度鱗狀上皮內(nèi)病變及以上病變，因此未行子宮切除術(shù)者的以上細(xì)胞學(xué)結(jié)果本文將不納入探討范圍，并將ASC-US及ASC-H一并納入ASCs組中，而對于結(jié)果為ASCs及LSIL者囑其半年后復(fù)查。

2.統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；估計算出風(fēng)險比(prevalence ratio,PR)及95%置信區(qū)間(95% confidence interval，95%CI)的值。

結(jié) 果

1.細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASCs及LSIL的患病率：在已行子宮切除術(shù)后的患者中ASCs及LSIL的患病率均低于未行此術(shù)者，兩組ASCs及LSIL的風(fēng)險比分別為0.4和0.2，全子宮切除術(shù)為陰道殘端病變的保護(hù)因素。

表1 LCT細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果分布情況[例(%)]

2.細(xì)胞學(xué)異常的發(fā)生與年齡的關(guān)系：在已行全子宮切除者中，不同年齡組細(xì)胞學(xué)篩查異?；疾÷什町悷o統(tǒng)計學(xué)意義；而在未行此術(shù)者中，不同年齡組ASCs及LSIL的患病率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。不同年齡組ASCs的PR分別為0.7、0.3、0.4、0.3，除<40歲組外，其余各年齡組切除子宮均為ACSs的保護(hù)因素；40～49歲組以上不同年齡組LSIL的PR為0.2，僅50～59歲組切除子宮為LSIL的保護(hù)因素。

表2 年齡與LCT結(jié)果的關(guān)系Table 2 The relationship between age and vaginal cytology tests

Note: Compared with different age group，*P<0.05

討 論

全子宮切除術(shù)史是陰道上皮內(nèi)瘤變(vaginal intraepithelial neoplasia, VAIN)的高危因素之一，有研究表明，因?qū)m頸癌行全子宮切除術(shù)者和因良性病變手術(shù)者術(shù)后診斷為VAIN的幾率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[4]。并有文獻(xiàn)報道，28%-41%的陰道癌發(fā)生于因良性病變切除子宮的患者中[5]，因此，有學(xué)者認(rèn)為，因良性病變切除子宮者應(yīng)常規(guī)行陰道殘端細(xì)胞學(xué)篩查。

但國外有多份研究或文獻(xiàn)均表明，因良性病變切除全子宮者術(shù)后不必常規(guī)行細(xì)胞學(xué)檢查，其中一項(xiàng)對53 891例因良性病變切除全子宮的女性的陰道殘端LCT分析結(jié)果顯示，僅0.2%的細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常[6]。Stoke-Lampard[7]等的一項(xiàng)回顧性研究顯示，在6 543例因良性病變切除全子宮的人群中，術(shù)后細(xì)胞學(xué)隨訪僅1.8%的人群細(xì)胞學(xué)異常，0.12%的組織學(xué)異常，無1例惡性腫瘤。其他研究表明，因良性病變行全子宮切除術(shù)后，陰道殘端發(fā)生細(xì)胞學(xué)異常的幾率很低，而且大部分的陰道細(xì)胞學(xué)檢查都是不必要的，造成了資源浪費(fèi)以及給患者帶來了不必要的心理恐慌[7,8]。我國報道在因良性病變切除全子宮后的細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果中，細(xì)胞學(xué)陽性預(yù)測值僅17.39%，VAIN發(fā)病率不高，因此針對此類人群的細(xì)胞學(xué)篩查意義不大[9]。我國臺灣的一項(xiàng)針對27 037份陰道殘端細(xì)胞學(xué)結(jié)果的大樣本分析[10]顯示陽性率僅0.68%。2016年1月美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)發(fā)布了最新的宮頸癌篩查指南[11]，指出了因良性病變切除全子宮的女性不需再進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩查和HPV檢測，該類婦女發(fā)生陰道癌的風(fēng)險很低，進(jìn)行陰道殘端細(xì)胞學(xué)篩查，異常檢出率和陽性預(yù)測值均很低。而在理論上，全子宮切除術(shù)已將易發(fā)生病變的宮頸移形帶切除，也支持因良性病變切除全子宮后無需再常規(guī)行陰道殘端細(xì)胞學(xué)篩查的觀點(diǎn)。

陰道上皮內(nèi)瘤變及陰道癌的發(fā)生均與人乳頭瘤病毒(human papillomavirus, HPV)的感染密切相關(guān)，全子宮切除術(shù)者和未行此術(shù)者HPV的感染率相似[12,13]，但在術(shù)后患者中很少引起任何細(xì)胞學(xué)異常[13]，同時由于全子宮切除后，HPV的敏感區(qū)宮頸移行帶切除，而陰道上皮僅在粘膜破損時才能感染HPV，故易感性明顯降低。因此有學(xué)者認(rèn)為HPV檢測在VAIN的篩查中獲益甚少。但隨著VAIN發(fā)病率增加，有研究顯示，55%-88.2%的VAIN與HPV感染有關(guān)，其中HPV16型最常見[14-15]，因此有人認(rèn)為HR-HPV分型檢測對VAIN篩查有一定意義。

本次研究中，因良性疾病切除全子宮者和未行此術(shù)者的陰道殘端LCT結(jié)果中的ASCs及LSIL的總患病率分別為6.9%、16.6%，均高于國外同類研究[6]中的報告值，不同年齡組細(xì)胞學(xué)篩查異常患病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；可能與此次研究樣本量較少相關(guān)，但切除組和未手術(shù)組相比，切除組的患病率明顯低于未手術(shù)組的患病率，且PR為0.4(0.3-0.5)，故在本次研究中尚無證據(jù)支持因良性病變切除全子宮后的常規(guī)陰道細(xì)胞學(xué)篩查。但此次研究尚有不足，缺乏病理診斷結(jié)果，且對LCT結(jié)果的研究因樣本的限制未納入結(jié)果為不典型腺細(xì)胞、高度鱗狀上皮內(nèi)病變及以上病變者，可能低估細(xì)胞學(xué)異常在全子宮切除術(shù)后人群中的患病率，影響統(tǒng)計分析的客觀性，因此，仍需要更大樣本或多中心合作來進(jìn)行前瞻性研究進(jìn)一步明確陰道殘端細(xì)胞學(xué)篩查在因良性病變切除全子宮后的患者中的隨訪意義，并可探討術(shù)后HPV的感染率以及其與陰道殘端病變的關(guān)系。

雖然VAIN僅約占女性下生殖道上皮內(nèi)瘤變的1%[5]，但近年來發(fā)病率呈上升趨勢。有報道指出，在因良性病變切除全子宮的人群中，VAIN可在術(shù)后8年發(fā)生[16]。結(jié)合本次研究結(jié)果，雖顯示術(shù)后細(xì)胞學(xué)篩查意義不大，指南[11]推薦此人群術(shù)后可不再進(jìn)行細(xì)胞學(xué)的篩查，但考慮術(shù)后仍有發(fā)生VAIN可能，因此是否可循序漸進(jìn)來延長篩查時間至最后終止篩查(如3年、5年、10年等的間隔)，期望以后進(jìn)行相關(guān)研究來降低VAIN的發(fā)生率，并制定適宜我國國情的全子宮切除術(shù)后陰道殘端細(xì)胞學(xué)篩查的隨訪常規(guī)。

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